空腸營養與鼻胃營養對危重患者營養支持效果的評價

劉艷磊，王 靜，張志娟，王玉玲

(首都醫科大學附屬北京潞河醫院急救醫學部重癥醫學科,北京 101149)

·論 著·

空腸營養與鼻胃營養對危重患者營養支持效果的評價

劉艷磊，王 靜，張志娟，王玉玲

(首都醫科大學附屬北京潞河醫院急救醫學部重癥醫學科,北京 101149)

目的探討2種營養管放置途徑對危重癥患者營養狀態的影響。方法采用單中心、隨機、雙盲的對照研究，將入住重癥醫學科的158例患者隨機分為空腸營養管組(試驗組)和鼻胃營養管組(對照組)。試驗組和對照組的營養素計算和給予方式相同，采取相同的體位。監測營養支持前、營養支持第1天及第7天患者體質量、血漿白蛋白及血紅蛋白水平、血淋巴細胞計數，并記錄胃內營養反流、經鼻營養管滑脫、腹瀉、肺炎發生例數。結果2組患者體質量、血漿白蛋白和血紅蛋白水平均呈第1天降低、第7天升高的趨勢，試驗組高于對照組，血淋巴細胞呈第1天升高、第7天降低的趨勢，試驗組低于對照組，組間、時點間、組間·時點間交互作用差異均有統計學意義(P<0.05)。試驗組胃內營養反流、營養管滑脫、吸入性肺炎發生率低于對照組，腹瀉發生率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論經鼻空腸營養與鼻胃管營養均能改善危重患者營養狀態，但經空腸給予營養明顯優于鼻胃管營養，值得臨床推廣應用。

危重病；腸道營養；空腸；胃

營養支持是危重癥患者的重要治療手段，營養支持尤其是腸內營養的應用對疾病的早期恢復和改善預后有重要意義[1-4]。最近的一項薈萃分析顯示，24 h內行腸內營養的患者病死率和肺炎發生率顯著降低[5]。目前已經有多種商品化的腸內營養制劑應用于臨床，主要有鼻胃營養管和鼻腸營養管2種途徑。鼻胃營養管對一些患者(解剖結構改變、胃動力差、胃潴留等)有使用限制，近年來使用空腸營養管來規避前述途徑的不良影響、改善患者臨床營養狀態的給予方式逐漸成熟，但此種方式也存在著放置過程較為復雜等問題[6]，空腸給予營養物質是否優于傳統的胃管途徑，目前尚無明確定論。因此，比較2種營養管放置后改善患者的營養狀態、不良反應發生情況，對指導臨床決策有著重要意義。此類研究目前尚未見較大樣本的報道。本研究就此進行了相應的臨床分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年3月—2016年2月于我院重癥醫學科治療且不能自主進食滿足生理需要的患者158例。排除消化道出血和穿孔、急性胰腺炎、近期胃部手術、嚴重的內分泌功能障礙等情況。根據病情需要選擇腸內營養劑型并計算所需熱卡量，計算依據為25～40 kcal/kg，低熱卡給予時期為疾病的急性階段，通常于48 h后均給予40 kcal/kg。158例患者按入院時間順序、連續、隨機分為空腸營養管組(試驗組)和鼻胃營養管組(對照組)。試驗組80例，男性41例,女性39例;年齡24～87歲,平均(57.6±7.3)歲；腦血管病22例，顱腦外傷25例，重癥肺炎和急性呼吸窘迫綜合征27例，心肌梗死6例。對照組78例，男性45例,女性33例;年齡24～87歲,平均(60.1±8.5)歲；腦血管病20例，顱腦外傷28例，重癥肺炎和急性呼吸窘迫綜合征23例，心肌梗死7例。2組性別、年齡、病變原因差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 試驗組置管方法:首先將鼻空腸管經鼻置入到胃,通過自上腹部聞及氣過水聲來確定導管尖端位于胃腔。將空腸管留出約15 cm長冗余固定于患者頰部，讓其由胃蠕動將空腸管帶過幽門，6 h后攝腹部X線片，確定空腸管尖位置。越過十二指腸到達空腸段者為放置成功，未成功者需調整空腸營養管尖位置，并重復前述步驟。若仍未到達空腸，則借助胃鏡將空腸營養管置入，并通過十二指腸。對照組置管方法:亦采用前述方法置入到胃部，通過自上腹部聞及氣過水聲來確定導管尖端位于胃腔。腸內營養供給采用ZNB-XY1型輸液泵，營養制劑溫度保持在37～40 ℃，床頭控制在15～30 °，泵入速度30～50 mL/h起步，最大100～150 mL/h。對照組間隔4～6 h監測胃內容物1次,并沖洗營養管避免食物阻塞。

