顯微鏡下雙極電凝輔助甲狀旁腺原位保留的臨床研究

鄒巖

[摘要] 目的 探討甲狀腺全切手術(shù)中，顯微鏡輔助下使用雙極電凝鑷精細(xì)解剖并原位保留甲狀旁腺的臨床價(jià)值。方法 選擇2014年6月～2016年6月我院甲狀腺全切手術(shù)患者120例，隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組各60例，觀察組采用顯微鏡輔助雙極電凝鑷精細(xì)解剖原位保護(hù)甲狀旁腺，對(duì)照組采用超聲刀實(shí)施手術(shù)。對(duì)比兩組術(shù)后1 d的血清鈣及PTH變化，統(tǒng)計(jì)兩組3個(gè)月內(nèi)低血鈣及低PTH發(fā)生率，比較兩組暫時(shí)性及永久性甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率。 結(jié)果 兩組術(shù)后1 d血清鈣（t=4.01、6.05，P<0.05）及PTH（t=3.97、4.35，P<0.05）均較術(shù)前顯著降低，但兩組間無(wú)明顯差異（t=0.84、0.68，P>0.05）。觀察組術(shù)后3個(gè)月的低血鈣發(fā)生率（χ2=6.261，P<0.05）、低PTH發(fā)生率（χ2=5.167，P<0.05）以及暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退發(fā)生率（χ2=6.817，P<0.05）均顯著低于對(duì)照組。兩組術(shù)后均無(wú)永久性甲狀旁腺功能減退。 結(jié)論 顯微鏡輔助下使用雙極電凝精細(xì)解剖，有助于原位保護(hù)甲狀旁腺功能，減少術(shù)后暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 顯微鏡；雙極電凝；甲狀旁腺功能減退；甲狀腺全切術(shù)

[中圖分類號(hào)] R653 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）10-0042-03

Research on microscope and bipolar coagulation on parathyroid gland protecting during total thyroidectomy

ZOU Yan

Department of Thyroid and Breast Surgery， Heze Municipal Hospital in Shandong Province， Heze 274000， China

[Abstract] Objective To analyze the clinical value of microscope and bipolar coagulation on protecting parathyroid gland during total thyroidectomy. Methods A total of 120 cases of patients performed total thyroidectomy were divided into two groups randomly from June 2014 to June 2016 in our hospital. Observation group was treated with microscope and bipolar coagulation when dissecting parathyroid gland. Control group was treated with harmonic scalpel in routine methods. Serum calcium and PTH of two group cases 1 day after operation were analyzed. The incidences of hypocalcemia， low PTH， and transient or permanent hypoparathyroidism cases within 3 months were observed. Results The serum calcium （t=4.01， 6.05，P<0.05） and PTH （t=3.97， 4.35， P<0.05） of both groups were decreased， but there was no statistical difference between two groups（t=0.84， 0.68， P>0.05）. The incidences of hypocalcemia （χ2=6.261， P<0.05）， low PTH （χ2=5.167， P<0.05）， and transient hypoparathyroidism（χ2=6.817， P<0.05） of observation group were lower than control group. No permanent hypoparathyroidism occured in two groups. Conclusion Microscope and bipolar coagulation can help to protect parathyroid gland in total thyroidectomy， and reduce the incidence of the transient hypoparathyroidism.

[Key words] Microscope； Bipolar coagulation； Hypoparathyroidism； Thyroidectomy

甲狀旁腺功能減退是甲狀腺手術(shù)中一種較嚴(yán)重的并發(fā)癥，尤其是永久性甲狀旁腺功能減退，全切術(shù)后發(fā)生率約2%～3%[1]，患者需長(zhǎng)期口服或靜脈補(bǔ)鈣治療，忍受軀體及精神雙重痛苦，生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，容易產(chǎn)生醫(yī)患糾紛。甲狀旁腺功能減退常見(jiàn)于雙側(cè)甲狀腺切除術(shù)后，因手術(shù)范圍涉及全部4枚旁腺。甲狀旁腺術(shù)中損傷的主要原因包括旁腺體積小、解剖變異較大、缺乏可靠的輔助辨識(shí)手段，主要依靠手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)[2]。其供應(yīng)血管細(xì)小，宏觀視野下難以分辨，常規(guī)解剖手法極易損傷，造成甲狀旁腺誤切或血供障礙影響其功能。本研究在甲狀腺開(kāi)放全切手術(shù)中采用顯微鏡輔助放大視野，使用雙極電凝精細(xì)解剖原位保留甲狀旁腺，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

