國內外醫養結合模式研究綜述

車閏平

摘 要：目前我國老齡化問題趨于嚴重，養老資源匱乏、老年人口基數大等問題使國家及社會不得不對老年人的養老現狀越發重視。為滿足我國老年人急切的養老需要、建設更加優越的養老環境，政府提出發展“醫養結合”新型養老模式的策略。此綜述對國內外關于醫養結合的模式選擇以及付費機制兩方面的文獻研究進行整合，并對我國醫養結合模式的發展提出：堅持政府主導作用；探索科學可行的長期護理保險制度；發動各方社會力量，建立多方聯動機制的三條可行建議。

關鍵詞：醫養結合 模式選擇 付費機制

中圖分類號：C913.7 文獻標識碼：A 文章編號：1672-3791（2017）03（c）-0196-04

The Research Summary on the Combination of Medical and Support at Home and Abroad

Che Runping

（Central South University，Public Administration College，Changchun Jilin， 410006， China）

Abstract： Our countrys aging problem is more and more serious. The lack of endowment resources and the large amount of elderly population make country and society have to pay attention to the pension status of the old. To meet the urgent pension needs of our country and build up a more excellent pension environment， government suggests developing the new pension mode strategy， the Combination of Medical and Support. The article integrates the literature research on the mode choice of combination of medical and support and the payment system at home and abroad and suggest three advices to the development. Government leading role should be insisted and explore the scientific and feasible long term care insurance system. All social power should be aroused to build up multi linkage mechanism.

Key Words： Combination of medical and support； Mode choice； Payment system

國家統計局[1]2015年1月20日公布的2014年國民經濟數據顯示，目前我國勞動力連續三年呈萎縮趨勢，人口老齡化情勢趨于嚴峻。根據全國老齡辦[2]公布的數字，到2020年我國老年人口將達到2.48億，老齡化水平將達到17%。截至目前，我國大約存在將近4 000萬的失能失智老年人口，預計這一數據在本世紀中葉將持續增長至1億人。

面對嚴峻的老年困境，國家國務院出臺了《關于促進健康服務業發展的若干意見》（國發[2013]40號）等政策文件，旨在推進醫療機構與養老機構合作，提供更加完善的養老服務。“醫養結合”是我國近年來不斷探索的養老新型模式，通過醫療機構和養老機構雙方的資源交流以滿足老年人口的養老及醫療需求，這一模式或可對我國當前的養老問題提供新的解決思路。

1 模式選擇

國外學術界未對“醫養結合”的養老模式作出明確的定義，因此以“長期照護”這一概念作為研究基礎對醫養結合相關內容進行探索。 長期照護（long-term care），簡稱LTC，按照世界衛生組織（WHO）[3]的定義，是指由非正規護理者（家庭、朋友或鄰居）和專業人員（衛生和社會服務） 進行的護理照料活動體系，以保證那些不具備完全自我照料能力的人能繼續得到其個人喜歡的以及較高的生活質量，獲得最大可能的獨立程度、自主、參與、個人滿足及人格尊嚴。

國外學術界對長期照護模式的研究起始時間較早，研究內容也比較完善。不少學者通過不同研究方法或視角對不同國家的長期照護模式進行了深入的研究，并得出一定的研究成果。

Allison M. Williams[4]等人采用文獻研究的方法對加拿大的長期照護模式進行了歸納整理。作者使用2007年加拿大統計局發布的綜合社會調查周期報告（GSS）的數據，分析了長期照護的三種模式：居家照護（home care）、機構照護（institutional care）以及安寧護理（palliative care）的護理狀況。其中安寧護理是指針對生命垂危的家庭或成員進行的專業護理。這種類型的護理致力于提供高品質和高水平的服務內容，在生命的最后階段減少被護理人員的痛苦。作者最后還運用社會人口學的相關理論對長期照護事業的發展做出建議。

France Portrait[5]等人采用數學模型的原理將柔性非參數方法總結出多維健康狀況這一概念作為指標運用于阿姆斯特丹縱向老齡研究所的研究中，發現的個人健康狀況、性別差異、社會經濟變量以及長期護理服務的使用價格都會影響老人對長期照護模式的選擇。同時通過通過這一模型預估了荷蘭老年人的保健需求，對荷蘭國內的非正式照護（informal care）、家庭正式照護（formal care at home）和機構照護（institutional care）三種照護模式的適用性做出了闡釋。

August sterle[6]的研究基于其一項針對CESS（ Central and South-Eastern Europe）國家的國際比較項目課題，他根據課題的研究成果闡述了現有社會政策下中歐和東南歐7個國家（克羅地亞，捷克共和國，匈牙利，羅馬尼亞，塞爾維亞，斯洛伐克、斯洛文尼亞）的長期照護模式現狀。結合特定的人口和社會經濟發展規律進行分析，作者得出7國的護理重點還是主要停留家庭責任層面，因此又從社會福利政策角度比較了各國的家庭護理系統。

