乙狀結腸癌侵犯膀胱伴同時性肝多發轉移一例

阿地力·克然木 鄭洪途 劉方奇 蔡三軍 徐燁

?病例報道?

乙狀結腸癌侵犯膀胱伴同時性肝多發轉移一例

阿地力·克然木 鄭洪途 劉方奇 蔡三軍 徐燁

肝臟是結直腸癌轉移的最常見部位，肝轉移也是結直腸癌患者最主要死亡原因，很多研究證實經過多學科治療可將部分初始不可切除或潛在可切除肝轉移灶轉化為可切除。本病例是多學科診療團隊對初始不可切除腸癌肝轉移患者實施的個體化綜合治療較成功的案例，患者是一個乙狀結腸癌侵犯膀胱伴同時性肝多發轉移的病例，肝轉移灶為初始不可切除，通過全身化療及適時恰當的多學科綜合治療，實現對肝轉移瘤的徹底切除（R0切除），本文就此例患者診療過程中的一些經驗和體會與大家一起來分享。

結直腸腫瘤； 腫瘤轉移； 多學科治療團隊； 診療體會

結直腸癌轉移的最常見部位是肝臟，肝轉移也是結直腸癌患者最主要死亡原因，很多研究證實結直腸癌肝轉移患者經過多學科治療可將部分初始不可切除或潛在可切除肝轉移灶轉化為可切除。本病例是復旦大學附屬腫瘤醫院多學科診療團隊對初始不可切除腸癌肝轉移患者實施的個體化綜合治療較成功的案例，現將診療過程中的一些經驗和體會與大家一起來分享。

一、病例簡介

患者，男，61歲，近一年前無明顯誘因出現便秘、大便困難、大便成形、量少而硬、大便顏色正常。自覺近期大便較前變細，偶有腹痛，排便后可緩解，近3周出現小便帶血。遂至當地醫院就診，2013年7月6日行結腸鏡檢查提示：內鏡至距肛18 cm腸管見圈狀不規則增生新生物，質硬，表面糜爛壞死，內鏡無法擴張通過。活檢病理為（乙狀結腸）腺癌。腹盆腔CT提示：乙狀結腸占位，侵犯膀胱，肝臟多發轉移瘤（初始不可切），胸部CT未見異常。至復旦大學附屬腫瘤醫院就診，查體：一般情況可，鎖骨上未及明顯腫大淋巴結，腹平軟，無壓痛，未及明顯腫塊，直腸指檢未及明顯腫塊，指套無血染。復旦大學附屬腫瘤醫院腹部磁共振檢查提示：肝內多發轉移瘤、肝多發小囊腫（圖1A）。血癌胚抗原：22.90 ug/mL。患者診斷為乙狀結腸癌侵犯膀胱伴同時性肝多發轉移（肝轉移灶初始不可切除），臨床分期cT4bN2M1c。