隨機(jī)選擇菏澤市立醫(yī)院2014年6月～2016年6月外科收治的甲狀腺全切手術(shù)患者120例。隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組各60例，觀察組：男14例，女46例，平均年齡（46.35±8.56）歲，雙側(cè)甲狀腺全切35例，雙側(cè)甲狀腺全切并中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃25例。對(duì)照組：男12例，女48例，平均年齡（43.62±7.34）歲，雙側(cè)甲狀腺全切32例，雙側(cè)甲狀腺全切并中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃28例。兩組性別、年齡、手術(shù)方式臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 入選及排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前B超、CT及穿刺檢查證實(shí)為甲狀腺惡性性病變；②影像學(xué)檢查排除側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；③初次行甲狀腺手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有甲狀旁腺功能異常；②腫瘤侵及氣管、食管及周圍組織；③合并嚴(yán)重感染，呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病、肝腎功能不全等疾病不能耐受手術(shù)者。

1.3方法

兩組患者均采用全身麻醉，常規(guī)方法游離顯露甲狀腺，切斷結(jié)扎甲狀腺上血管前支，初步識(shí)別甲狀腺上旁腺后，觀察組患者推入顯微鏡，使用雙極電凝鑷游離，保護(hù)甲狀旁腺血管蒂將其原位保留。處理甲狀腺下極時(shí)采用精細(xì)化解剖，貼近甲狀腺被膜結(jié)扎下血分支，保留下動(dòng)脈主干，雙極電凝鑷游離下旁腺后帶血管蒂牽至外側(cè)，在內(nèi)側(cè)行淋巴結(jié)清掃。對(duì)照組繼續(xù)采用超聲刀操作，手術(shù)處理原則同觀察組。手術(shù)中誤切或血供無(wú)法保證的甲狀旁腺，移植至胸鎖乳突肌內(nèi)。

1.4觀察指標(biāo)

測(cè)定術(shù)后1 d血清鈣及甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）。血清鈣<2.11 mmol/L視為低血鈣癥（正常參考2.11～2.52 mmol/L），PTH<15 pg/mL視為低PTH（正常參考15～65 pg/mL）。低鈣同時(shí)伴有口唇、手足麻木、抽搐等癥狀考慮為甲狀旁腺功能減退，給予靜脈或口服葡萄糖酸鈣治療。術(shù)后隨訪3個(gè)月PTH和血清鈣恢復(fù)至正常水平，判斷為暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退；如兩項(xiàng)指標(biāo)仍低于正常，伴有低鈣臨床癥狀，判斷為永久性甲狀旁腺功能減退[3]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后血清鈣變化比較

術(shù)后1 d觀察組與對(duì)照組血清鈣與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.01、6.05，P<0.05）。術(shù)后1 d觀察組與對(duì)照組之間血清鈣比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.84，P>0.05）。術(shù)后3個(gè)月觀察組、對(duì)照組血清鈣與術(shù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.73、0.62，P>0.05），術(shù)后3個(gè)月觀察組與對(duì)照組之間血清鈣比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.79，P>0.05）。

注：與術(shù)前比較，*P<0.05、#P>0.05

2.2兩組手術(shù)前后PTH變化比較

術(shù)后1 d觀察組與對(duì)照組PTH值與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.97、4.35，P<0.05）。術(shù)后1 d觀察組與對(duì)照組PTH值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.68，P>0.05）。術(shù)后3個(gè)月觀察組、對(duì)照組PTH值與術(shù)前比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=0.57、0.87，P均>0.05），術(shù)后3個(gè)月觀察組與對(duì)照組之間PTH值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.81，P>0.05）。

