黃海源，張 猛，顏慶華，劉 楓，朱錦芳

·經(jīng)驗(yàn)交流·

顱骨缺損鈦網(wǎng)板修補(bǔ)的技術(shù)改進(jìn)

Technical improvement of skull coloboma repairing with titanium mesh

黃海源，張 猛，顏慶華，劉 楓，朱錦芳

回顧性比較和分析筆者醫(yī)院103例常規(guī)鈦網(wǎng)修補(bǔ)術(shù)患者和99例行改進(jìn)顱骨修補(bǔ)術(shù)患者的臨床資料，隨訪6個(gè)月～3年。利用電腦塑型結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)鈦網(wǎng)進(jìn)行預(yù)處理，術(shù)中根據(jù)皮瓣張力情況利用組織擴(kuò)張技術(shù)，改進(jìn)切口縫合方法，有效縮短了手術(shù)時(shí)間、降低了手術(shù)難度、減少了術(shù)后并發(fā)癥。

顱骨缺損； 修補(bǔ)； 鈦網(wǎng)

【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.04.015

顱骨修補(bǔ)術(shù)是神經(jīng)外科常見手術(shù)。筆者醫(yī)院自2008年起使用數(shù)字化成形鈦網(wǎng)板行顱骨修補(bǔ)，并不斷進(jìn)行技術(shù)改進(jìn)。現(xiàn)結(jié)合筆者醫(yī)院近4年99例顱骨修補(bǔ)患者的臨床資料，分析如下。

臨床資料

1 一般資料 2008年01月～2011年12月共對(duì)103例手術(shù)后顱骨缺失的患者行顱骨缺損常規(guī)鈦網(wǎng)修補(bǔ)術(shù)。其中男性72例，女性31例；年齡15～74歲，平均46.2歲。顱骨缺損原因：創(chuàng)傷后手術(shù)所致100例，高血壓腦出血手術(shù)所致3

例。顱骨缺損部位：額部9例，額顳部8例，顳頂部16例，額顳頂部69例，頂枕部1例；其中雙側(cè)10例。顱骨缺損面積：3cm×4cm～13cm×14cm。顱骨修補(bǔ)時(shí)間：3～6個(gè)月91例，>6個(gè)月12例。2010年1月～2013年12月共對(duì)99例手術(shù)后顱骨缺失的患者行顱骨缺損改進(jìn)鈦網(wǎng)修補(bǔ)術(shù)。其中男性70例，女性29例；年齡15～66歲，平均45.5歲。顱骨缺損原因：創(chuàng)傷后手術(shù)所致93例，高血壓腦出血手術(shù)所致3例，動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)所致2例，顱骨腫瘤切除術(shù)所致1例。顱骨缺損部位：額部8例，顳頂部9例，枕部2例，額顳頂部80例；其中雙側(cè)16例。顱骨缺損面積：3cm×4cm～12cm×15cm，其中>10cm×12cm 43例。顱骨修補(bǔ)時(shí)間：術(shù)中一期修補(bǔ)1例，術(shù)后3個(gè)月8例，3～6個(gè)月80例，>6個(gè)月10例。

2 治療方法 術(shù)前利用CT行骨窗薄層掃描后獲得的數(shù)據(jù)進(jìn)行三維重建，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行術(shù)前鈦網(wǎng)板的預(yù)塑形和修復(fù)體的設(shè)計(jì)制作，改進(jìn)術(shù)中操作方式修補(bǔ)缺損顱骨。

3 結(jié)果及并發(fā)癥 術(shù)后隨訪6個(gè)月～3年，兩種修補(bǔ)術(shù)手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥見表1。與既往常規(guī)方法行鈦網(wǎng)板修補(bǔ)顱骨缺損相比，改進(jìn)鈦網(wǎng)修補(bǔ)時(shí)間明顯縮短、并發(fā)癥明顯減少。

表1 兩種修補(bǔ)術(shù)手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥比較

討 論

顱骨缺損面積>3cm×3cm者需行顱骨修補(bǔ)手術(shù)。顱骨修補(bǔ)術(shù)后常見的并發(fā)癥有：皮瓣下積液、切口及顱內(nèi)感染、顱內(nèi)血腫、癲、鈦釘脫落、鈦網(wǎng)移位、鈦網(wǎng)外露等，其發(fā)生與多種因素(如患者營養(yǎng)狀況、局部皮瓣菲薄、血供差、腦組織膨出或塌陷明顯、皮瓣張力高或皮下空腔大、第一次手術(shù)時(shí)發(fā)生過顱內(nèi)或切口感染、既往有過癲發(fā)生等)有關(guān)[1]。筆者醫(yī)院通過對(duì)鈦網(wǎng)板、皮瓣、切口縫合的技術(shù)處理，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

