不同來源肝轉移瘤多層螺旋CT影像學特征的分析

姜昊 姜慧杰 潘文彬 李鑫 王奕喬

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不同來源肝轉移瘤多層螺旋CT影像學特征的分析

姜昊 姜慧杰 潘文彬 李鑫 王奕喬

目的探討不同來源肝轉移瘤多層螺旋CT的增強特點，分析肝轉移瘤少見的影像學表現，以提高對不同來源肝轉移瘤患者的診斷及鑒別診斷能力。方法收集94例不同來源肝轉移患者的臨床資料，包括原發灶部位、肝轉移瘤的數目以及不同時相的CT值變化。結果（1）不同來源肝轉移瘤三期強化特點表現為胃癌呈慢升慢降型；結直腸癌及肺癌則為持續上升型；（2）本研究94例肝轉移瘤患者，其中囊變36例：結直腸癌17例，胃癌17例，肺癌2例；出現鈣化21例：結直腸癌16例，胃癌4例，肺癌1例。門靜脈來源的消化系統惡性腫瘤（結直腸癌及胃癌）肝轉移瘤的囊變率和鈣化率明顯高于經肝動脈轉移的肺癌患者。兩種不同血行途徑、不同來源的肝轉移瘤的囊變（χ2=5.17，P=0.023；χ2=11.79，P=0.001）、鈣化（Fisher檢驗，P=0.038）出現率不同，差異具有統計學意義。結論（1）不同來源肝轉移瘤三期強化特點不同，一種慢升慢降型，主要表現在胃癌；另一種持續上升型，主要為結直腸癌、肺癌；（2）囊變和鈣化常見于門靜脈來源的消化系統惡性腫瘤引發的肝轉移瘤，此征象對確定肝轉移瘤的來源有一定的指導作用。

腫瘤轉移； 結直腸腫瘤； 多層螺旋CT； 肝轉移

肝臟是惡性腫瘤血源性轉移最常見的器官之一，研究表明［1］，消化系統癌癥、肺癌、乳腺癌等多種器官都可作為肝轉移的原發灶。因此，探討肝轉移瘤的多層螺旋CT影像學特點有助于提高不同來源腫瘤肝轉移瘤的診斷符合率，為肝轉移瘤的治療提供依據，提高患者的生存率和生活質量。

資料與方法

一、臨床資料

回顧性分析哈爾濱醫科大學附屬第二醫院2014年9月至2016年6月收治經病理學檢查或外科手術確診的惡性腫瘤患者94例，行全腹或上腹CT發現肝轉移瘤。本研究通過了哈爾濱醫科大學附屬第二醫院倫理委員會審核，所有入組患者簽署了知情同意書。

（一）納入標準

（1）經病理或手術確診惡性腫瘤；（2）以往行上腹或全腹影像學檢查，未發現肝內占位，復查肝內新發病灶；（3）與原發灶同時發現肝內病灶且具有肝轉移瘤的典型表現；（4）未經化療。

（二）排除標準

（1）原發腫瘤化療；（2）發現轉移性病變但之前未行上腹影像學檢查如超聲及CT無法對照。符合納入及排除標準入選患者共94例。其中男51例，女43例：年齡28～81歲，中位年齡52歲。本組94例肝轉移患者中，34例為腫瘤術后隨訪發現肝內新發占位，60例為肝內轉移與原發惡性腫瘤同時發現。門靜脈來源的結直腸癌45例、胃癌29例；動脈來源的肺癌20例。本組病例的臨床癥狀：全身乏力伴進行性消瘦，左上腹疼痛伴發熱，腹痛伴腹瀉便秘交替。

