255例CT引導下經皮肺穿刺活檢應用體會

張利鋒，沙泉，韓晶，張淑妙，解少偉

(1.涿州市醫院腫瘤科，河北 涿州 072750；2.保定市第一醫院胸外科，河北 保定 071000；3.保定市婦幼保健院婦瘤科，河北 保定 071000)

255例CT引導下經皮肺穿刺活檢應用體會

張利鋒1，沙泉2，韓晶3，張淑妙1，解少偉1

(1.涿州市醫院腫瘤科，河北 涿州 072750；2.保定市第一醫院胸外科，河北 保定 071000；3.保定市婦幼保健院婦瘤科，河北 保定 071000)

目的 探討針對不同靶病灶特點選用不同的穿刺器械及引導方式對肺占位病變取材成功率及并發癥發生率的影響。方法回顧性分析涿州市醫院2012年1月至2016年9月間255例CT引導下經皮肺穿刺活檢患者的臨床資料，總結穿刺器械及引導方式改進前后不同階段的穿刺取材成功率及并發癥發生率。結果穿刺器械及引導方式改進前取材成功率為79.4%(81/102)，并發癥發生率為25.4%(26/102)，穿刺器械及引導方式改進后取材成功率為88.8%(136/153)，較改進前明顯提高，差異有統計學意義(P<0.05)并發癥發生率22.2%(34/153)，較改進前的25.4%稍有減少，但差異無統計學意義(P>0.05)。結論針對不同靶病灶各自特點選用適合的穿刺器械及引導方式能進一步提高穿刺取材成功率，不增加發癥發生率。

CT引導；穿刺活檢；穿刺成功率；氣胸；出血

CT引導經皮肺穿刺活檢術是肺部占位性病變定性診斷中不可缺少的檢查方法之一，對肺內占位病變的診斷及鑒別診斷具有重要的臨床價值。CT引導經皮肺穿刺活檢術是一種簡便、安全、高效、經濟、患者痛苦小的檢查方法。在臨床工作中根據不同患者各自靶病灶的特點，選用適合的穿刺器械及引導方式能夠進一步提高穿刺取材成功率，不增加并發癥的發生率?，F總結報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 共255例患者，其中男性113例，女性142例；年齡33歲～81歲，平均49歲；靶病灶位于左肺139例，右肺116例；其中肺外帶173例，肺門部病變82例；<3 cm病灶68例，3～5 cm病灶82例，>5 cm病灶105例。

1.2 方法 選擇2012年6月至2014年6月(穿刺器械及引導方式改進前)穿刺病例102例，統一采用西門子雙排螺旋CT機做引導，使用美國COOK公司生產的16 G～18 G同軸套管型半自動活檢槍，見圖1。2014年7月至2016年11月(穿刺器械及引導方式改進后)共穿刺活檢病例153例，該153例靶病灶大多包含以下特點：①肥胖、厚胸壁(胸壁厚度>5 cm)；②直徑<2.5 cm的肺小病灶；③肺中央型病變；④臨大血管病變；⑤距離胸膜>8 cm；⑥不能垂直或水平進針的成角穿刺病例。對符合①、②條件者選用巴德全自動穿刺活檢槍，見圖2～圖5；對符合③、④者須在增強CT引導下分步穿刺，見圖6；對符合⑤、⑥者選用COOK同軸套管型半自動活檢槍并配合加用角度定位器，見圖7～圖8。

圖1 巴德全自動活檢槍；圖2 COOK半自動活檢槍；圖3～圖4 胸膜廣泛病變、質地堅韌伴厚胸壁，先用COOK半自動活檢槍取材失敗后個體化應用巴德全自動活檢槍順利切取病變組織；圖5 胸膜下小病灶伴厚胸壁，個體化選用巴德全自動活檢槍順利切取病變組織；圖6 臨大血管病變，在增強CT下引導并選用COOK半自動活檢槍；圖7～圖8 不能垂直進針的肺小病灶選用COOK活檢槍配合角度定位器

1.3 統計學方法 應用SPSS18.0統計軟件對數據進行分析，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

255例肺占位病變患者中每例患者經1～3次穿刺共217例患者成功獲取靶病灶病變組織，穿刺成功率為85.0%，取材成功217例中共有203例獲取明確病理結果，其中診斷為腺癌85例，鱗癌39例，小細胞癌48例，低分化神經內分泌癌2例，腺鱗癌6例，支氣管肺泡癌4例，轉移癌4例，結核6例，肉芽腫壞死3例，炎性假瘤2例，硬化性血管瘤4例。取材成功未獲明確病理的14例分別為：壞死組織8例，發現異型細胞3例，淋巴樣組織1例，正常肺組織伴少量纖維組織2例。255例穿刺患者中共出現并發癥60例，并發癥發生率為23.5%，其中無癥狀無需處理的少量氣胸37例，術中、術后咳血及痰中帶血11例，有癥狀的中到大量氣胸6例(其中3例行胸腔閉式引流)，針道大范圍滲血2例，胸腔內出血2例，胸壁血腫2例，無大咯血病例，無死亡病例。2014年6月前(改進前)共穿刺活檢102例，穿刺成功率為79.4%，出血及氣胸等并發癥發生率為25.4%，2014年7月至2016年9月隨穿刺器械及引導方式改進、穿刺活檢個體化后共穿刺活檢153例，穿刺成功率達88.8%，并發癥為22.2%。改進前后取材成功率比較差異有統計學意義(χ2=4.335，P= 0.037<0.05)；改進前后并發癥發生率比較差異無統計學意義(χ2=0.363，P=0.547>0.05)。