2.3 兩組術(shù)后低血鈣及低PTH發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后3個(gè)月內(nèi)低血鈣發(fā)生率為23.3%，對(duì)照組為45.00%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后3個(gè)月內(nèi)低PTH發(fā)生率為26.67%，對(duì)照組為46.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后發(fā)生低血鈣及低PTH的發(fā)生率均低于對(duì)照組。

2.4兩組術(shù)后甲狀旁腺功能減退發(fā)生率比較

隨訪3個(gè)月后，判斷觀察組暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退11例，發(fā)生率為18.33%；對(duì)照組暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退24例，發(fā)生率為40.00%。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.817，P<0.05）。兩組患者均未發(fā)生永久性甲狀旁腺功能減退。

3 討論

甲狀旁腺損傷是甲狀腺手術(shù)中一種較嚴(yán)重的并發(fā)癥，甲狀旁腺的血供為網(wǎng)狀血管，肉眼宏觀視角下，三級(jí)血管辨認(rèn)困難容易損傷[4]，術(shù)中一旦出血視野即被遮蔽，難以順利解剖保護(hù)。腔鏡手術(shù)能夠放大視野，達(dá)到精細(xì)解剖的要求，但受限于手術(shù)操作空間及需要大范圍頸清的復(fù)雜甲狀腺手術(shù)，應(yīng)用尚難以推廣。

本研究在初步識(shí)別甲狀旁腺后，使用顯微鏡輔助，在開(kāi)放手術(shù)中將視野放大10～15倍，達(dá)到腔鏡手術(shù)的水平，同時(shí)操作空間開(kāi)闊，便于甲狀旁腺血管的精細(xì)解剖。在手術(shù)操作中常用的高頻電刀，工作溫度可達(dá)200℃～500℃，超聲刀頂端也可達(dá)到150℃，熱輻射容易造成甲狀旁腺供應(yīng)微血管損傷，術(shù)后腺體缺血或淤血，影響其功能。雙極電凝鑷在神經(jīng)外科顱腦手術(shù)中廣泛使用，能夠在鑷子的兩個(gè)尖端產(chǎn)生瞬時(shí)高溫，凝固4 mm以下微小血管[5]，具有工作時(shí)間短、對(duì)周圍熱輻射小的特點(diǎn)；同時(shí)電凝鑷尖端工作區(qū)纖細(xì)，完美配合顯微鏡下手術(shù)操作要求，解剖甲狀旁腺周圍血管及berry韌帶、喉返神經(jīng)入喉處小血管，即使近距離操作也不會(huì)對(duì)神經(jīng)及甲狀旁腺造成損傷，較為安全可靠[6]。

