顯微鏡下雙極電凝輔助甲狀旁腺原位保留的臨床研究

鄒巖

[摘要] 目的 探討甲狀腺全切手術中，顯微鏡輔助下使用雙極電凝鑷精細解剖并原位保留甲狀旁腺的臨床價值。方法 選擇2014年6月～2016年6月我院甲狀腺全切手術患者120例，隨機分為對照組與觀察組各60例，觀察組采用顯微鏡輔助雙極電凝鑷精細解剖原位保護甲狀旁腺，對照組采用超聲刀實施手術。對比兩組術后1 d的血清鈣及PTH變化，統計兩組3個月內低血鈣及低PTH發生率，比較兩組暫時性及永久性甲狀旁腺功能減退的發生率。 結果 兩組術后1 d血清鈣（t=4.01、6.05，P<0.05）及PTH（t=3.97、4.35，P<0.05）均較術前顯著降低，但兩組間無明顯差異（t=0.84、0.68，P>0.05）。觀察組術后3個月的低血鈣發生率（χ2=6.261，P<0.05）、低PTH發生率（χ2=5.167，P<0.05）以及暫時性甲狀旁腺功能減退發生率（χ2=6.817，P<0.05）均顯著低于對照組。兩組術后均無永久性甲狀旁腺功能減退。 結論 顯微鏡輔助下使用雙極電凝精細解剖，有助于原位保護甲狀旁腺功能，減少術后暫時性甲狀旁腺功能減退發生率。

[關鍵詞] 顯微鏡；雙極電凝；甲狀旁腺功能減退；甲狀腺全切術

[中圖分類號] R653 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）10-0042-03

Research on microscope and bipolar coagulation on parathyroid gland protecting during total thyroidectomy

ZOU Yan

Department of Thyroid and Breast Surgery， Heze Municipal Hospital in Shandong Province， Heze 274000， China

[Abstract] Objective To analyze the clinical value of microscope and bipolar coagulation on protecting parathyroid gland during total thyroidectomy. Methods A total of 120 cases of patients performed total thyroidectomy were divided into two groups randomly from June 2014 to June 2016 in our hospital. Observation group was treated with microscope and bipolar coagulation when dissecting parathyroid gland. Control group was treated with harmonic scalpel in routine methods. Serum calcium and PTH of two group cases 1 day after operation were analyzed. The incidences of hypocalcemia， low PTH， and transient or permanent hypoparathyroidism cases within 3 months were observed. Results The serum calcium （t=4.01， 6.05，P<0.05） and PTH （t=3.97， 4.35， P<0.05） of both groups were decreased， but there was no statistical difference between two groups（t=0.84， 0.68， P>0.05）. The incidences of hypocalcemia （χ2=6.261， P<0.05）， low PTH （χ2=5.167， P<0.05）， and transient hypoparathyroidism（χ2=6.817， P<0.05） of observation group were lower than control group. No permanent hypoparathyroidism occured in two groups. Conclusion Microscope and bipolar coagulation can help to protect parathyroid gland in total thyroidectomy， and reduce the incidence of the transient hypoparathyroidism.

[Key words] Microscope； Bipolar coagulation； Hypoparathyroidism； Thyroidectomy

甲狀旁腺功能減退是甲狀腺手術中一種較嚴重的并發癥，尤其是永久性甲狀旁腺功能減退，全切術后發生率約2%～3%[1]，患者需長期口服或靜脈補鈣治療，忍受軀體及精神雙重痛苦，生活質量嚴重下降，容易產生醫患糾紛。甲狀旁腺功能減退常見于雙側甲狀腺切除術后，因手術范圍涉及全部4枚旁腺。甲狀旁腺術中損傷的主要原因包括旁腺體積小、解剖變異較大、缺乏可靠的輔助辨識手段，主要依靠手術醫生的經驗[2]。其供應血管細小，宏觀視野下難以分辨，常規解剖手法極易損傷，造成甲狀旁腺誤切或血供障礙影響其功能。本研究在甲狀腺開放全切手術中采用顯微鏡輔助放大視野，使用雙極電凝精細解剖原位保留甲狀旁腺，取得良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