二、治療過程

本病例經復旦大學附屬腫瘤醫院大腸腫瘤多學科團隊討論，考慮患者有梗阻及尿路刺激癥狀，建議手術切除原發灶后轉化治療，遂收入大腸外科充分術前準備，于2013年8月1日在全麻聯合硬外麻醉下行姑息性直腸前切及膀胱部分切除術。術中見腫瘤位于乙結腸中下段，6 cm×5 cm大小，侵犯膀胱頂部，系膜內見數枚0.3～1.5 cm腫大淋巴結，腸系膜下動脈根部可見一枚1 cm腫大質硬淋巴結。術后病理診斷：乙狀結腸潰瘍型中分化腺癌，腫瘤大小：7 cm×5.5 cm×5 cm，浸潤腸壁全層至腸壁外纖維脂肪組織，侵犯膀胱，上下切緣、環周切緣均（-），7/21淋巴結見癌轉移，系膜根部見癌結節1枚，腫瘤周圍癌結節3枚。免疫組織化學提示：hMLH1（＋＋＋）、hMSH2（＋＋＋）、hMSH6（＋＋＋）、Ki67（＋）85%、PMS2（＋＋＋）。術后病理分期為pT4bN2bM1。2013年8月27日至2014年3月19日行XELOX方案化療8周期，具體用藥為：奧沙利鉑227.5 mg，d1，希羅達3.5 g，d1～14，q3w。期間行兩次腹部磁共振檢查均提示肝臟多發轉移灶較前縮小，部分轉移灶已不明顯（圖1B，1C），療效評價為進行性部分緩解。其后因患者拒絕聯合化療方案，2014年4月2日起改成希羅達單藥口服化療（希羅達3.5 g，d1～14）6周期。2014年8月23日腹部磁共振檢查提示：肝內多發轉移灶較前相仿，部分（肝S7，8段）較前增大（圖1D）。患者仍拒絕聯合化療，故改用替吉奧口服化療，并于2014年11月4日在我院介入科接受射頻消融術，消融滿意。術后繼續規律服用替吉奧維持治療，期間復查腹部磁共振檢查提示肝臟轉移灶基本同前（圖2A），療效評價疾病穩定。2016年3月10日再次行腹部磁共振檢查提示肝臟轉移灶較前增大（圖2B，2C）。2016年5月18日在我院肝臟外科行右半肝臟切除術。術中見肝臟中度硬化，腫瘤占據整個右半肝，大小約10 cm×9 cm×8 cm，界清，無包膜。術后病理診斷：腺癌伴壞死，結合HE形態及病史，符合腸癌肝轉移。術后恢復可，目前行希羅達口服化療。2016年10月24于門診隨訪磁共振檢查提示：肝臟術后，肝腎囊腫同前（圖2D）。

三、討論

圖1 肝臟轉移灶磁共振檢查；圖1A 治療前肝轉移灶的磁共振表現；圖1B 化療后肝轉移灶的磁共振表現；圖1C 化療后肝轉移灶的磁共振表現；圖1D 射頻消融前肝轉移灶的磁共振表現

本病例是多學科診療團隊對結直腸癌肝轉移患者實施的個體化綜合治療較成功的案例，患者目前生存期已達40個月。患者是一個乙狀結腸癌侵犯膀胱伴同時性肝多發轉移的病例，肝轉移灶為初始不可切除。針對原發灶先行姑息性直腸前切聯合部分膀胱切除術，以改善患者排便困難、尿路感染等癥狀。術后針對肝臟多發轉移灶行XELOX和希羅達全身化療，介入科對肝VII段處轉移瘤行射頻消融治療，使得初始不可切除轉移灶轉化為可切除提供了可能，之后肝臟外科對占據整個右半肝的腫瘤進行切除，術后繼續行希羅達口服化療，目前患者無瘤生存。通過多學科治療團隊的協作，為患者制定了個體化的治療方案，經過轉化治療，肝轉移灶得到了較大程度的退縮，從而實現對肝轉移瘤的徹底切除（R0切除）。該病例是對于初始不可切除腸癌肝轉移患者通過全身化療聯合局部治療比較成功的案例。

圖2 肝臟磁共振檢查；圖2A 射頻消融后肝轉移灶的磁共振表現；圖2B 肝轉移灶術前磁共振表現；圖2C 肝轉移灶術前磁共振表現；圖2D 目前患者肝臟磁共振表現

肝臟是結直腸癌轉移的最常見部位，肝轉移也是結直腸癌患者最主要死亡原因。無法切除的肝轉移患者5年生存率極低［1］，而經過手術R0切除的肝轉移患者5年生存率可達30%～50%［2-3］。目前對于結直腸癌肝轉移灶滿足下面3個條件即可認為是可切除：（1）完全切除肝轉移灶；（2）完全切除所有的肝外轉移；（3）殘余肝體積＞30%，且殘余的肝臟有很好的入肝和出肝血流以及膽汁引流［4］。但即使如此，也只有大約20%的結直腸癌肝轉移患者有手術切除的機會。但是絕大多數患者肝轉移灶是初始不可切或潛在可切，多學科綜合治療使不可切除或潛在可切除轉化為可切除成為了可能。