3 討 論

肺癌惡性程度高，病死率高，發病率在我國居惡性腫瘤之首[1]。近年來隨著更多靶向藥物及新化療藥物的問世，部分晚期肺癌患者經過合理的治療，生存期不斷延長，而這一前提是獲取腫瘤組織明確病理類型及分子生物學特征。CT引導下經皮肺穿刺活檢術是胸部介入放射學領域中重要的診斷技術，被公認為肺部疾病診斷及鑒別診斷的重要方法之一[2-3]，該技術在診斷肺部病變中具有重要意義，已成為臨床工作中不可或缺的檢查手段[4]。隨著CT技術、病理檢查技術和穿刺器械的不斷改進，CT引導下經皮肺穿刺活檢術的疾病診斷準確率也得到了大幅度提高[5]，有報道稱胸部疑難病灶穿刺活檢診斷準確率為90%[6]。因每例患者的特殊性及靶病灶的不均一性勢必存在一些難度大、危險性高、副損傷大的病例，如何在CT引導經皮肺穿刺活檢這一成熟技術基礎上進一步提高活檢成功率并減少并發癥發生率值得深思與探討。筆者所在科室2012年6月至2016年11月期間共255例肺穿刺活檢患者資料按時間前后分為個體化前組及個體化后組，數據顯示穿刺活檢個體化后穿刺活檢取材成功率明顯提高，并發癥未增加，現進行分析與總結。

改進前102例患者均采用美國COOK半自動穿刺活檢槍，引導CT為GE雙排螺旋CT，均在平掃下進行引導穿刺，取材成功率為79.4%，并發癥發生率為25.4%。臨床應用中發現COOK活檢槍槍內簧偏細，外套切割速度及力量偏低，在肥胖、厚胸壁、胸壁肌肉發達患者切割取材時出現卡槍現象，導致取材偏少或取材失??；另該槍為半自動設計，進針時需先手動將針內芯推入靶病灶內然后激發針套前行切割，其優點為可單人操作、配合內芯使用靈活，缺點為手動推針芯速度偏慢，對肺內小病灶雖定位準確但在推動針芯進入腫瘤實質時因靶病灶相對肺組織偏硬進而導致靶病灶被針芯頂偏一側，最終導致取材失敗。改進后階段采用巴德全自動活檢槍，該槍特點為彈射速度快、切割力量大、所切取組織完整，對肥胖、厚胸壁、肺內小病灶患者尤為適用。肺中央型病變由于位置較深且鄰近肺門，穿刺的風險始終是無法回避的[7]，改進前對上述病例穿刺前常規行增強CT掃描或參閱已有增強CT以觀察靶病灶與肺門部血管、支氣管的關系，而實際操作均在平掃下進行，理論上可以按事先規劃好的穿刺路徑穿刺，規避肺門大血管及其分支、屬支，但在實際操作中需在穿刺體位下重新定位、掃描，且由于先后掃描CT機型、掃描條件、層厚均有可能不同，所得圖像不能完全吻合，平掃信息量有限，腫塊緊鄰肺門部大血管及分支，平掃難以清楚顯示區分，針尖位置、深度稍有偏差便可損傷血管導致出血進而導致穿刺失敗，改進后針對中央型病變及臨大血管病變選擇在增強CT引導下分步增強掃描，分步進針穿刺，可以有效規避平掃引導下的短板，降低穿刺風險并提高活檢成功率。另外通過增強CT大部分血管性疾病可確診(如動靜脈畸形、動脈瘤，肺靜脈瘤樣擴張等)無需穿刺，可降低手術并發癥及風險[8]。CT增強掃描重建可達到DSA的診斷效果，結合三維重建定位可增加穿刺的成功率和診斷準確率[9]，可以更好的顯示靶病灶與周圍重要組織結構的關系，有效避開病灶周圍與穿刺徑路中的大血管，減少術中、術后出血。針對距離胸膜>8 cm及不能垂直或水平進針的成角穿刺病例因皮膚定位進針點到靶病灶(靶點)距離偏遠或最佳穿刺路徑有肋骨、肩胛骨等遮擋需頭腳、左右方向成角穿刺，徒手進針勢必難以準確把握進針方向，而反復穿刺胸膜調整進針方向勢必導致氣胸發生率上升，一旦發生氣胸則靶病灶相對位置改變，直接導致穿刺失敗，進針次數與并發癥呈正相關，避免不必要的多次進針，減少胸膜的損傷，能降低氣胸發生[10]。改進后針對上述病例選用COOK活檢槍加角度定位器，此時選用COOK活檢槍因該槍可以先用針芯及針套組合進行穿刺，組合后不連接活檢槍操作方便且可與角度定位器一并組合，組合后調整角度定位器進針長軸、皮膚進針點、靶點于一條直線上并行穿刺進針，到達靶病灶時退出針心插入穿刺槍即可穿刺取材，一次成功取材率較高。

數據顯示改進后總并發癥并未減少，這可能因為后期隨著穿刺技術的成熟，對穿刺病例的選擇有了進一步的要求，肺內微小病灶、肺門部病灶、中心型肺癌纖支鏡陰性患者的例數較早期明顯增加，而這些病例由于病灶小或位置深，出血、氣胸等并發癥不可避免。

綜上所述，在臨床工作中針對不同患者及靶病灶特點個體化選用不同種類穿刺器械及引導方式，術前評估客觀準確，術中定位精確，加之嫻熟的穿刺技術必然能進一步提高穿刺活檢成功率并減少并發癥的發生。

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1003—6350（2017）09—1492—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.09.041

2016-10-10)

張利鋒。E-mail：965896672@qq.com

doi:10.3969/j.issn.1003-6350.2017.09.042