經尺骨鷹嘴截骨和肱三頭肌兩側入路治療成人肱骨遠端C型骨折的療效分析

蔣本濤，蔣駿偉，張學亮

·短篇論著·

經尺骨鷹嘴截骨和肱三頭肌兩側入路治療成人肱骨遠端C型骨折的療效分析

蔣本濤，蔣駿偉，張學亮

目的 探討經尺骨鷹嘴截骨和肱三頭肌兩側入路治療成人肱骨遠端C型骨折的方法和療效。方法 回顧性分析2010年1月～2014年12月60例成人肱骨遠端C型骨折手術患者，男性39例，女性21例;年齡18～62歲，平均41.6歲。其中采用經后路尺骨鷹嘴截骨入路42例，C1型12例，C2型 11例，C3型19例；經肱三頭肌兩側入路18例，C1型15例，C2型3例。結果 60例均獲得隨訪，時間6～18個月，平均13.4個月，骨折全部愈合，愈合時間13～25周，平均16.5周，無內固定松動、斷裂，無切口感染、皮膚壞死。經尺骨鷹嘴截骨組優12例，良20例，可6 例，差4例，優良率76.2%。經肱三頭肌兩側入路組優8例，良7例，可 3例，優良率 83.3%。結論 成人肱骨遠端C型骨折根據骨折類型,合理選擇經尺骨鷹嘴截骨和肱三頭肌兩側入路,盡可能小地減少伸肘裝置肌性損傷,關節面盡可能解剖復位,雙鋼板堅強固定,術后早期功能鍛煉,能取得較好臨床療效。

肱骨骨折； 入路； 內固定

肱骨遠端骨折占全身骨折的2%[1]，隨著交通事故增多和社會人口老年化，其發病率呈上升趨勢。C型骨折約占96%[2],是較常見且復雜的關節內骨折，骨折常呈粉碎性，累及肱骨髁間，移位明顯，手法復位維持固定困難，其治療常需采用切開復位內固定手術，治療不當肘關節功能恢復較差,具有挑戰性。2010年1月～2014年12月筆者采用經后路尺骨鷹嘴截骨和經肱三頭肌兩側入路治療成人肱骨遠端C型骨折60例,療效滿意,現報告如下。

臨床資料

1 一般資料

本組60例，其中男性39例，女性21例;年齡18～62歲，平均41.6歲。致傷原因:道路交通傷36例，墜落傷15例，摔傷9例。按照AO/ASIF分類:C1型27例，C2型14例，C3型19例；全為閉合性新鮮骨折。合并肋骨骨折血氣胸4例，脊柱骨折6例，四肢其他部位骨折16例，尺神經損傷3 例，糖尿病4例。術前行肘關節正側位X線片和肘關節CT三維重建。手術時間傷后4～9d，平均7d，脊柱骨折與合并的四肢骨折同期處理。根據骨折復位難易程度以及肱骨髁間骨碎裂情況,其中采用經尺骨鷹嘴截骨入路42例，C1型12例，C2型11例，C3型19例；采用經肱三頭肌兩側入路18例，C1型15例，C2型3例。

2 手術方法

采用臂叢神經阻滯麻醉或全身麻醉,患者取仰臥位,肘關節屈曲置于胸前,取肘后正中切口,長13～15cm,近端起自尺骨鷹嘴上10cm,遠端止于鷹嘴尖端遠側3～5cm處。切開皮膚及深筋膜,向內外兩側游離皮瓣至內外上髁,在肘管內找到尺神經，仔細解剖游離并加以保護，顯露尺骨鷹嘴及肱三頭肌腱。經肱三頭肌兩側入路：外側于肱橈肌與肱三頭肌外側頭間隙分離進入，內側于肱二頭肌與肱三頭肌內側頭肌間隙分離進入，顯露肱骨遠端及骨折端，亦可于上臂下段分別作肘關節內外側切口,經肱三頭肌內外側間隙進行，余下的骨折復位順序、固定原則同尺骨鷹嘴截骨入路。尺骨鷹嘴截骨入路組：顯露肱尺關節后側關節囊，切開關節囊后找到半月形切跡的關節軟骨覆蓋裸區，行尺骨鷹嘴V型截骨,V型尖端指向尺骨遠端，使用擺鋸截骨時不應超過尺骨鷹嘴厚度的3/4，中間部分的軟骨下骨應該使用窄骨刀完成，注意保護肱骨滑車關節面。截骨后將尺骨鷹嘴連同肱三頭肌向近側翻起，顯露肱骨遠端及關節面。先將肱骨髁間骨塊解剖復位,重點恢復滑車的正常寬度及保持關節面的平整。先用克氏針臨時固定,在恢復肱骨滑車及肱骨小頭完整性的同時,將復雜骨折轉變為肱骨髁上骨折。再用克氏針將關節端骨塊與肱骨干骺端或肱骨干復位并用多枚克氏針臨時固定,注意保留上肢的提攜角及肱骨遠端前傾角,然后以解剖鎖定板或已塑形的重建鋼板進行固定,內側鋼板置于肱骨內上髁的棘上,外側鋼板置于肱骨遠端后外側或與內側鋼板平行放置，固定時應注意螺釘方向,以保證螺釘不進入鷹嘴窩、冠狀窩及橈窩,更不能穿透滑車關節軟骨面。最后將截下的尺骨鷹嘴骨塊采用克氏針張力帶鋼絲“8”字固定,視具體情況決定是否行尺神經前置術,切口留引流管1根。肘關節輕度屈曲位縫合關閉切口，無菌敷料包扎。