1 術(shù)前鈦網(wǎng)板的預(yù)處理 術(shù)前利用64排螺旋CT對(duì)頭顱薄層(1mm/層)掃描后三維重建顱骨圖像，獲得顱骨缺損范圍后參照對(duì)側(cè)完整顱骨形態(tài)將鈦網(wǎng)板塑形制作成常規(guī)數(shù)字化成形鈦網(wǎng)板。第一次手術(shù)時(shí)為了充分減壓或暴露中顱底病灶，骨窗下緣達(dá)到中顱底返折處，常規(guī)方法制作的數(shù)字化成形鈦網(wǎng)板，其下緣完全達(dá)到并覆蓋中顱底骨窗邊緣；筆者醫(yī)院對(duì)此類患者的鈦網(wǎng)塑形進(jìn)行改進(jìn)，使鈦網(wǎng)板朝向中顱底的一邊不超過三維模擬頭像中外耳孔上緣與額骨角突的假想連線。見圖1。

圖1 a.常規(guī)數(shù)字化成形鈦網(wǎng)板；b.改進(jìn)塑形后鈦網(wǎng)板示意圖； c.改進(jìn)塑形后鈦網(wǎng)板術(shù)中圖

通過臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)此改進(jìn)具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)常規(guī)方法暴露靠近中顱底一邊骨窗緣時(shí)的操作難度大，因該處較厚顳肌覆蓋螺釘難以固定，手術(shù)時(shí)間長；通過改進(jìn)制作的鈦網(wǎng)板無需暴露中顱底的骨窗邊緣，中顱底無需螺釘固定，縮短了手術(shù)時(shí)間。(2)以往對(duì)于難以充分暴露中顱底骨窗邊緣的病例行術(shù)中二次修剪鈦網(wǎng)板，造成邊緣不整、毛刺等；鈦網(wǎng)板避免了因邊緣不整、毛刺引起的慢性疼痛。(3)顳底附近顳肌血供豐富，減壓術(shù)后常與附近腦皮層建立側(cè)支微血管循環(huán)，在充分暴露顳底骨窗邊緣時(shí)亦可影響局部皮層血液循環(huán)，顳葉對(duì)缺血、低氧變化極易誘發(fā)癲，通過改進(jìn)避免過度破壞顳底血液循環(huán)從而降低了癲發(fā)生率。(4)中顱底血管、神經(jīng)豐富，且減壓術(shù)后的解剖變異，在暴露顱底骨窗邊緣時(shí)極易損傷周圍組織、神經(jīng)、血管；改進(jìn)后的鈦網(wǎng)板減少了因暴露中顱底骨窗邊緣造成的二次損傷，同時(shí)也避免了底置的鈦網(wǎng)板對(duì)顳肌長期卡壓造成的顳肌萎縮。

2 術(shù)中皮瓣的組織擴(kuò)張技術(shù) 去骨瓣減壓術(shù)后部分患者骨窗塌陷，皮瓣收縮，成形鈦網(wǎng)板弧度大(以頂結(jié)節(jié)附近明顯)，導(dǎo)致術(shù)中縫合頭皮時(shí)皮瓣張力增高甚至無法完整縫合。術(shù)中可根據(jù)皮瓣張力情況充分游離松解骨窗緣外側(cè)頭皮帽狀腱膜下層；必要時(shí)可行頭皮局部帽狀腱膜割裂[2]，以1cm為間隔平行或縱行完全割斷帽狀腱膜，每一次的割裂可使頭皮伸展4～6mm。通過上述組織擴(kuò)張技術(shù)，可以有效降低縫合后皮瓣的張力，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3 術(shù)中縫合切口方法的改進(jìn) 常規(guī)絲線間斷縫合帽狀腱膜時(shí)，可因皮下絲線排斥反應(yīng)出現(xiàn)切口內(nèi)吐露絲線頭，術(shù)后數(shù)周發(fā)生，如不及時(shí)取出吐露的絲線頭，加之患者對(duì)切口的搔抓，可引起切口局部感染，嚴(yán)重者可導(dǎo)致顱內(nèi)感染、鈦板外露；術(shù)中采用可吸收縫線連續(xù)縫合帽狀腱膜層，減少異物反應(yīng)，術(shù)后回訪表明使用可吸收縫線后患者無一例發(fā)生線頭吐露，減少了遠(yuǎn)期切口感染的發(fā)生。此外，術(shù)中使用一次性皮膚縫合器縫合頭皮，其材料為醫(yī)用鈦合金，組織反應(yīng)小，無局部紅腫、滲出，故而減少早期切口感染機(jī)會(huì)，拆線后瘢痕細(xì)小。

筆者醫(yī)院對(duì)數(shù)字化成形鈦網(wǎng)板顱骨修補(bǔ)技術(shù)的不斷改進(jìn)，有效地縮短了手術(shù)時(shí)間，降低了手術(shù)難度，減少了術(shù)后并發(fā)癥。

[1] 張猛，顏慶華，朱錦芳．鈦網(wǎng)修補(bǔ)顱骨缺損技術(shù)的改進(jìn)[J]．中國保健營養(yǎng)，2013,23(12)：7121-7122.

[2] 王任直，主譯．神經(jīng)外科手術(shù)學(xué)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：3-4.

(本文編輯： 黃小英)

江蘇東臺(tái)，南通大學(xué)附屬東臺(tái)市人民醫(yī)院神經(jīng)外科

張猛，E-mail：jsdt224200@163.com

1009-4237(2017)04-0291-02

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