小切口椎弓根螺釘內固定微創治療胸腰椎骨折的療效觀察

李克軍，鄒方亮，董建華

胸腰椎骨折是臨床上常見的脊柱損傷，不穩定的胸腰椎骨折需要手術治療。目前臨床多采用后路切開復位內固定手術，重建脊柱的穩定性，傳統后正中后路切開復位內固定手術，對脊柱椎旁肌廣泛地剝離和牽拉，使椎旁肌缺血和失神經支配，創傷大、出血多，術后恢復慢［1］。隨著脊柱微創技術的發展和成熟，經皮椎弓根螺釘內固定系統在胸腰椎骨折中的應用愈發廣泛［2］，但由于空心椎弓根螺釘高昂的費用限制了經皮椎弓根內固定在基層醫院的發展，筆者所在醫院采用自制拉鉤小切口微創普通U形椎弓根螺釘內固定治療胸腰椎骨折，取得了良好的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以骨科2013年1月—2015年1月住院手術的60例胸腰椎骨折患者作為研究對象，根據手術方式分為小切口微創組（小切口微創椎弓根螺釘內固定治療）和傳統組（傳統開放復位內固定治療）。微創組30例，男17例，女13例；年齡26～60 歲，平均（40±2）歲；椎體骨折部位 T114 例、T1210例、L111例、L25例；受傷原因：高處墜落傷15例，車禍傷10例，摔傷5例；骨折按Denis分型：A型4例，B型20例，C型6例。傳統組30例，男16例，女 14 例；年齡 28～62 歲，平均（41±1）歲；椎體骨折部位 T112例、T1212例、L110例、L26例；受傷原因：高處墜落傷14例，車禍傷9例，摔傷7例；骨折按Denis分型：A型5例，B型18例，C型7例。兩組年齡、性別、受傷原因、骨折部位對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。

納入標準：（1）有明確的外傷史，術前經X線片、CT檢查確診；（2）均為新鮮閉合骨折，傷后小于2周；（3）單一椎體骨折；（4）無下肢神經癥狀；（5）CT檢查示骨折部位椎管侵占率＜50%，且椎體后方骨塊無翻轉移位。

排除標準：（1）有胸腰椎手術史患者；（2）嚴重的骨質疏松癥、病理性骨折；（3）骨折時間＞2周；（4）診斷不明確。

1.2 手術方法 （1）小切口微創椎弓根內固定組。患者全麻后取俯臥位，胸部和雙髂部用軟墊墊高，使腹部懸空，髖、膝關節稍屈曲，C型臂X線機定位傷椎和相鄰上下正常椎體的椎弓根體表投影，常規消毒鋪無菌巾單，貼護皮膚。以投影中心點為中心取2 cm皮膚切口，切開皮膚、皮下和腰背筋膜，自多裂肌和最長肌之間隙用食指指腹鈍性分離，安放自制的弧形拉鉤，顯露關節突和橫突的根部，胸10、胸11置釘點位于橫突上嵴的小結節處，胸12置釘點位于鞍區，腰椎置釘點為上關節突外緣切線和橫突中軸線的交點，于傷椎相鄰的上下椎置入4枚U型椎弓根螺釘，預彎并安放縱棒，縱向撐開，透視位置滿意，擰緊固定螺母，沖洗后關閉切口。（2）傳統組。行以傷椎為中心的后正中切口，切開皮膚、皮下，骨膜下剝離椎旁肌，顯露傷椎與上下椎體的椎板、橫突和關節突，置入椎弓根螺釘，撐開復位，固定牢固，安放橫連，放置乳膠管引流2條，關閉切口。

1.3 術后處理 術后應用抗生素預防感染24～48 h。術后48 h內根據病情拔除引流管，術后麻醉消失，患者清醒開始肢體功能鍛煉，常規行X線檢查，評估骨折復位情況和螺釘位置。兩組患者術后3 d帶支具下地活動，并進行腰背肌功能鍛煉，但避免前屈和后伸活動，術后常規支具外固定2.5個月。

1.4 觀察指標 記錄兩組手術切口長度，手術時間，出血量。分別測量術前、術后即刻和末次隨訪正側位X線片，記錄傷椎后凸角（Cobb角），傷椎前緣高度比值=傷椎前緣高度/［（上椎體前緣高度+下椎體前緣高度）/2］×100%，采用視覺模擬疼痛系統評分（VAS）評估不同時間（術前、術后1 d、術后1周、末次隨訪）的疼痛情況。術后隨訪患者1年以上，術后1個月、3個月、半年、1年來門診或病房復查。

1.5 統計學分析 應用SPSS 15.0軟件進行數據分析，計量資料以（x±s）表示，兩組的術中術后指標、Cobb角、傷椎前緣的高度比值、VAS疼痛評分比較采用兩獨立樣本的t檢驗，不同時間點比較采用重復測量數據方差分析；P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍手術期情況比較 與傳統組比較，微創組手術切口長度縮短，出血量減少，差異均有統計學意義（P＜0.05），手術時間無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組圍手術期情況比較（x±s）

2.2 兩組不同時間點VAS疼痛評分比較 術后不同時間微創組的VAS評分均顯著低于傳統組患者（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組不同時間點的VAS疼痛評分比較（x±s，分）