二、設備、檢查方法及圖像后處理

使用美國GE公司64排或128排螺旋CT設備，后處理平臺為GE AW4.3。掃描方法：采用容積連續掃描的方法，取仰臥位，一次性屏氣完成膈頂至盆底下層掃描。技術參數：準備物品：高壓注射器、非離子型對比劑優維顯、鹽酸腎上腺素、鹽酸利多卡因、生理鹽水等必備搶救物品。平掃：螺旋掃描方式，螺距：0.984：1，常規掃描厚度：5 mm，重建厚度：1.25 mm。增強掃描：采用對比劑優維顯，通過高壓注射器經肘前靜脈團注射，注射速率3.0 ml/s，注射劑量：1.5 ml/Kg體重，螺旋方式掃描，螺距：0.984：1，厚度：5 mm。三期增強期相選擇：動脈期20～30 s，門靜脈期：55～65 s，延遲期：120～180 s。管電壓120 kv，管電流200 mA。由放射科兩位副主任醫師以上醫生閱片。

三、統計學分析

采用SPSS 19.0統計軟件對數據進行分析。肝轉移瘤掃描三期CT值以表示。不同組間囊變率采用χ2檢驗，鈣化率采用Fisher精確檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

94例肝轉移瘤患者肝內共發現轉移灶687個，其中平掃檢出率5.9%（384/687），動脈期檢出率85.2%（585/687），門靜脈期檢出率98.3%（675/687），延遲期檢出率80.6%（554/687）；病灶大多數邊緣清楚，部分病灶邊界欠清楚甚至模糊。所有轉移灶的實性部分平掃及動態三期增強的CT值分別為：結直腸癌45例，平掃（33.55±7.44）HU、動脈期（47.01±12.03）HU、門靜脈期（52.78±14.09）HU、延遲期（56.24±12.09）HU；胃癌29例，平掃（34.55±7.42）HU、動脈期（46.01±8.03）HU、門靜脈期（54.18±13.01）HU、延遲期（52.24±11.98）HU；肺癌20例，平掃（40.55±11.04）HU、動脈期（50.01±9.03）HU、門靜脈期（58.88±11.09）HU、延遲期（61.24±8.09）HU。三種不同來源的肝轉移瘤強化方式不同（表1，圖1）。胃癌肝轉移瘤增強掃描強化方式為較平穩的慢升慢降型；而結直腸癌及肺癌肝轉移瘤均表現為持續上升型。

本研究94例肝轉移瘤患者，其中囊變36例，門靜脈來源34例（結直腸癌17例，胃癌17例），肝動脈來源肺癌2例；鈣化21例，門靜脈來源的消化系統惡性腫瘤20例（結直腸癌16例，胃癌4例），肝動脈來源的肺癌1例。可見門靜脈來源的肝轉移瘤患者病灶的囊變率明顯高于肝動脈轉移的肺癌患者；門靜脈來源的消化道系統惡性腫瘤的鈣化率顯著高于肝動脈來源的肺癌肝轉移瘤。兩種不同血行途徑的肝轉移瘤在囊變、鈣化出現率上差異有統計學意義（P＜0.05，表2、表3）。

表1 94例不同原發灶肝轉移瘤增強掃描三期CT值（例，

表1 94例不同原發灶肝轉移瘤增強掃描三期CT值（例，

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圖1 三種不同來源肝轉移瘤增強掃描CT值變化情況對比

討 論

一、肝轉移瘤的研究現狀

肝臟是最常見的惡性腫瘤轉移部位之一，在西方國家轉移性肝癌的發生率遠高于原發性肝癌，是原發性肝癌的20倍［2-3］。多種來源的腫瘤都可以發生肝轉移，其中以結直腸惡性腫瘤最常見，其發生率約為60%［4］。故對肝轉移瘤患者早期診斷及治療，將明顯延長患者的生存期，提高患者的生存率和生活質量。

本研究回顧分析94例肝轉移瘤患者的影像學特性。其中門靜脈來源的共74例（結直腸癌45例，胃癌29例），占全組病例的78.7%，動脈來源肺癌20例，占21.3%。門靜脈來源的腫瘤占大多數。