1.3 觀察指標 監測營養支持前、營養支持第1天及第7天患者體質量、血漿白蛋白及血紅蛋白水平、血淋巴細胞計數。并記錄胃內營養反流、營養管滑脫、腹瀉發生例數。并發肺炎者依據吸入性肺炎診斷標準進行評判:臨床肺部感染評分>4分[7]。

1.4 統計學方法 應用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析。計量資料比較采用重復測量的方差分析；計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2組體質量、血漿白蛋白和血紅蛋白水平均呈第1天降低、第7天升高的趨勢，試驗組高于對照組，血淋巴細胞呈第1天升高、第7天降低的趨勢，試驗組低于對照組，組間、時點間、組間·時點間交互作用差異均有統計學意義(P<0.05)。試驗組胃內營養反流、營養管滑脫、吸入性肺炎發生率低于對照組，腹瀉發生率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1，2。

表1 2組體質量、血漿白蛋白、血紅蛋白、血淋巴細胞比較

表2 2組不良反應比較 (例數，%)

3 討 論

營養支持技術是20世紀危重癥救治的一大進展，給予營養是否科學、恰如其分對危重患者的預后有著重要影響。腸內營養支持是近年發展起來的、符合人體生理代謝規律的一種治療手段，它既可以滿足機體的能量需求，還可以對胃腸道黏膜屏障起到保護作用，減少腸道菌群移位，且不受胃功能障礙的影響[8]。腸內營養的給予特點是向著營養支持方式轉化，提供營養物質滿足蛋白質、維生素、微量元素的需要而不必滿足熱量的需要，利用營養物質達到藥物的效果，而不單是營養作用。應用生長因子增加營養物質的作用并預防性營養。由于多數危重癥患者存在腸道功能障礙或損傷，不恰當的腸內營養支持常導致食物反流、誤吸、肺部感染等，反而加重病情，因此根據患者的不同情況，選擇一個合適的營養途徑更顯重要[9]。有研究表明，空腸喂養可減少胃潴留、反流、誤吸，從而降低吸入性肺炎等并發癥的發生率[10-11]。此外，空腸營養可提高腸內營養的效率和降低營養支持的時間。但是，常規實施空腸營養的困難主要在于營養管的放置和管路的維護[12]。目前，有許多不同的方法來放置空腸營養管，但尚無公認的標準方法[13]。就實際應用而言，X線及內鏡下直視置入方法在臨床上應用較多，這種途徑存在的主要問題是費用較高、經常需要搬動患者、患者需要經受一定程度的輻射。80%患者是通過床旁盲置經鼻空腸管的，此種方法的優點是不需要專門的設備設施、避免過多的搬動患者。近年來，臨床使用較多的空腸營養管為螺旋型鼻腸管。螺旋空腸營養管是一種聚氨酯管，長約145 cm，盲置于胃體部后，可隨胃的蠕動到達幽門，進入十二指腸并進一步到達空腸。這種螺旋型空腸營養管對胃排空的影響要優于經鼻胃管，因此能夠減少鼻胃營養管的一些不良反應[14]。

本研究結果表明，試驗組胃內營養反流、營養管滑脫、吸入性肺炎發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。與鼻胃管營養支持相比，空腸營養支持既可以舒緩胃部的負荷、有利于胃功能的調節和改善，又可以進行腸內營養。由此，對降低食物反流、誤吸，防止吸入性肺炎的發生都有裨益，為對危重患者的恢復也創造了有利的條件。另一方面， 危重癥患者由于腸道功能的障礙，一般都存在不同程度的營養素吸收不良，這種情況下雖然給予鼻胃途徑的腸內營養支持，但仍會存在不同程度的吸收困難，進而導致患者體內營養物質合成不足、能量代謝進一步失衡等情況反復出現。近年來的醫學發展使臨床工作者認識到，盡管危重患者在急性期局部的腸道功能存在障礙，但空、回腸的吸收功能一般保留良好，營養物質吸收能力尚在，因此選擇恰當的營養途徑不僅可以更好地滿足危重患者對能量的需求，也對降低營養障礙的發生率有所幫助。本研究結果顯示，2組患者體質量、血漿白蛋白和血紅蛋白水平均呈第1天降低、第7天升高的趨勢，試驗組高于對照組，血淋巴細胞呈第1天升高、第7天降低的趨勢，試驗組低于對照組。表明經空腸給予營養時，營養物質吸收相對較好，三大物質代謝和能量的配給良好，可以明顯改善危重患者的基礎指標。本研究試驗組腹瀉發生率高于對照組，原因考慮與滲透壓相對較高的營養物質直接進入空、回腸有關，即導致腸道受到刺激，腸液分泌增加、蠕動加快。提示在進行空腸營養時，需對高滲透壓的腸內營養液進行一定程度的稀釋，盡量給予等滲方式；再有，也需注意某些腸內營養液中含有乳糖，一些患者存在不耐受反應(腹瀉)，因此如患者糞便中有較多凝塊狀物質時要加以注意，需甄選不含乳糖的營養液體；此外，還要注意是否存在營養液受污染、加溫不夠、泵入過快等情況，宜采取相應的措施予以糾正，可一定程度避免腹瀉并發癥。

