球囊聯合人工周期及重復宮腔鏡檢查在預防中重度宮腔粘連術后復發中的價值

莫堅，黃建邕，黃英梅

(廣西醫科大學附屬南寧市第一人民醫院婦科，廣西 南寧 530022)

球囊聯合人工周期及重復宮腔鏡檢查在預防中重度宮腔粘連術后復發中的價值

莫堅，黃建邕，黃英梅

(廣西醫科大學附屬南寧市第一人民醫院婦科，廣西 南寧 530022)

目的 探討球囊聯合人工周期及重復宮腔鏡檢查在預防中重度宮腔粘連術后復發中的價值。方法將2013年6月至2015年6月期間廣西醫科大學附屬南寧市第一人民醫院婦科診治的90例重度宮腔粘連住院患者根據隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組45例。觀察組采用宮腔鏡宮腔粘連切除術后重復宮腔鏡檢查、球囊及人工周期治療[戊酸雌二醇2 mg(21 d)+黃體酮100 mg(后10 d)，2次/d]。對照組采用宮腔鏡切除術后放置宮內節育器及人工周期治療[戊酸雌二醇2 mg(21 d)+黃體酮100 mg(后10 d)，2次/d]，均治療3個周期。隨訪并比較兩組患者的治療效果、妊娠和分娩情況以及不良反應。結果觀察組患者的粘連復發率為8.89%，明顯低于對照組的25.0%，內膜改善率為80.0%，明顯高于對照組的60.0%，差異均具有統計學意義(P<0.05)；觀察組患者的月經改善率為84.4%，明顯優于對照組的60.0%，差異具有統計學意義(P<0.05)；觀察組患者術后出血量為(122.3±21.4)mL，明顯少于對照組的(187.4±29.2)mL，差異具有統計學意義(P<0.05)；觀察組和對照組患者妊娠總數(8例vs 6例)、自然妊娠(7例vs 5例)及IVF-ET(1例vs 1例)比較差異均無統計學意義(P>0.05)。結論球囊聯合人工周期及重復宮腔鏡檢查可以預防宮腔粘連，臨床應用價值高。

球囊；人工周期；宮腔粘連；月經

宮腔粘連是婦科常見病，是由子宮內膜損傷引起的婦科疾病，妊娠損傷是其最常見原因，臨床表現主要為月經量減少或閉經，下腹疼痛，繼發不孕或復發性流產等，對患者生活質量影響大[1-2]。宮腔粘連首選的治療方法為宮腔鏡下宮腔粘連分解術，但以往常用方法對重度宮腔粘連治療效果差，粘連復發率高[3]。本研究中，筆者采用球囊聯合人工周期及重復宮腔鏡檢查治療宮腔粘連，探討其在預防中重度宮腔粘連術后復發中的價值，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取廣西醫科大學附屬南寧市第一人民醫院婦科2013年6月至2015年6月住院治療的的90例重度宮腔粘連患者為研究對象。納入標準：①經影像學檢查及宮腔鏡檢查確診為重度宮腔粘連；②有妊娠需求并自愿接受手術治療；③卵巢功能正常；④臨床資料完整；⑤符合知情同意原則。排除標準：①惡性腫瘤、急性炎癥及先天畸形者；②既往月經不規律、內分泌功能失調者；③伴有嚴重心肝功能不全；④近6個月心腦血管意外者；⑤各種雌孕激素治療禁忌證；⑥子宮內膜異位癥或腺肌病；⑦藥物過敏史；⑧不配合治療或拒絕隨訪。90例患者按隨機數表法分為觀察組和對照組各45例。觀察組患者年齡22～36歲，平均(26.41±6.21)歲，體質量指數(22.3±1.1)kg/m2。對照組患者年齡21～35歲，平均(26.25±6.25)歲，體質量指數(22.4±1.3)kg/m2。兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 觀察組患者采用在宮腔鏡宮腔粘連切除術后重復宮腔鏡檢查、球囊及人工周期治療聯合應用的方法。術后宮腔放置注水球囊(4～6 mL) Foley導尿管6～7 d，并予戊酸雌二醇(拜耳醫藥保健有限公司，規格：1 mg，批號：J20110089)2 mg，2次/d+黃體酮(浙江仙琚制藥股份有限公司，規格：50 mg，批號：J20101902)100 mg，2次/d。1周期包括戊酸雌二醇用藥21 d，后10 d應用黃體酮。共采用人工周期治療3個周期。術后1、2、3個月及術后半年宮腔鏡檢查，如發現有疏松粘連，可鏡體分離。對照組患者采用宮腔鏡切除術后放置宮內節育器及人工周期的方法預防術后復發，于宮腔鏡宮腔粘連切除術后放置宮內節育器。人工周期治療方法同觀察組，術后3個月及術后半年宮腔鏡檢查，術后3個月取環。