二、肝轉移瘤動態增強掃描強化特點

本組研究通過對四期掃描數據的分析看出肝轉移瘤實性部分強化方式主要分兩種：第一種是持續上升型，主要表現為腫瘤實性部分在動脈期、門靜脈期及延遲期持續強化，這種類型主要有結直腸癌及胃癌；第二種是慢升慢降型，主要表現為腫瘤實性部分在動脈期及門靜脈期持續強化，到了延遲期強化程度降低，這一類型主要為肺癌肝轉移瘤。對于病灶的顯示，目前主要依賴于病灶CT值與正常肝臟之間的差值程度，肝轉移瘤多表現為中等血供，強化方式為慢升慢降型，故在門靜脈期正常肝實質強化最明顯時，其與病灶間密度差才最大，可顯示出平掃及動脈期沒有顯示的病灶，而且此期病灶顯示最清楚。有研究表明［5］，多層螺旋CT檢查門靜脈期最合適檢出肝轉移瘤。本組肝轉移瘤門靜脈期病灶的檢出率為98.3%（675/687），且病灶邊界比其他時相更清晰，同樣證明了門靜脈期最利于轉移瘤的檢出這一特點。

表2 不同原發灶肝轉移瘤囊變的出現比較（例）

表3 不同原發灶肝轉移瘤鈣化出現比較（例）

三、肝轉移瘤的特征性表現

（一）囊變

肝臟由肝動脈和門靜脈雙重供血，門靜脈來源和肝動脈來源的肝轉移瘤在CT上表現的囊變率具有顯著差異。門靜脈來源的結直腸癌、胃癌肝轉移瘤，腫瘤細胞多集中在肝竇內，肝竇為門靜脈供血為主，血供較差，而惡性腫瘤生長又迅速，對血液的需求較大，而門靜脈供血不足，最終導致“供不應求”的現象，從而導致門靜脈來源肝轉移瘤容易發生囊變壞死，囊變后病變強化不明顯，和肝臟形成較強的對比，特別是在門靜脈期顯示更為清晰。而動脈來源的腫瘤中，腫瘤細胞進入肝臟內最終集中在小動脈內，小動脈血管豐富，腫瘤出現囊變壞死的現象就較少見，腫瘤的實性成分就越大，與正常肝實質對比就沒有門靜脈來源的腫瘤明顯，在門靜脈期病灶邊界顯示得也不是很清晰。本研究中門靜脈來源肝轉移瘤34例出現囊變（34/74，45.9%），其中結直腸癌17例（17/45，38%），胃癌17例（17/29，59%），肝動脈來源的肺癌2例（2/20，10%）。囊變多表現為圓形或類圓形，少數也可呈分葉，病灶邊界清或不清［6］（圖2）。門靜脈來源肝轉移瘤囊變率明顯高于肝動脈來源，差異有統計學意義（P=0.023，P=0.001），研究結果顯示囊變這一征象對確定肝轉移瘤的來源有一定的引導作用。因此，在不知原發灶的情況下，若發現囊變的肝轉移瘤，首先考慮門靜脈系統來源的惡性腫瘤，特別是結直腸癌和胃癌。

（二）鈣化

肝轉移瘤病灶鈣化的發病率大約12%～27%［7-8］，但很少被發現，究其原因，除本身因素外，還可能與部分鈣化被視為良性病變導致誤診或漏診有關。鈣化性肝轉移的原發腫瘤以大腸癌最多見，其它還可見于卵巢囊腺癌、胃腺癌、乳腺癌、黑色素瘤等。

結直腸癌肝轉移鈣化潛在的原理仍然不為所知。當前普遍有三種學說，一是轉移的瘤細胞保持了成骨的特性產生異位骨化而形成高密度影；二是營養不良性鈣化，由于局部變性壞死的組織的酸堿度異常和堿性磷酸酶升高，使鈣鹽在病變組織內沉積；三是轉移性鈣化，即各種原因造成鈣磷代謝障礙，導致血鈣血磷增加，使鈣鹽沉積于受損的組織內。肝轉移瘤的鈣化成為原發性結直腸癌特殊的標記，報道稱12%～27%的結直腸癌病人有此標記［9-10］。本組病例出現鈣化者共21例，其中消化系統惡性腫瘤20例（20/74，27%），肺癌1例（1/20，5%）（圖3）。研究結果顯示門靜脈來源的消化系統惡性腫瘤肝轉移瘤的鈣化出現率明顯高于肝動脈來源，差異有統計學意義（P=0.038）。所以，當肝轉移瘤患者病灶中探測到鈣化時，應該首先考慮來源于消化道的腫瘤可能性較大，尤其是結直腸癌。只有當結直腸癌被排除時，其他惡性腫瘤才能被考慮［11］。