空腸營養在物質代謝和營養吸收方面具有一定的優勢。但也存在一些缺點，需每日核對空腸管的深度，避免滑脫。本研究脫出的1例患者約束欠佳導致其自行拔出。空腸營養管需定期更換，使用期間間隔4～6 h需使用30～50 mL溫水沖洗管路，以避免堵塞。長期留置管路可對患者心理產生影響、加重患者心理負擔，同時也導致鼻竇炎發病率升高及鼻咽、食管黏膜損傷等情況出現。所以，凡留置腸內營養管路超過2周者，均需定期對患者的胃腸功能狀態進行評估，爭取盡早經口自主進食，拔除管路，以降低并發癥。

綜上所述，空腸營養對危重患者療效明顯優于鼻胃管營養，值得臨床推廣應用。同時，經空腸途徑給予營養時也要注意與滲透壓和營養成分相關的腹瀉及患者易產生心理障礙等缺點，在臨床使用中應注意甄別，選擇小腸功能保留較好、對營養物質依賴程度高、需較長時間依靠鼻飼獲取營養物質的患者進行經鼻腸內營養的給予。

[1] 劉維群，陳學遠，馮月娟，等.生態免疫腸內營養在慢性阻塞性肺疾病急性加重患者中的應用[J].醫學研究雜志，2014，43(8):89-93.

[2] Joffe A,Anton N,Lequier L,et al. Nutritional support for critically ill children[J]. Cochrane Database Syst Rev,2016,(5):CD005144.

[3] Liu Y,Xue X. Systematic review of peri-operative nutritional support for patients undergoing hepatobiliary surgery[J]. Hepatobiliary Surg Nutr,2015,4(5):304-312.

[4] Korean Association for the Study of the Liver(KASL). KASL clinical practice guidelines:management of alcoholic liver disease[J]. Clin Mol Hepatol,2013,19(3):216-254.

[5] Doig GS,Heighes PT,Simpson F,et al. Early enteral nutrition,provided within 24 h of injury or intensive care unit admission,significantly reduces mortality in critically ill patients:a meta-analysis of randomised controlled trials[J]. Intensive Care Med,2009,35(12):2018-2027.

[6] McClave SA,Taylor BE,Martindale RG,et al. Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically Ill patient:Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition(A.S.P.E.N.)[J]. JPEN J Parenter Enteral Nutr,2016,40(2):159-211.

[7] 貝政平.各種類型肺炎診斷標準薈萃[J].臨床薈萃,1991,6(1):35-37.

[8] Zhang Z,Xu X,Ding J,et al. Comparison of postpyloric tube feeding and gastric tube feeding in intensive care unit patients:a meta-analysis[J]. Nutr Clin Pract,2013,28(3):371-380.

[9] Alhazzani W,Almasoud A,Jaeschke R,et al. Small bowel feeding and risk of pneumonia in adult critically ill patients:a systematic review and meta-analysis of randomized trials[J]. Crit Care,2013,17(4):R127.

[10] Deane AM,Dhaliwal R,Day AG,et al. Comparisons between intragastric and small intestinal delivery of enteral nutrition in the critically ill:a systematic review and meta-analysis[J]. Crit Care,2013,17(3):R125.

[11] Bankhead R,Boullata J,Brantley S,et al. Enteral nutrition practice recommendations[J]. JPEN J Parenter Enteral Nutr,2009,33(2):122-167.

[12] Haslam D,Fang J. Enteral access for nutrition in the intensive care unit[J]. Curr Opin Clin Nutr Metab Care,2006,9(2):155-159.

[13] Lai CW,Barlow R,Barnes M,et al. Bedside placement of nasojejunal tubes:a randomised-controlled trial of spiral- vs straight-ended tubes[J]. Clin Nutr,2003,22(3):267-270.

[14] 郁慧杰，沈東鋒，劉斌，等.危重癥病人鼻空腸營養管放置的體會[J].腸外與腸內營養，2009,16(2):117,119.

(本文編輯：趙麗潔)

2017-02-17；

2017-03-10

劉艷磊(1981-)，女，北京人，首都醫科大學附屬北京潞河醫院護師，從事臨床護理學研究。

R473

B

1007-3205(2017)05-0598-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.05.024