隨機選擇菏澤市立醫院2014年6月～2016年6月外科收治的甲狀腺全切手術患者120例。隨機分為觀察組與對照組各60例，觀察組：男14例，女46例，平均年齡（46.35±8.56）歲，雙側甲狀腺全切35例，雙側甲狀腺全切并中央區淋巴結清掃25例。對照組：男12例，女48例，平均年齡（43.62±7.34）歲，雙側甲狀腺全切32例，雙側甲狀腺全切并中央區淋巴結清掃28例。兩組性別、年齡、手術方式臨床資料差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 入選及排除標準

入選標準：①術前B超、CT及穿刺檢查證實為甲狀腺惡性性病變；②影像學檢查排除側區淋巴結轉移；③初次行甲狀腺手術。排除標準：①伴有甲狀旁腺功能異常；②腫瘤侵及氣管、食管及周圍組織；③合并嚴重感染，呼吸、循環系統疾病、肝腎功能不全等疾病不能耐受手術者。

1.3方法

兩組患者均采用全身麻醉，常規方法游離顯露甲狀腺，切斷結扎甲狀腺上血管前支，初步識別甲狀腺上旁腺后，觀察組患者推入顯微鏡，使用雙極電凝鑷游離，保護甲狀旁腺血管蒂將其原位保留。處理甲狀腺下極時采用精細化解剖，貼近甲狀腺被膜結扎下血分支，保留下動脈主干，雙極電凝鑷游離下旁腺后帶血管蒂牽至外側，在內側行淋巴結清掃。對照組繼續采用超聲刀操作，手術處理原則同觀察組。手術中誤切或血供無法保證的甲狀旁腺，移植至胸鎖乳突肌內。

1.4觀察指標

測定術后1 d血清鈣及甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）。血清鈣<2.11 mmol/L視為低血鈣癥（正常參考2.11～2.52 mmol/L），PTH<15 pg/mL視為低PTH（正常參考15～65 pg/mL）。低鈣同時伴有口唇、手足麻木、抽搐等癥狀考慮為甲狀旁腺功能減退，給予靜脈或口服葡萄糖酸鈣治療。術后隨訪3個月PTH和血清鈣恢復至正常水平，判斷為暫時性甲狀旁腺功能減退；如兩項指標仍低于正常，伴有低鈣臨床癥狀，判斷為永久性甲狀旁腺功能減退[3]。

1.5 統計學方法

應用SPSS19.0對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，計數資料以頻數表示，采用χ2檢驗，P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術前后血清鈣變化比較

術后1 d觀察組與對照組血清鈣與術前比較，差異均有統計學意義（t=4.01、6.05，P<0.05）。術后1 d觀察組與對照組之間血清鈣比較，差異無統計學意義（t=0.84，P>0.05）。術后3個月觀察組、對照組血清鈣與術前比較，差異無統計學意義（t=0.73、0.62，P>0.05），術后3個月觀察組與對照組之間血清鈣比較，差異無統計學意義（t=0.79，P>0.05）。

注：與術前比較，*P<0.05、#P>0.05

2.2兩組手術前后PTH變化比較

術后1 d觀察組與對照組PTH值與術前比較，差異均有統計學意義（t=3.97、4.35，P<0.05）。術后1 d觀察組與對照組PTH值比較，差異無統計學意義（t=0.68，P>0.05）。術后3個月觀察組、對照組PTH值與術前比較無統計學差異（t=0.57、0.87，P均>0.05），術后3個月觀察組與對照組之間PTH值比較，差異無統計學意義（t=0.81，P>0.05）。

2.3 兩組術后低血鈣及低PTH發生率比較

觀察組術后3個月內低血鈣發生率為23.3%，對照組為45.00%，兩組差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組術后3個月內低PTH發生率為26.67%，對照組為46.67%，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組術后發生低血鈣及低PTH的發生率均低于對照組。

2.4兩組術后甲狀旁腺功能減退發生率比較

隨訪3個月后，判斷觀察組暫時性甲狀旁腺功能減退11例，發生率為18.33%；對照組暫時性甲狀旁腺功能減退24例，發生率為40.00%。兩組比較差異有統計學意義（χ2=6.817，P<0.05）。兩組患者均未發生永久性甲狀旁腺功能減退。

