影像引導(dǎo)下立體定向腦內(nèi)病變活檢術(shù)21例臨床分析

解 飛，葛留鎖，桑 林，鄭 重，周 峰，宋 杉，馬延山★

（首都醫(yī)科大學(xué)豐臺教學(xué)醫(yī)院，北京 100071）

影像引導(dǎo)下立體定向腦內(nèi)病變活檢術(shù)21例臨床分析

解 飛，葛留鎖，桑 林，鄭 重，周 峰，宋 杉，馬延山★

（首都醫(yī)科大學(xué)豐臺教學(xué)醫(yī)院，北京 100071）

目的分析研究影響學(xué)引導(dǎo)下立體定向技術(shù)對于腦內(nèi)病變的診斷價值，探討手術(shù)技巧。方法使用CRW立體定向頭架，采用螺旋CT薄層掃描與MRI掃描圖像三維重建，對21例影像學(xué)不典型的病人行立體定向活檢術(shù)。結(jié)果21例病人均取得病理結(jié)果，診斷的成功率90．5%，其中淋巴瘤5例，星型細胞瘤9例，大腦膠質(zhì)瘤病3例，生殖細胞瘤1例，腦軟化1例。單發(fā)病例10例，多發(fā)病例11例。其中腦干4例，基底節(jié)3例，丘腦7例，松果體區(qū)1例，胼胝體3例，額葉2例，顳葉1例。未出現(xiàn)出血、偏癱等并發(fā)癥。結(jié)論腦立體定向活檢術(shù)是一種可靠的臨床診斷手段，定位準確，損傷小，并發(fā)癥少，活檢準確率高，為下一步治療提供病理學(xué)的證據(jù)。

腦內(nèi)病變；立體定向；活檢

隨著影像技術(shù)的發(fā)展，顱內(nèi)病變的診斷率已經(jīng)大大提高，但是仍有一部分病例存在影像學(xué)診斷困難，影響其后續(xù)治療方式，需要行活檢明確病變性質(zhì)。立體定向活檢技術(shù)因為其定位準確，并發(fā)癥少，損傷小等特點得到廣泛的應(yīng)用。我科于2014年7月至2015年11月共有21例顱內(nèi)占位病變患者，在影像學(xué)引導(dǎo)下行顱腦穿刺組織活檢術(shù)， 現(xiàn)結(jié)合臨床數(shù)據(jù)，分析手術(shù)的安全性及準確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年7月～2015年11月在豐臺醫(yī)院神經(jīng)外科顱內(nèi)占位活檢病例共21例，其中男性12例，女性9例，年齡16-68歲，平均年齡48歲。所有患者均具有神經(jīng)系統(tǒng)臨床癥狀或體征，包括：頭痛、嘔吐、精神異常、癲癇發(fā)作、語言障礙、偏癱或偏身感覺障礙、多飲多尿、視物模糊、記憶力下降、共濟失調(diào)、復(fù)視等。單發(fā)病例10例，多發(fā)病例11例。病變部位：均為深部病變，其中腦干4例，基底節(jié)3例，丘腦7例，松果體區(qū)1例，胼胝體3例，額葉2例，顳葉1例。影像學(xué)表現(xiàn)：全部患者均行頭顱CT檢查及磁共振檢查，發(fā)現(xiàn)腦深部異常信號，但是定性困難，難以決定下一步治療計劃，需要行立體定向活檢先明確病變性質(zhì)。

1.2 手術(shù)方法

患者在手術(shù)前一天內(nèi)行3.0T頭顱MRI薄層增強掃描或者顯示病變最優(yōu)之序列，層厚1 mm，并一并行3D-time of fight序列簡稱TOF序列（三維時間飛越）掃描，拷貝電子數(shù)據(jù)到手術(shù)計劃系統(tǒng)，手術(shù)日在局麻下安裝Cosman-Roberts-Wells簡寫CRW立體定向頭架后行薄層CT 掃描，層厚1.25 mm，拷貝電子數(shù)據(jù)到手術(shù)計劃系統(tǒng)，將頭顱MRI增強影像，TOF序列分別與頭顱CT進行數(shù)據(jù)融合，確定穿刺路徑及入顱點，目標靶點，精確度為1 mm，確定五維坐標，根據(jù)動脈及靜脈像在穿刺路徑上避開腦膜血管及顱內(nèi)動靜脈，患者進手術(shù)室，安裝頭架后取半坐位，雙人核對穿刺坐標，安裝頭部框架，確定頭皮穿刺點，局部麻醉后，應(yīng)用穿刺針穿刺頭皮，皮下組織、顱骨，單極電刀電凝硬膜后，將穿刺針刺入，側(cè)方開口活檢針取病理組織3-4塊送檢，取出活檢針，拆除頭架，無菌敷料覆蓋。將標本送病理檢查。

圖1 術(shù)前MRI

圖2 ：術(shù)中手術(shù)計劃系統(tǒng)