2.3 兩組不同時間傷椎前緣高度比值與Cobb角變化的比較 兩組的術前、術后即刻及末次隨訪時的傷椎前緣高度和矢狀面Cobb角比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組術后即刻傷椎前緣高度和矢狀面Cobb角與術前相比均得到明顯矯正，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組末次隨訪時的傷椎前緣高度和矢狀面Cobb角與術后即刻相比，差異無統計學意義（P＞0.05）；Cobb角的恢復和手術方式無關。見表3。

2.4 典型病例 患者男性，32歲，L1椎體壓縮性骨折，采用自制拉鉤小切口微創椎弓根內固定手術治療，影像學資料見圖1。

表3 兩組不同時間傷椎前緣高度比值、Cobb角變化情況比較（x±s）

圖1 男，L 1椎體壓縮性骨折小切口微創椎弓根內固定治療影像學資料

3 討論

胸腰椎骨折一般指T11～L2節段的骨折，由于此節段是胸椎后凸和腰椎前凸的轉折點，是脊柱骨折的好發部位。對不穩定的胸腰段骨折需要手術治療，以重建脊柱的穩定性。椎弓根螺釘可以為胸腰椎骨折提供有效的即刻穩定，后正中入路手術是后路治療胸腰椎骨折的經典術式，但后正中開放手術兩側椎旁肌剝離，創傷大，出血多，住院時間長，術后椎旁肌和周圍瘢痕粘連，破壞了其正常生理功能，易引起頑固性腰背疼痛等并發癥。

隨著手術技術的進步，微創手術越來越受到人們的重視。Wiltse最先提出了最長肌和多裂肌間隙入路，胸腰段位置相對表淺，椎旁肌不發達，所以最長肌和多裂肌間隙容易進入。多裂肌始于上位椎體的棘突，斜行向下止于下位椎體的橫突，起到穩定脊柱的作用，由腰神經后支內側支對其進行支配。經肌間隙入路不會破壞多裂肌的神經支配，因而避免了術后肌肉的失神經性退變。小切口微創經肌間分離，避免了椎旁肌的剝離損傷，取得了良好的臨床療效［3-5］，沿肌間隙深層直達關節突和橫突，迅速找到椎弓根釘的置入點，出血少，創傷小，同時減少了對椎旁肌的牽拉造成的肌肉組織的壞死變性，保持了后結構復合體的完整性，增強了脊柱的穩定性，有利于術后的康復［6］。

小切口微創組手術具有以下優點：（1）創傷小，術中術后出血少，術后疼痛較前緩解明顯；（2）術中采用自制的弧形拉鉤，兩個半弧形拉鉤對在一起，形成了一個圓形的通道，類似一個自動拉鉤，但又比自動拉鉤靈活，可以隨時移動，減少了肌肉等軟組織持續壓迫；（3）由于切口小，而且經過自身存在的生理間隙容易愈合，減少了積血、感染、脂肪液化等并發癥［7］；（4）經皮空心椎弓根螺釘 4 枚總費用在2.5萬元左右，而筆者采用普通的U形椎弓根螺釘4枚總費用為RMB7000元，通過微創的手術方式，達到了理想的手術效果，經濟實用。注意事項：（1）術前仔細觀察椎弓根是否有變異，是否有細小畸形的椎弓根，術前俯臥擺放體位時胸前和雙髂部墊軟墊，有利于骨折椎體復位；（2）俯臥位時身體一定要擺正，正位透視棘突與兩側椎弓根等距，終板平行，側位像椎體終板上下緣平行，椎弓根影重疊；（3）準確定位肌間隙。切開皮膚皮下后，切開腰背筋膜時，不能切得太深，如果誤切了深層的肌肉，會引起肌肉出血，影響了尋找肌間隙。切開筋膜后，應先用食指指腹鈍性分離最長肌和多裂肌間隙，直達關節突和橫突根部，安放自制的弧形直角拉鉤，用電刀止血剝離顯露置釘位置，透視下植入U形椎弓根螺釘；（4）適當預彎縱棒，利用縱棒的弧度幫助骨折椎體復位，放置縱棒時應自頭端向尾端放置，因為頭端螺釘切口位置相對較淺，容易顯露，上螺帽時要先固定尾端螺帽，向頭端撐開固定；（5）保持良好的光源，術者最好帶頭燈，確保手術視野清晰；（6）小切口微創椎弓根復位內固定的技術難度在于椎弓根螺釘的置入，由于切口小，視野小，術者必須要有豐富的胸腰椎后路開放手術經驗，心中有一個立體的椎弓根置釘圖像，準確置入椎弓根螺釘。穿刺針在置釘點進入，正位透視影像上針尖應在椎弓根外緣上下徑的中點處，當椎弓根釘尾端到達關節突時，側位像釘尖應接近椎體的前1/4到1/3，而正位像上，釘尖應位于棘突與椎弓根之間，靠近棘突；（7）對于肥胖患者建議不要使用經皮微創手術。

筆者認為，小切口微創椎弓根內固定對不需要減壓的胸腰段骨折手術臨床療效與傳統組相當，手術時間無明顯差異，缺點是不如傳統手術開放復位方便，不能安放橫連，但具有創傷小，出血少，術后疼痛輕，患者恢復快，經濟實用等優點，是一種可行而且合理、微創的手術方式，值得臨床推廣應用。

參考文獻

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