Shwu Chong 以及Wu Chao-Mei Chu[7]采用I994在臺灣社會形象調查的數據對臺灣現行的3種長期照護模式（機構，社區和家庭為基礎的照護）進行描述研究，數據來源為全臺灣隨機抽樣條件下年齡在20～64歲的1 556名受訪者。此研究將不同年齡段、生活地域、教育水平、收入等多個指標作為變量，分析了受訪者對3種照護方式的公眾態度及傾向，結論得出由政府主持的機構照護和社區照護才最符合大眾對長期照護的要求。

Jutta Pulkki [8]等人以老人臨終前兩年接受的長期照護服務為研究主體，探討了芬蘭全國不同地區在使用六種（非正式護理，正式護理、住院治療、公共住宅住房、庇護住房、普通家庭護理）不同的長期護理模式時的差異性。作者采用多層次的二元邏輯回歸思維分析了于2008年去世的70歲或以上的34 753位老年人的被服務情況，結論得出城市的面積、位置與長期照護模式的選擇關聯性最強，而城市經濟地位及人口患病率則關聯較弱。

Duk SunWoo與韓國衛生研究院和社會事務部合作進行的的研究[9]主要通過對國家政策 的解讀，分析了社會人口背景下該如何引入長期護理制度模式以及當前長期照護系統出現的問題。作者同時整合了本國學者在此問題上的研究成果，最后認為應通過長期照護方面的基礎設施、保健體系、資金援助等國家政策的改進來解決以上問題。

國外學術界在長期照護方面的研究成果也對中國“醫養結合”的相關研究起到了一定的啟示和借鑒作用。在“健康老齡化”理念的推動下國內學術界開始興起關于“醫養結合”相關問題的研究，近年來隨著國家支持醫養結合事業發展的《關于加快發展養老服務業的若干意見》等政策文件的頒布，國內學術界也愈發關注起醫養結合的相關問題。

大部分關于醫養結合服務模式的研究主要是從運營主體及合作方式的選擇開展進行。吳侃，錢佳慧等人（2016）[10]根據其醫療機構與養老機構融合的不同形式，認為我國的醫養結合模式大致分為（1）“養中設醫”型：養老機構中設立醫療機構。例如青島福山老年公寓開設醫療中心；（2）“醫中設養”型：醫療機構中設立養老科室或全部轉化為醫養結合養老機構。自貢市第五人民醫院于 2001 年經原四川省衛生廳批準掛牌成立自貢市老年病治療中心，開啟了醫養結合的新模式；（3）“醫養合作”型：養老機構和醫療機構合作。中南大學湘雅三醫院就與湖南康乃馨養老機構進行合作，積極整合醫療及養老資源。

劉穩等人（2015）[11]的研究則更為重視社區對養老的作用，由此將我國目前醫養結合服務模式分為“整合照料”（養老機構內醫療機構、醫療機構內設養老機構）、“聯合運行”（養老機構與醫療機構在服務內容上的相互合作互補）及“支撐輻射”（依托社區或整合社會醫療資源實現一體化養老）三類，研究采用 SWOT 模型對3種模式進行了對比分析。

劉清發[12]結合我國的養老現狀與需求，運用嵌入性理論中的結構性嵌入和關系性嵌入原理進行分析，認為醫養結合的模式可以分為醫養結合科層組織模式、醫養結合契約模式以及醫養結合網絡模式。醫養結合科層組織模式是指機構評估自身擁有和運用醫療資源的水平，通過橫向或縱向一體化的發展，在機構內部建立養老科室或是醫療科室，實現醫療服務和養老服務內部化，提供全方位的老年人服務；醫養結合契約模式是指醫療機構與養老機構通過市場契約或者簽訂合作共建協議，對自身的醫療或者養老服務資源進行優化，整合醫療和養老服務，共同滿足老年人醫療養老服務要求；醫養結合網絡模式是醫養結合契約模式和醫養結合科層組織模式的聯合體，指某一區域內的醫療機構和養老機構結合自身在社會網絡中所處的位置和擁有的差異性資源，結成利益共同體的協同關系，或簽訂契約，或設立醫療科室（養老科室），實現醫療和養老資源區域聯合與合理配置。

2 付費機制

不同的國家及社會性質使長期照護系統呈現出不同特點，因此長期照護的費用分擔方式也反映了國家間公共政策的差異。

大多西方國家擁有健康的保險系統，Nicholas Barr[13]肯定了社會保險對長期照護系統的重要作用。他認為長期照護的費用分擔方式主要分為：納稅人資金、事前社會保險（工作期間的社會保險）以及事后社會保險（商業保險的特別援助），這3種模式涵蓋了大部分西方國家，且是現行管理體制下最合理的選擇。美國是十分注重個人主義的國家，因此在長期照護分擔問題上也主要依靠個人責任。Cullen T Hayashida[14]的研究就探討了醫療保險、自費及長期護理保險的理賠這3種費用分擔方式在美國的適用情況，其中醫療保險的保障對象主要是65歲以上或不到65歲卻喪失了工作能力的人們，而另外兩種方式則沒有過多的條件限制。同樣，英國也在長期照護的發展歷程中逐漸強調個人的作用。Joan Costa-Font[15]以英國作為歐洲長期照護費用分擔問題的研究典型，英國已經基本形成了一套成熟的照護體制和機制。籌資通常來自于國家和（或）地方的稅收，以及使用者的自付費用，但是政策規定只有少數群體可以獲得享受公共資源的資格。資格的審查條件非常嚴格，一般是以需求作為基礎。