3 討論

甲狀旁腺損傷是甲狀腺手術中一種較嚴重的并發癥，甲狀旁腺的血供為網狀血管，肉眼宏觀視角下，三級血管辨認困難容易損傷[4]，術中一旦出血視野即被遮蔽，難以順利解剖保護。腔鏡手術能夠放大視野，達到精細解剖的要求，但受限于手術操作空間及需要大范圍頸清的復雜甲狀腺手術，應用尚難以推廣。

本研究在初步識別甲狀旁腺后，使用顯微鏡輔助，在開放手術中將視野放大10～15倍，達到腔鏡手術的水平，同時操作空間開闊，便于甲狀旁腺血管的精細解剖。在手術操作中常用的高頻電刀，工作溫度可達200℃～500℃，超聲刀頂端也可達到150℃，熱輻射容易造成甲狀旁腺供應微血管損傷，術后腺體缺血或淤血，影響其功能。雙極電凝鑷在神經外科顱腦手術中廣泛使用，能夠在鑷子的兩個尖端產生瞬時高溫，凝固4 mm以下微小血管[5]，具有工作時間短、對周圍熱輻射小的特點；同時電凝鑷尖端工作區纖細，完美配合顯微鏡下手術操作要求，解剖甲狀旁腺周圍血管及berry韌帶、喉返神經入喉處小血管，即使近距離操作也不會對神經及甲狀旁腺造成損傷，較為安全可靠[6]。

本研究中顯微鏡輔助雙極電凝解剖保護甲狀旁腺，與超聲刀手術組術后1 d檢測PTH和血清鈣對比術前均出現下降。對比兩組間術后1 d的PTH和血清鈣水平，雖然顯微鏡雙極電凝手術組水平均高于超聲刀手術組，但兩組比較，差異無統計學意義（P>0.05）。這可能與兩組手術者操作技巧熟練度及手術原則相似，兩種方式的術后甲狀旁腺損傷率均較低有關[7]。兩組3個月后PTH及血清鈣均可恢復，與術前比較無統計學差異（P>0.05），但兩組術后3個月內低PTH及低血鈣發生率顯微鏡雙極電凝組較超聲刀組明顯降低，差異有統計學意義。

甲狀腺手術中喉返神經相對容易識別保護，特別是近年來喉返神經探測儀的使用。而甲狀旁腺雖然有納米碳負染等技術，但識別和保護主要仍依賴于手術醫生的經驗和技巧。目前普遍認為，甲狀旁腺原位保留術后的甲狀旁腺功能優于自體移植術[8，9]，術中精細化被膜間解剖甲狀腺尤為重要。有研究發現，甲狀腺上旁腺的血供來自甲狀腺下動脈或上下動脈的吻合支，另有20%～45%的病例直接由甲狀腺上動脈的后支供血[10]。甲狀腺下旁腺的血供主要來自甲狀腺下動脈或最下動脈，部分嵌入型可由甲狀腺內穿支供血。由此可見，甲狀腺下動脈對于上、下甲狀旁腺的供血都尤為重要，傳統手術方法為保護喉返神經而遠離下極腺體結扎下動脈主干，術后一過性及永久性甲狀旁腺功能減低幾率均明顯增加[11]。在處理甲狀腺上極時，要注意分離出上動脈的前支，靠近甲狀腺結扎，避免整束結扎傷及上動脈后支，影響上旁腺的血供。甲狀腺上旁腺的位置相對比較固定，游離上極后將腺體向內下牽開，可于甲狀軟骨下角內側查見。在顯微鏡放大下，使用雙極電凝鑷精細解剖，保留上動脈終末支及靜脈屬支，從甲狀腺體上將其分離。甲狀腺下旁腺的位置相對不固定，但雙側出現位置多對稱，可借鑒對照尋找[12]。甲狀腺下動脈常分出旁腺供支后再進入甲狀腺下極，因此，應貼近甲狀腺下極結扎下動脈，保護下旁腺的供支，游離甲狀腺下旁腺后將其帶血管蒂推向外側予以原位保留。要注意見到跨越喉返神經或與之伴行的甲狀腺下動脈二三級分支要予以謹慎解剖保留[13]，避免影響甲狀旁腺血供。