圖3 ：病理報告

2 結(jié) 果

21例病人術(shù)后病理均行組織學(xué)及免疫組化檢查，19例取得明確病理結(jié)果，診斷率90.5%，其中星型細胞瘤9例，淋巴瘤5例，大腦膠質(zhì)瘤病3例，生殖細胞瘤1例，腦軟化1例。2例未獲得明確病理為，均為膠質(zhì)細胞增生。未出現(xiàn)感染、偏癱、大量出血等并發(fā)癥。其中有兩例病人術(shù)后有少量出血，出血量約1 mL，經(jīng)過保守治療好轉(zhuǎn)。

3 討 論

隨著神經(jīng)影像學(xué)的發(fā)展，顱內(nèi)病變的確診率已經(jīng)大大提高，但是仍有部分腦內(nèi)病灶存在診斷困難，治療方案難以確定。影像學(xué)引導(dǎo)下立體定向活檢術(shù)因其微創(chuàng)、定位準確、并發(fā)癥少等優(yōu)點在顱內(nèi)病變的診斷過程中有很大的優(yōu)勢[1]。隨著計算機技術(shù)的發(fā)展，磁共振新的序列的應(yīng)用，比如TOF像的使用，術(shù)后腦內(nèi)血腫的發(fā)生率進一步降低。磁共振薄層掃描（1 mm）與CT薄層掃描（1.25 mm）在計算機中融合，使得手術(shù)的精確性（1 mm）進一步提高。

本組病例均為深部病變，包括腦干、丘腦、基底節(jié)等重要功能區(qū)，以及胼胝體、松果體等深部區(qū)域，手術(shù)在取得陽性結(jié)果的同時避免了開顱手術(shù)的風(fēng)險，因此通過分析本組病例，判定并證實了立體定向活檢的適應(yīng)癥包括：（1）顱內(nèi)深部病變，且位于重要的功能區(qū)（腦干、丘腦、基底節(jié)等），此類病變或單發(fā)或多發(fā)，如果行開顱手術(shù)探查，創(chuàng)傷大，手術(shù)切除難度大，且術(shù)后容易造成嚴重的并發(fā)癥。（2）術(shù)前考慮為淋巴瘤或者生殖細胞瘤等腫瘤，但是影像學(xué)不能完全確定，此類病變化療或者放療治療可取得較好效果，活檢明確性質(zhì)后可避免開顱手術(shù)。（3）顱內(nèi)多發(fā)病變，在大腦皮層及深部均有，有時位于雙側(cè)半球，需要先明確病理后再行治療。

立體定向手術(shù)雖然安全有效，但是并不適用于所有的顱內(nèi)病變活檢，其禁忌癥包括：（1）年齡小于2歲，（頭圍小于49 mm）顱骨薄，無法行頭架固定者。（2）懷疑為血管性病變（3）凝血功能障礙、長期服用抗凝藥物者應(yīng)該慎重（4）低位腦干及延髓病變，本中心有一例未入組病例，顱內(nèi)病變位于腦橋延髓，行頭架固定后，患者出現(xiàn)急性的呼吸停止，經(jīng)搶救后呼吸恢復(fù)，后未再行任何有創(chuàng)操作，考慮呼吸停止原因與頭部的彎曲刺激延髓呼吸中樞有關(guān)。另外本組病例均采用局麻下操作，要求病人具有配合手術(shù)的能力，如果病人有情緒改變或者年齡小不能配合手術(shù)，可考慮在全麻下手術(shù)。

活檢手術(shù)并發(fā)癥主要為感染、出血、腦水腫、癲癇等[2]，立體定向活檢術(shù)具有明顯的技術(shù)優(yōu)勢，（1）活檢手術(shù)創(chuàng)傷小，不需切開頭皮，僅鉆孔，手術(shù)時間時間短，可以明顯降低感染率。（2）穿刺路徑精確，路徑全程可見動靜脈的走行，顱內(nèi)血腫機會大大降低（3）為了避免硬膜出血，穿刺硬膜時，應(yīng)用單極電刀電凝硬膜后穿刺硬膜。本組病例未出現(xiàn)明確的并發(fā)癥。手術(shù)時可應(yīng)用生理鹽水沖洗活檢針內(nèi)的穿刺通道，判斷穿刺靶點有無出血。

文獻報道立體定向活檢陽性率很高[3]，本組的陽性率為90.5%，陽性率的影響因素包括患者的年齡[4]、病變的部位[5]、病灶的體積、病變的強化[6]等，本手術(shù)的方法中術(shù)者體會為了提高活檢的精度，盡量做到以下幾點（1）將穿刺靶點選擇在腫瘤強化病變的中心，然后設(shè)計穿刺路徑，保證穿刺路徑的全程均在腫瘤內(nèi)部，沿著此路徑進行多點取樣，保證每次取樣均為腫瘤組織。（2）如果腫瘤強化不明顯，則選擇腫瘤顯影明顯的序列（比如flair序列），進行融合，保證取材位于病變中心（3）如果腫瘤有壞死活著囊變，盡量選擇腫瘤的實性部分，避開壞死區(qū)域。（4）多人反復(fù)校對穿刺坐標，防止出現(xiàn)人為誤差。