本研究中顯微鏡輔助雙極電凝解剖保護(hù)甲狀旁腺，與超聲刀手術(shù)組術(shù)后1 d檢測(cè)PTH和血清鈣對(duì)比術(shù)前均出現(xiàn)下降。對(duì)比兩組間術(shù)后1 d的PTH和血清鈣水平，雖然顯微鏡雙極電凝手術(shù)組水平均高于超聲刀手術(shù)組，但兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。這可能與兩組手術(shù)者操作技巧熟練度及手術(shù)原則相似，兩種方式的術(shù)后甲狀旁腺損傷率均較低有關(guān)[7]。兩組3個(gè)月后PTH及血清鈣均可恢復(fù)，與術(shù)前比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），但兩組術(shù)后3個(gè)月內(nèi)低PTH及低血鈣發(fā)生率顯微鏡雙極電凝組較超聲刀組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)相對(duì)容易識(shí)別保護(hù)，特別是近年來(lái)喉返神經(jīng)探測(cè)儀的使用。而甲狀旁腺雖然有納米碳負(fù)染等技術(shù)，但識(shí)別和保護(hù)主要仍依賴于手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和技巧。目前普遍認(rèn)為，甲狀旁腺原位保留術(shù)后的甲狀旁腺功能優(yōu)于自體移植術(shù)[8，9]，術(shù)中精細(xì)化被膜間解剖甲狀腺尤為重要。有研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺上旁腺的血供來(lái)自甲狀腺下動(dòng)脈或上下動(dòng)脈的吻合支，另有20%～45%的病例直接由甲狀腺上動(dòng)脈的后支供血[10]。甲狀腺下旁腺的血供主要來(lái)自甲狀腺下動(dòng)脈或最下動(dòng)脈，部分嵌入型可由甲狀腺內(nèi)穿支供血。由此可見(jiàn)，甲狀腺下動(dòng)脈對(duì)于上、下甲狀旁腺的供血都尤為重要，傳統(tǒng)手術(shù)方法為保護(hù)喉返神經(jīng)而遠(yuǎn)離下極腺體結(jié)扎下動(dòng)脈主干，術(shù)后一過(guò)性及永久性甲狀旁腺功能減低幾率均明顯增加[11]。在處理甲狀腺上極時(shí)，要注意分離出上動(dòng)脈的前支，靠近甲狀腺結(jié)扎，避免整束結(jié)扎傷及上動(dòng)脈后支，影響上旁腺的血供。甲狀腺上旁腺的位置相對(duì)比較固定，游離上極后將腺體向內(nèi)下?tīng)块_(kāi)，可于甲狀軟骨下角內(nèi)側(cè)查見(jiàn)。在顯微鏡放大下，使用雙極電凝鑷精細(xì)解剖，保留上動(dòng)脈終末支及靜脈屬支，從甲狀腺體上將其分離。甲狀腺下旁腺的位置相對(duì)不固定，但雙側(cè)出現(xiàn)位置多對(duì)稱，可借鑒對(duì)照尋找[12]。甲狀腺下動(dòng)脈常分出旁腺供支后再進(jìn)入甲狀腺下極，因此，應(yīng)貼近甲狀腺下極結(jié)扎下動(dòng)脈，保護(hù)下旁腺的供支，游離甲狀腺下旁腺后將其帶血管蒂推向外側(cè)予以原位保留。要注意見(jiàn)到跨越喉返神經(jīng)或與之伴行的甲狀腺下動(dòng)脈二三級(jí)分支要予以謹(jǐn)慎解剖保留[13]，避免影響甲狀旁腺血供。

有研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺術(shù)中能夠保留1枚具有功能的甲狀旁腺，術(shù)后發(fā)生永久性甲狀旁腺功能低下的幾率就很低[14]。但甲狀旁腺總數(shù)量有2～4枚解剖變異，且功能也不是均勻分配，因此要盡量保護(hù)每一枚可見(jiàn)到的旁腺，特別是再次手術(shù)、既往有低鈣抽搐病史的患者，原則上要保留至少一枚甲狀旁腺健康存活。對(duì)于嵌入型的甲狀旁腺因?yàn)檠o(wú)法保留可以直接切除后自體移植。術(shù)中如果發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺淤血顏色變深發(fā)黑，可使用細(xì)針輕刺包膜，觀察5 min，如能恢復(fù)可予以保留。但如果其余旁腺狀態(tài)不能確保時(shí)，要果斷將腺體切下，切成<1 mm的細(xì)顆粒，Ⅰ期完整移植至胸鎖乳突肌內(nèi)[15]。

本研究?jī)山M患者隨訪3個(gè)月，無(wú)一例永久性甲狀旁腺功能減退發(fā)生。而顯微鏡下雙極電凝組暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退發(fā)生率明顯低于超聲刀組（18.33% vs 40.00%）。因此顯微鏡下使用雙極電凝用以術(shù)中保護(hù)甲狀旁腺，由于解剖精細(xì)，甲狀旁腺血供保留相對(duì)完整，熱損傷小，術(shù)后血管痙攣發(fā)生率低，恢復(fù)快，是一種降低甲狀腺全切術(shù)后暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退的有效方法。

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（收稿日期：2017-02-27）