德國及日本、韓國等國的公共醫療覆蓋率較高，因此通過全國范圍內的長期照護的社會保險進行籌資。Jose-Luis Fernand等人[16]認為這些國家和美國的長期照護資金分擔模式截然相反，他們致力于擴大自己的社會健康保險計劃。這一模式以廣覆蓋的醫療保險作為基礎，在醫療保險下的范圍內建立了更有針對性的長期照護保險，通過雇主和被雇傭者的共同繳納費用，從而形成了一個穩定的資金來源。

Barbara Da Roit[17]等人運用比較研究的方法對法國、奧地利、意大利三國的長期照護資金政策進行了對比，重點比對了三國的現金照護計劃模式（Cash-for-Care Schemes）在長期照護服務中的運用狀況。主要通過法國APA計劃（allocation personnalisée dautonomie）、奧地利的長期照護補貼以及意大利的現金津貼政策這3種費用分擔主要方式來體現國家公共政策對長期照護的積極作用。同時作者強調長期護理必須是一個共同的責任，即私人和公共資源同時被合理地利用，因此長期照護資金分擔模式的設計也應該盡力促成家庭部門和公共機構的合作。

我國在醫養結合的費用分擔問題上并沒有進行系統的研究，大多學者都是在研究的局部提到了費用分擔的問題。陳俊峰、王碩（2016）[18]選取合肥市的九久夕陽紅、光明老年護理院、靜安養親院等八家養老機構進行了實地調查，分析后得出目前大多養老機構的主要資金來源是政府資助的結論。但僅僅依靠政府資金的支持（包括稅收和費用的減免）、一次性建設財政補貼等方式，養老機構并不能長足發展。隨著醫療及養老機構不斷向醫養一體化的新結構轉型，轉型所需花費的資金隨著層次的增高而增高，而這一部分超出的資金只能由老人自己負擔，這無疑加重了老人的養老壓力。

3 政策建議

我國醫養結合事業的發展還處于初級階段，為了建立更加完善的養老服務系統、解決更多老年群體的養老問題，國家切實可行的政策指導是必不可少的。結合國內外相關文獻的研究成果，對我國目前醫養結合出現的問題提出以下建議。

3.1 堅持政府主導作用

面對我國醫養結合事業籌資單一、管理困難等問題，堅持政府的主導作用是解決問題最重要的切入點。政府應根據各地人口規模、養老服務需求、醫療資源的實際狀況制定發展醫養結合事業的工作規劃。政府首先通過發展經濟提高人們的收入、完善社會保障制度、發展慈善事業等福利措施提高老年人的購買力，使醫養結合在政府的主導下、在市場需求的推動下穩妥發展。同時加強對醫養結合轉型產生的后續問題的監管力度，促進老年養老事業的有序發展。

3.2 探索科學可行的長期護理保險制度

長期護理保險體系在國外已經較為成熟，但在我國還缺乏更為系統和規范的體系設計。長期護理保險對老年人晚年時期的護理需要的保障具有重要意義，它也是衡量老年人福利水平和提高福利質量的重要指標。在基本醫療保險保障的基礎上，設置廣覆蓋、低標準、易實施的長期護理保險，可以有針對性地滿足老年群體的保健及護理需求。例如2012年7月1日起，青島市試行長期醫療護理保險制度[19]，主要是解決半失能和失能參保人晚年的生活照顧問題，針對身體有病的老人，子女無法及時照顧，通過這項制度把醫和養結合起來。

3.3 發動各方社會力量，建立多方聯動機制

政府的主導是醫養事業發展的基礎，但是實現更加長遠的目標還需要社會各方力量的支持。政府對養老機構的基金投入有限，但是資本的逐利性卻導致社會資本缺乏驅動力填補養老服務業發展的資金缺口，制約了醫養結合模式的發展。因此，應大力鼓勵各種社會力量以及外資興辦養老機構，降低民辦養老機構的準入門檻，給予用地、投融資和財稅政策方面的優惠措施，調動民營資本投資的積極性[20]。同時，應提倡長期護理服務的提供方的多元化，除了專業機構的醫療護理人員外，也可鼓勵社會團體、慈善組織等進行簡單的護理活動，建立社會多方的聯動機制。

4 結語

目前，我國正大力推行“醫養結合”新型養老模式的發展，各地也積極開展醫養結合養老機構的試點工作。為實現“老有所養，老有所依”的終極目標，應該聯動社會的各方力量，設計全方位、多覆蓋的的保障體系，致力于提供完善的老年服務。學術界也應積極對“醫養結合”這一新型養老模式的相關內容進行探索，為我國醫養結合的發展道路科學有益的理論指導。

參考文獻

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