有研究發現甲狀腺術中能夠保留1枚具有功能的甲狀旁腺，術后發生永久性甲狀旁腺功能低下的幾率就很低[14]。但甲狀旁腺總數量有2～4枚解剖變異，且功能也不是均勻分配，因此要盡量保護每一枚可見到的旁腺，特別是再次手術、既往有低鈣抽搐病史的患者，原則上要保留至少一枚甲狀旁腺健康存活。對于嵌入型的甲狀旁腺因為血供無法保留可以直接切除后自體移植。術中如果發現甲狀旁腺淤血顏色變深發黑，可使用細針輕刺包膜，觀察5 min，如能恢復可予以保留。但如果其余旁腺狀態不能確保時，要果斷將腺體切下，切成<1 mm的細顆粒，Ⅰ期完整移植至胸鎖乳突肌內[15]。

本研究兩組患者隨訪3個月，無一例永久性甲狀旁腺功能減退發生。而顯微鏡下雙極電凝組暫時性甲狀旁腺功能減退發生率明顯低于超聲刀組（18.33% vs 40.00%）。因此顯微鏡下使用雙極電凝用以術中保護甲狀旁腺，由于解剖精細，甲狀旁腺血供保留相對完整，熱損傷小，術后血管痙攣發生率低，恢復快，是一種降低甲狀腺全切術后暫時性甲狀旁腺功能減退的有效方法。

[參考文獻]

[1] 杜偉，劉善廷，黑虎，等. 分化型甲狀腺癌手術中暴露并保護甲狀旁腺的必要性分析[J]. 中國耳鼻咽喉頭頸外科，2010，17（9）：449-451.

[2] 王大衛，王剛，武林楓，等. 甲狀腺全切術中甲狀旁腺的辨識和保護[J]. 中國普通外科雜志，2013，22（11）：1431-1434.

[3] Spiliotis J，Vaxevanidou A，Sergouniotis F，et al. Risk factors and consequences of incindental parathyoidectomy during thyroidectomy[J]. The American Surgeon，2010，76（4）：436-441.

[4] Gac EP，Cabane TP，Amat VJ，et al. Incidence of hypocalcemia after total thyroidectomy[J]. Revista Médica De Chile，2007，135（1）：26-30.

[5] Buulsarakr，Sukas，Nimjeesm. History of bipolar coagulation[J]. Neurosurgical Review，2006，29（2）：93-96.

[6] 魏濤，朱精強. 甲狀腺手術理念進展與新型手術器械在甲狀腺外科中的應用[J]. 中國普外基礎與臨床雜志，2011，18（2）：220-222.

[7] 夏曉天，樊友本，伍波，等. 雙側甲狀腺切除術后甲狀旁腺功能減退臨床因素分析及防治[J]. 中國現代普通外科進展，2013，16（5）：373-379.

[8] 李亦工，高明，鄭向前，等. 原位保留甲狀旁腺血供及甲狀旁腺自體移植術[J]. 中華普外科雜志，2008，23（8）：603-605.

[9] 李成，宋傳健，侯延君，等. 甲狀腺術中甲狀旁腺的原位保留及自體移植術[J]. 中華內分泌外科雜志，2011， 5（4）：285-286.

[10] Nobori M，Saiki S，Tanaka N，et al. Blood supply of the parathyroid gland from the superior thyroid artery[J]. Surgery，1994，115（4）：417-423.

[11] Thomusch O，Machens A，Sekulls C，et al. The impact of surgical technique on postoperative hypoparathyroidism in bilateral thyroid surgery：A multivariate analysis of 5846 consecutive patient[J]. Surgery，2003，133（2）：180-185.

[12] Akerstrom G，Malmaeus J，Bergstrom R. Surgical anatomy of human parathyroid glands[J]. Surgery，1984，95（1）：14-21.

[13] 呂正華，鄒紀東，萬玉柱，等. 喉返神經與甲狀腺下動脈及其分支的顯微解剖關系研究[J]. 中國耳鼻喉頭頸外科，2012，19（10）：548-551.

[14] Testini M，Rosato L，Avenia N，et al. The impact of single parathyroid gland autotrans-plantation during thyroid surgery on postoperative hypoparathyroidism： A multicenter study[J]. Transplant Proc，2007，39（1）：225-230.

[15] Cavicchi O，Piccin O，Caliceti U，et al. Transient hypoparathyroidism following thyroid- ectomy：A prospective study and multivariate analysis of 604 consecutive patients[J]. Otolaryngol Head Neck Surg，2007，137（4）：654-658.

（收稿日期：2017-02-27）