1.3 觀察指標與評定標準 治療后3個月，觀察并比較兩組患者的治療效果，包括粘連復發、內膜改善、月經改善情況。隨訪15個月，觀察患者妊娠及分娩情況。比較兩組治療不良反應，包括術后疼痛、術后白細胞升高、術后發熱及出血量。粘連診斷標準[4]：以粘連范圍≤1/4宮腔、≤3/4宮腔、>3/4宮腔為準，分為輕度、中度和重度粘連。粘連復發為術后再發不同程度宮腔粘連。月經改善情況評價[5]：月經恢復正常規律為正常；治療前月經量少患者經治療月經量增多，閉經患者恢復月經，為月經好轉；月經無改善或減少為未改善。

1.4 統計學方法 應用SPSS17.0統計學軟件包進行數據分析，計量資料以均數±標準差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者的治療效果比較 觀察組患者的粘連復發比例明顯低于對照組，內膜改善比例明顯高于對照組，差異均具有統計學意義(P<0.05)；觀察組患者的月經改善率明顯優于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者的療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者的不良反應比較 觀察組患者術后出血量為(122.3±21.4)mL，顯著低于對照組的(187.4±29.2)mL，差異具有統計學意義(t=12.063，P< 0.05)；兩組患者術后疼痛、術后白細胞升高、術后發熱比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者的不良反應比較[例(%)]

2.3 兩組患者的妊娠結局比較 兩組患者的妊娠總數、自然妊娠、體外受精-胚胎移植(IVF-ET)比例以及順產及剖宮產比例比較差異均無統計學意義(P> 0.05)，見表3。

表3 兩組患者妊娠結局的比較[例(%)]

3 討 論

宮腔粘連即Asherman綜合征，是各種原因導致子宮內膜基底層損傷引起宮腔部分或完全閉塞的一組疾患[6]。具體的發病機制尚不明確，研究顯示其常見的致病因素包括妊娠期子宮損傷及非妊娠期子宮損傷，前者約占90%，多發生與自然分娩、剖宮產、流產或清宮術后，妊娠期子宮內膜更易受損，且產后或術后雌激素水平的降低影響子宮內膜的修復[7]。后者主要包括各種侵入性操作、感染及子宮發育異常，侵入性操作包括放環、取環、內膜活檢等，子宮內膜損傷得不到有效的修復而導致宮腔粘連。宮腔粘連患者表現為月經異常、不孕等，嚴重影響了患者的生活質量[8-9]。

目前，宮腔粘連最佳的治療方法為宮腔鏡下宮腔粘連分解術，在宮腔鏡下可以直觀的顯示宮腔粘連的部分及程度，從而分離各類粘連，采用機械性及能源性手術，機械性分離能解決大部分宮腔粘連，但致密的粘連包括肌纖維、結締組織性粘連需要采用能源性分離。宮腔鏡下宮腔粘連分解術同樣也會造成子宮內膜損傷，導致纖維細胞增生，膠原組織沉積，同時損傷刺激會促進炎性因子釋放，促進肉芽組織的形成，它們是造成術后宮腔粘連復發的常見原因。