綜上，典型的肝轉移瘤根據病灶的增強特點及病史可以明確診斷，對于少數表現形式復雜的病例，通過不規則斑點狀鈣化、病灶囊性變等CT特殊征象可以進一步提高我們對其的診斷率，并能為迅速準確推測其原發病灶的起源提供很大幫助。肝轉移瘤雖然有上述諸多特征性表現，但仍需進一步結合淋巴結的轉移情況、術前癌胚抗原水平和患者年齡等多種因素才能對肝轉移瘤做出更準確的定性診斷。

圖2 結直腸癌肝轉移：肝內見類圓形囊變，壁薄

圖3 結腸癌肝轉移：平掃肝右葉不規則低密度影，邊界欠清晰，其內可見多發點狀、片狀高密度鈣化影

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The analysis of imaging features of liver metastases by multi-slice spiral CT

Jiang Hao, Jiang Huijie, Pan Wenbin, Li Xin, Wang Yiqiao. Medical Imaging Center, the Second Aff i liated Hospital of Harbin Medical University, Heilongjiang Academy of Medical Sciences, Sino-Russian Medical Research Center, Harbin 150086, China
Corresponding author: Jiang Huijie, Email: jhjemail@163.com

ObjectiveTo investigate the characteristics of multi-slice spiral CT (MSCT) of liver metastases from different sources, and to explore the characteristics of rare type of liver metastases in order to improve the diagnosis and differential diagnosis of liver metastases from different sources.MethodsClinical data of 94 cases of liver metastases was recorded, including the site of the primary tumor, metastasis number, the CT values of different phase time.Results(1) The Three enhanced phases of liver metastasis can be divided into two types : the gastric cancer showed a type of time densitycurve (TDC) of gradual rise–gradual fall, and colorectal cancer and lung cancer showed continued going-up. (2) In this study, 94 patients with liver metastases had 36 cases of cystic changes,including 17 cases of colorectal cancer, 17 cases of gastric cancer and 2 cases of lung cancer. Calcification occurred in 21 cases, including 16 cases of colorectal cancer, 4 cases of gastric cancer and 1 case of lung cancer. The rate of cystic degeneration and calcification of the digestive system of malignant tumors from portal vein (colorectal cancer and gastric cancer)was significantly higher than that of patients with the hepatic artery metastasis of lung cancer . There were significant differences in the rate of cystic degeneration (χ2=5.17,P=0.023;χ2=11.79,P=0.001)and calcification(Fisher?s exact test,P=0.038) between the two kinds of liver metastases from different hematogenous pathways and different sources.Conclusions(1) The threeenhanced phases of liver metastasis from three different sources can be divided into two types: the gastric showed a TDC type of gradual rise–gradual fall, colon and lung showed continued going-up. (2) Cystic degeneration and calcification common in the portal vein of the digestive system of malignant tumors caused by liver metastases, this phenomenon to determine the source of liver metastases have a certain role in guiding.

Neoplasm Metastasis; Colorectal neoplasms; Multi-slice spiral CT; Liver metastases

2016-11-20）

（本文編輯：楊明）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2017.01.009

國家“十二五”科技支撐計劃課題（No.2015BAI01B09）；國家自然科學基金面上項目（No.81471736、81671760）；哈爾濱市科技創新人才研究專項資金（No.2016RAXYJ063）

150086 哈爾濱醫科大學附屬第二醫院影像中心；黑龍江省醫學科學院；中俄醫學影像研究中心

姜慧杰，Email：jhjemail@163.com

姜昊,姜慧杰,潘文彬,等. 不同來源肝轉移瘤多層螺旋CT影像學特征的分析[J/CD]. 中華結直腸疾病電子雜志, 2017, 6(1): 41-45.