本組病例中有兩例為膠質(zhì)細胞增生，未取得有治療指導(dǎo)意義的病理，分析其原因可能為：（1）活檢病變?nèi)〔妮^少，影響檢測結(jié)果。（2）有報道[7]稱應(yīng)該多點取材，不應(yīng)單獨取材病變強化中心，強化邊緣與正常組織交界處可能為腫瘤生長活躍區(qū)。（3）對于MRI定位活檢不能明確診斷者，PET-CT檢查后發(fā)現(xiàn)高代謝區(qū)并活檢可明確診斷，陳繼鎖[8]對10例CT及MRI檢查不能確診或立體定向活檢失敗的患者，進行PET輔助下的腦立體定向活檢，結(jié)果10例患者均獲得了滿意的組織學(xué)診斷。（4）通過術(shù)前或術(shù)中行MR S、SPECT輔助進行腦活檢有助于確定最佳的靶點，取得較好的結(jié)果[9]

綜上，MRI引導(dǎo)下有框架腦立體定向活檢術(shù)是一種可靠的臨床診斷手段，定位準確，損傷小，并發(fā)癥少，活檢準確率高，為下一步治療提供病理學(xué)的證據(jù)。

[ 1] 梁風(fēng)范.影像導(dǎo)引下腦內(nèi)病變穿刺活檢的現(xiàn)狀與進展[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2015,25(1):148-151.

[ 2] Nishihara M,Sasayama T,Kudo H,et al.Morbidity of stereotactic biopsy for intracranial lesions.[J].Kobe Journal of Medical Sciences,2011,56(4):148-53.

[ 3] Dammers R,Schouten J W,Haitsma I K,et al.Towards improvingthe safety and diagnostic yield of stereotactic biopsy in a single centre[J].Acta Neurochirurgica,2010,152(11):1915-21.

[ 4] 楊春春,魏祥品,牛朝詩,等.立體定向活檢術(shù)在顱內(nèi)無強化效應(yīng)病變中的診斷價值[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志,2011,16(11):496-498.

[ 5] Tsermoulas G,Mukerji N,Borah A J,et al.Factors affecting diagnostic yield in needle biopsy for brain lesions[J].British Journal of Neurosurgery,2013,27(2):207-11.

[ 6] Waters J D,Gonda D D,Reddy H,et al.Diagnostic yield of stereotactic needle-biopsies of sub-cubic centimeter intracranial lesions[J].Surgical Neurology International,2012,4(Suppl 3):S176-S181.

[ 7] 戴 易,陳建民,徐善水,等.立體定向腦病變活檢術(shù)28例臨床分析[J].立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志,2012(3).

[ 8] 陳繼鎖,張岳松,趙 軍,等.PET輔助下腦立體定向活檢術(shù)[J]. 立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志,1998(4):4-5.

[ 9] Park K J,Kang S H,Park D H,et al.Usefulness of thallium-201 SPECT for prediction of early progression in low-grade astrocytomas diagnosed by stereotactic biopsy[J].Clinical Neurology & Neurosurgery,2012,114(3):223-9.

本文編輯：李 豆

Clinical Analysis for 21 Cases of MRI/CT Guided Stereotactic Biopsy for Intracranial Lesions

JIE Fei,GE Liu-suo,SANG Lin,ZHENG Zhong,ZHOU Feng,SONG Shan,MA Yan-shan
Fengtai teaching hospital, capital medical university,Beijing 100071,China

ObjectiveTo investigate the diagnostic value of stereotactic biopsy for brain lesions under CT and MRI guidance,meanwhile ,explore the operation technique .Method Apply Cosman-Roberts-Wellsstereotactic head frame,thin-slice spiral CT scan and MRI scan three-dimensional reconstruction,perform stereotactic biopsies in 21 cases with nontypical CT scan and MRI scan.PathologyResultsOf all the 21 cases were obtained , success rate of the diagnosis is 90.5%,in which 5 cases of lymphoma,9 cases of astrocytoma, 3 cases of brain glioma ,1 case of goniolma and 1 case of softening of the brain.There are 10 cases of single cases and 11 cases of multiple cases,in which 4 cases of brainstem, 3 cases of basal ganglia,7 cases of thalamus , 1 case of pineal region,3 cases of corpus callosum,2 cases of frontal lobe and 1 case of temporal lobe.No complications such as hemorrhage and hemiplegia appeared.ConclusionStereotactic biopsy for brain lesions can present a reliable clinical diagnostic method with accurate location,minor injuries, few complications and high accuracy rate, it can provide pathological basis for subsequent therapies.

intracranial;lesions;stereotactic;biopsy

R741．04

A

ISSN．2095-8242．2017．13．2388．03

馬延山