低劑量CT篩查肺癌，有效果也有爭議

王峰+張予輝+施煥中+石殿鵬

低劑量CT，是篩查肺癌的一種手段。通過篩查來實現肺癌的早期診斷和早期治療，可有效降低病死率。但是，國內對低劑量CT肺癌篩查的認識和診療水平存在較大差異，被篩查者也存在是否過度檢查、假陽性等諸多擔憂。在接下來的幾篇文章里，我們邀請了多位專家，對低劑量CT的爭論焦點、臨床用途等，做一全面的解讀。

在我國，肺癌是發病率最高的惡性腫瘤。看看這組觸目驚心的數字：2015年新發肺癌病例約73萬，死亡病例約61萬。肺癌的5年生存率僅為16%～18%。長期以來，醫生和科研工作者致力于探索安全、有效的肺癌篩查手段，以實現早診早治，減低病死率。

2011年，一個激動人心的消息來了。美國國家肺癌篩查實驗的結果顯示，與胸片相比，采用低劑量CT對肺癌高危人群進行篩查可使肺癌病死率降低20%。這一研究結論為低劑量CT用于肺癌篩查提供了確鑿的證據，具有重要的臨床意義。我國也于2015年推出了《低劑量螺旋CT肺癌篩查專家共識》。

但是，任何一項新技術的誕生后，總逃脫不了被質疑、爭論的命運。隨著近年來低劑量CT肺癌篩查越來越廣泛地在臨床上開展，一些問題也隨之而來。

醫學界的爭論

解讀專家：首都醫科大學附屬朝陽醫院呼吸與危重癥醫學科 王峰 張予輝 施煥中

在我國，肺癌篩查被列為重大公共衛生服務項目之一，迄今已在全國多個省份開展，預計最終受試人數將超過20萬，成為全球最大規模的低劑量CT肺癌篩查項目。

不可否認，大量研究已經證實了低劑量CT肺癌篩查的重要臨床意義，但是也存在著諸如受試人群如何選擇、陽性結果如何判讀、輻射傷害是否嚴重、醫療負擔是否過重等問題。那么，目前醫學界的爭論焦點主要在哪些方面呢？

爭議焦點1：低劑量CT篩查肺癌只對抽煙的人有用？

近年來，國際權威的《新英格蘭醫學雜志》發表了一系列文章，分析了相關的臨床研究數據。通過這些分析我們發現，低劑量CT有助于發現更多的I期肺癌病例。這部分病例由于腫瘤局限，尚未出現轉移，手術切除可以達到根治的效果，顯著降低了肺癌的總體死亡率，特別是對于長期、大量吸煙的高危人群（年齡55歲～74歲、吸煙30包年或者戒煙不滿15年的曾經吸煙者）更有意義。所謂30包年，即每天一包煙，煙齡30年。而對于不吸煙者，由于本身肺癌發病風險就比較低，進行低劑量CT肺癌篩查的作用很有限。也就是說這項肺癌篩查更合適“老煙民”們。

但是，需要注意的是，在現實生活中，除了吸煙和年齡因素外，還有很多肺癌的危險因素不能忽視，例如空氣污染、慢性肺病、肺癌家族史，甚至還有教育水平、體重指數等等。因此在決定是否應該進行篩查時要因人而異，個體化制定方案。如果您拿不準，最好還是聽聽呼吸科或腫瘤科醫生的意見。

爭議焦點2：低劑量CT的假陽性率太高？

現階段另一爭議焦點在于低劑量CT篩查過高的假陽性率以及過度診斷的問題，這些都會給患者帶來不必要的心理負擔和醫療浪費。事實上，無論是低劑量CT還是傳統的胸片篩查都存在假陽性率高的問題，而過度診斷也難以避免。國外的研究結果顯示，低劑量CT肺癌篩查的假陽性率達到96.4%。也就是說絕大部分篩查發現的病灶最后都被確定為良性的肺內淋巴結或者非鈣化性肉芽腫。如此看來，低劑量CT篩查大有“寧可錯殺千萬，不可放過一個”的意味。

假陽性結果會給患者帶來極大的心理負擔，并且會導致一系列后續的檢查，甚至是有創性檢查或外科手術，進一步增加醫療風險和成本。因此如何正確判讀CT篩查的陽性結果是十分重要的。目前臨床上常用定量評估肺內結節的直徑、體積和體積倍增時間的方法來判斷，有條件的情況下還會結合正電子發射斷層掃描進行分析。通過這些方式可以提高肺癌篩查的效率。因此，如果在篩查中發現了“結節”，您也不要驚慌，請專家來制定一個穩妥的隨診方案。

被篩查者的擔憂

——解讀專家：煤炭總醫院胸外科主任石殿鵬

隨著胸部低劑量螺旋CT技術的發展，肺癌篩查已進入可操作的新階段。但是，被篩查者也存在是否過度檢查、射線是否對身體產生危害及假陽性等諸多擔憂。那么，低劑量CT真的有那么多危害嗎？我們來看看專家怎么說。

擔心1：低劑量CT對身體有輻射

很多人擔心低劑量CT輻射大，對身體有害。

解讀：

其實，低劑量CT的放射劑量只是標準胸部CT的1/5，不到每年環境放射暴露劑量的一半。因此，這種擔心是完全不必要的。不過也有資料顯示，每年一次低劑量CT每阻止22例肺癌死亡時可誘發1例因放射暴露導致的肺癌。

擔心2：過度診斷造成心理負擔

據估計，每發現診斷一例肺癌同時會發現25例良性改變，對這些非惡性改變進一步診斷時會帶來損害。檢查期間發現的、不足以致患者死亡的惰性腫瘤，導致過度診斷。那么，低劑量CT真的會帶來過度診斷嗎？

解讀：

研究估計，18.5%的癌癥為過度診斷，患者不會從明確診斷中獲益，而且會因診斷癌癥造成心理負擔，此外還會因侵襲性診斷手段和不必要的治療造成損害。但事實證明，低劑量CT雖然一定程度上會帶來心理負擔，而相較于其能夠發現的早期肺癌來說，低劑量CT還是利大于弊的。

擔心3：會出現假陰性結果（查不出來）

除了假陽性結果外，還有人擔心低劑量CT會出現假陰性結果。當檢查不能證實已患癌癥的患者存在腫瘤時，即為假陰性結果。那么，低劑量CT出現假陰性結果怎么辦？不就白查了嗎？

解讀：

一項研究發現，1060例肺癌患者中有44例（0.04%）為假陰性檢查結果。其實，這個比例是非常低的，相對于疾病成本幾乎可以忽略。

擔心4：影響戒煙

有一種錯誤觀念，認為檢查可以為吸煙者提供生存保障，導致很多人繼續吸煙、開始吸煙或戒煙后復吸。低劑量CT真的會影響戒煙效果嗎？

解讀：

令人安慰的是，NELSON的研究結果顯示，檢查組戒煙率為14.5%，對照組為19.1%，都明顯高于基礎人群戒煙率的6%～7%。因此，不必擔心做低劑量CT會影響戒煙的效果。

近年大氣污染與肺癌的關系日益受到重視，大氣污染被認為是除吸煙之外的另一肺癌重要危險因素。因此，在進行國人肺癌危險因素評估時，大氣污染暴露是一個不容忽視的危險因素，但有關大氣污染健康危險度的評價體系仍待進一步完善。另外，根據我們的初步研究，也要充分重視女性被動吸煙人群的肺癌篩查。