宮腔鏡切除術后放置宮內節育器及人工周期法是以往治療宮腔粘連常用方法，但對于中重度粘連患者療效并不理想，術后復發率高。本研究采用宮腔鏡宮腔粘連切除術后重復宮腔鏡檢查、球囊及人工周期方法，結果顯示觀察組粘連復發比例明顯低于對照組，內膜改善比例明顯高于對照組，月經改善明顯優于對照組，手術出血量更低，總體療效高于傳統方法。本研究對照組中，所用宮內節育器多為圓環，其面積十分有限，無法完全阻隔子宮前后壁，無屏障作用的環心部位及宮角仍有粘連發生，導致復發率較高[10-11]；而觀察組中，Foley導尿管球囊注水后其屏障面積較大，術后6～7 d宮腔放置該球囊可有效分離阻隔子宮前后及側壁，同時還具有支架作用，使子宮內膜沿球囊表面修復、增殖。球囊可維持宮腔邊緣分離，而宮腔邊緣為宮腔粘連最易發生部位，此外還可以充分引流宮腔內液體，有利于子宮內膜修復，預防粘連再次發生[12-13]。同時服用戊酸雌二醇促進子宮內膜快速恢復。在取出尿管球囊后，宮腔前后壁仍有再次粘連可能，需及時進行宮腔鏡檢查，盡早發現是否存在粘連，若有粘連，此時粘連新鮮、疏松，及時鈍性分離即可解除病灶。同時口服戊酸雌二醇修復內膜療效將大大增加，并可減少其用量，可降低外源性雌激素風險[14-15]。本研究結果顯示，兩組妊娠總數、自然妊娠及IVF-ET比例間比較差異無統計學意義。與以往研究比較發現，以往研究妊娠率更高，可能與其隨訪時間更長有關，術后評價妊娠時間為18～21個月，但本研究隨訪時間為15個月，有待于更長時間隨訪觀察。

綜上所述，球囊聯合人工周期及重復宮腔鏡檢查可以明顯提高宮腔粘連療效，臨床應用價值高。

[1]尉敏齡,林小娜,周楓.子宮球囊支架預防宮腔粘連的安全性和患者接受度評價[J].中華醫學雜志,2014,94(39):3095-3097.

[2]沈險華.宮腔粘連分解術后兩種治療方法效果分析[J].中國婦幼保健,2012,27(10):1569-1570.

[3]De Marzi P,BergaminiA,Luchini S,etal.Reply to"hysteroscopic resection in fertility-sparing surgery for atypical hyperplasia and endometrialcancer:how importantare intrauterine adhesions[J].J Minim Invasive Gynecol,2016,23(3):454-455.

[4]彭裕文,豐有吉,李笑天,等.婦產科學[M].復旦大學出版社,2005: 54.

[5] 劉丹,哈春芳,徐澤榮,等.羊膜球囊在宮腔粘連電切術后的臨床應用[J].實用婦產科雜志,2015,31(10):780-784.

[6] 管媚媚,陳勍.宮腔鏡下宮腔粘連分離術后預防再粘連方法比較[J].實用婦產科雜志,2016,32(7):551-553.

[7]Lim DR,Hur H,Min BS,et al.Intrauterine contraceptive device-related actinomycosis infection presenting as ovarian cancer with carcinomatosis[J].Surg Infect(Larchmt),2014,15(6):826-828.

[8]范懿雋,衛兵,張妤.中重度宮腔粘連分離術后預防再粘連的臨床研究[J].安徽醫科大學學報,2011,46(4):374-376.

[9]黃如亮,姚煥玲,梁麗.宮腹腔鏡聯合治療宮腔粘連中遠期臨床療效觀察[J].海南醫學,2011,22(8):79-80.

[10]黃春榮,蔡少妃.左炔諾孕酮炔雌醇對多次人工流產后宮腔粘連患者子宮內膜血管內皮生長因子表達的影響[J].海南醫學院學報, 2011,17(7):968-970.

[11]盧艷,崔超美,李雪英.中重度宮腔粘連分離術后2種預防宮腔再粘連方法的比較[J].湖南師范大學學報(醫學版),2015,12(6):12-15.

[12]顧娟,王一波,曹義娟.重度宮腔粘連分離術后5天二次宮腔鏡探查預防宮腔粘連的臨床療效[J].生殖醫學雜志,2016,25(1):70-72.

[13]陳麗娟,強萍.大劑量雌激素人工周期治療在預防中重度宮腔粘連分離術后再粘連中的應用[J].醫學綜述,2014,20(13):2461-2463.

[14]Mohamed Amer MI,Omar OH,El Sherbiny Hamed M,et al.Subendometrial blood flow changes by 3-dimensional power Doppler ultrasound after hysteroscopic lysis of severe intrauterine adhesions:preliminary study[J].J Minim Invasive Gynecol,2015,22(3):495-500.

[15]姚秀華,劉剴,都紅蕾,等.放置防粘連膜或注水球囊預防重度宮腔粘連術后復發療效研究[J].中國實用婦科與產科雜志,2016,32 (6):541-544.

R711.74

B

1003—6350(2017）09—1511—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.09.048

2016-12-12)

廣西南寧市2013年度科學研究與技術開發項目(編號：20133178)

莫堅。E-mail：57784895@qq.com