研究證實，部分肝轉移灶初始不可切除的患者，經過轉化治療可以達到R0切除［5］。因此通過多學科綜合治療對結直腸癌肝轉移患者進行全面評估，個性化制訂治療目標，開展相應的綜合治療是提高結直腸癌肝轉移患者的5年生存率的最佳手段［6］。

任何一種在轉移性結直腸癌中有效的治療方案都可應用于轉化治療，將肝轉移灶由不可切除或潛在可切除轉化為可切除。該病例提示，對于不可切除腸癌肝轉移患者采取積極的治療是有意義的，而全身化療加局部適時恰當的多學科綜合治療是提高腸癌肝轉移治療效果的最佳途徑。

[ 1 ] Elias D, Youssef O, Sideris L, et al. Evolution of missing colorectal liver metastases following inductive chemotherapy and hepatectomy [J]. J Surg Oncol, 2004, 86(1): 4-9.

[ 2 ] de Jong M C, Pulitano C, Ribero D, et al. Rates and patterns of recurrence following curative intent surgery for colorectal liver metastasis: an international multi-institutional analysis of 1669 patients [J]. Ann Surg, 2009, 250(3): 440-448.

[ 3 ] Yang A D, Brouquet A, Vauthey J N. Extending limits of resectionfor metastatic colorectal cancer: risk benef i t ratio [J]. J Surg Oncol, 2010, 102(8): 996-1001.

[ 4 ] 邢寶才, 徐達. 結直腸癌肝轉移的臨床研究進展 [J]. 中華腫瘤雜志, 2015, (9): 659-663.

[ 5 ] Sharma S, Camci C, Jabbour N. Management of hepatic metastasis from colorectal cancers: an update [J]. J Hepatobiliary Pancreat Surg, 2008, 15(6): 570-580.

[ 6 ] 中華醫學會外科學分會胃腸外科學組, 中華醫學會外科學分會結直腸肛門外科學組, 中國抗癌協會大腸癌專業委員會, 等. 結直腸癌肝轉移診斷和綜合治療指南(2016版) [J]. 中華消化外科雜志, 2016, 15(8): 755-767.

A case report about sigmoid colon carcinoma with invading the bladder and simultaneous multiple liver metastases

Adili Keranmu, Zheng Hongtu, Liu Fangqi, Cai Sanjun, Xu Ye. Department of Colorectal Surgery, Fudan University Shanghai Cancer Center & Department of Pathology, Fudan University, 200032 Shanghai, China
Corresponding author: Xu Ye, Email: xuye021@163.com

Liver metastasis is the most common metastasize site of colorectal cancer (CRC), liver metastasis is also the main cause of death in patients with CRC. Many studies have confirmed that multidisciplinary treatment of liver metastases could be turning some patients with initially unresectable or potentially resectable liver metastases into resectable. This case was successful case of multidisciplinary team (MDT) took individualized comprehensive treatment on patient with primary unresectable liver metastases from CRC. The patient was diagnosed with sigmoid colon carcinoma with invading the bladder and simultaneous multiple liver metastases and liver metastases were initial unresectable. Through systemic chemotherapy plus local timely and appropriate multidisciplinary comprehensive treatment, complete resection of liver metastases (R0 resection) was achieved. In this case report, we will report its treatment process and share some experience.

Colorectal neoplasms; Neoplasm metastasis; Multidisciplinary team; Experience of diagnosis and treatment

2016-09-15）

（本文編輯：楊明）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2017.01.015

國家自然科學基金面上項目（No.81472620）；上海市衛生系統重要疾病聯合公關項目（重大項目）（No.2014ZYJB0101）；上海市“科技創新行動計劃”實驗動物研究領域科技支撐項目（No.13140902100）

200032 上海，復旦大學附屬腫瘤醫院大腸外科；復旦大學上海醫學院腫瘤學系

徐燁，Email：xuye021@163.com

阿地力·克然木, 鄭洪途, 劉方奇, 等. 乙狀結腸癌侵犯膀胱伴同時性肝多發轉移一例[J/CD].中華結直腸疾病電子雜志, 2017, 6 (1): 68-71.