3 術后處理

術后常規預防感染24h，消腫，止痛，前臂頸腕吊帶懸掛，抬高患肢，術后即行患肢肌肉等長收縮鍛煉，拔除引流管后即在健側上肢幫助下開始被動肘關節的屈伸活動，術后每月復查X線片，視骨折穩定和愈合情況4～8周后時開始逐步肘關節主動屈伸功能鍛煉。

4 評估方法

肘關節功能評估參照Cassebaum評分系統[ 3]，優:伸肘15°，屈肘130°，肘關節無癥狀;良:伸肘30°，屈肘120°，肘關節無或有主觀癥狀;可:伸肘40°，屈肘120°，肘關節有癥狀;差:伸肘40°，屈肘<90°，肘關節功能受限。經尺骨鷹嘴截骨入路組與經肱三頭肌兩側入路組肘關節功能評分組間比較，統計分析采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

本組60例均術后門診照片獲得隨訪，隨訪時間6～18個月，平均13.4個月，骨折全部愈合，愈合時間13～25周，平均16.5周。無內固定松動、斷裂，無切口感染、皮膚壞死，術前有神經挫傷癥狀者，術后3個月內均恢復，所有未行尺神經前置者隨訪均未見神經功能異常。2例有不同程度異位骨化，5例出現創傷性關節炎。經肱三頭肌內外側入路組肘關節功能評估:優8例，良7例，可3例；優良率83.3%。經尺骨鷹嘴截骨組優12例，良20例，可6例，差4例；優良率76.2%。4例功能差者全為C3型骨折。組間比較優良率無統計學差異(χ2=0.075，P=0.784>0.05)。分析原因，術者將肱骨髁間骨折粉碎程度高、復位難度大的C3型骨折直接進行經尺骨鷹嘴截骨入路手術，達到了同等的療效。典型病例見圖1。

a b c d

圖1 患者男性，50歲，左肱骨遠端閉合性新鮮骨折(AO/ASIF C3型),經尺骨鷹嘴截骨雙鋼板垂直固定。a、b.術前正側位X線片； c、d.術后正側位X線片

討 論

肱骨遠端C型骨折，常骨折粉碎，累及關節面，移位明顯，治療難度較大，如處理不當肘關節功能恢復較差。治療的總體目標是恢復穩定、無痛、活動范圍良好的肘關節。對關節面進行解剖復位，重建肱骨遠端形態和結構，并堅強有效地固定，早期康復訓練。

1 手術入路選擇

手術入路按切口位置分為內側入路、外側入路和肘后側入路。肘后側入路按處理伸肌裝置方法的不同又分為肱三頭肌劈開入路、經肱三頭肌兩側入路、經肱三頭肌舌形皮瓣入路以及經尺骨鷹嘴截骨入路。入路繁多，方法繁多，所以對肱骨遠端骨折，尤其是C型骨折，根據骨折情況合理選擇術式與治療方法尤為重要。良好的肘關節功能，關節面的解剖復位是其前提，要想骨折片有良好的對位、固定，首先必須對骨折端有良好清晰的顯露，才能盡可能好地恢復關節面的平整，進而進行有效的固定。杜利兵等[4]報道：Wilkinson等在尸體上分析了常見幾種入路顯露關節面的百分率，尺骨鷹嘴截骨入路為57%，肱三頭肌舌形皮瓣切開入路為45%，肱三頭肌劈開入路為35%。肱三頭肌劈開入路適用于A型及B型中關節面為簡單骨折的關節內骨折。經肱三頭肌舌形皮瓣入路適用于C1及部分C2型骨折，尤其是肱骨髁上骨折，對髁間關節面暴露有限，主要缺點是切斷肱三頭肌伸肘裝置，術后腫脹，粘連重，肱三頭肌瘢痕形成，外固定時間一般2～3周，妨礙進行早期的肘關節鍛煉[5]，常造成關節功能障礙。尺骨鷹嘴截骨入路適用于所有C型成人肱骨遠端骨折[2]，能使肘關節的關節面充分暴露，同時避免了肱三頭肌伸肘裝置的損傷，保護肘前軟組織，將肌肉愈合轉變為骨性愈合，有利于早期功能鍛煉，尤其對于C3型骨折的治療優勢明顯。多項回顧性研究顯示尺骨鷹嘴截骨入路通常能夠充分暴露關節面，并且被視為金標準[4]。肱三頭肌兩側劈開入路，能完整保護伸肘裝置，軟組織損傷小，缺點是關節面顯露有限，適于肘關節置換、A、C1、C2型骨折。筆者的經驗是當關節面顯露不良，無法準確對位關節面時，可在此入路基礎上將切口延長，方便及時改為經尺骨鷹嘴截骨入路，以便獲得肱骨髁間關節面良好顯露。鑒于上述切口入路特點，筆者科室在治療成人肱骨遠端骨折時，尤其對累及髁間關節面的C2、C3型骨折選擇經尺骨鷹嘴截骨入路，其余類型骨折選擇經肱三頭肌兩側入路，或者入路中的部分，在顯露不佳時及時改為經尺骨鷹嘴截骨入路，取得較好顯露及復位，臨床效果滿意。

2 內固定選擇

雙接骨板是由國際內固定研究學會 AO/ASIF推薦的一種內固定方法，也更符合Ring和Jupiter[6 ]提出的“雙柱理論”。研究表明雙側鋼板內固定的療效較優，其固定牢固，利于骨折愈合和肘關節早期鍛煉，減少了術后并發癥的發生。對于雙接骨板是平行還是垂直放置固定，仍存在爭論，有待進一步研究，在生物力學方面多項研究結果[7-8 ]表明平行鋼板結構優于垂直鋼板。但大量文獻報道[1,4]，雙接骨板無論是平行的還是垂直的固定，都能得到滿意的效果。筆者認為應根據術中內外側柱骨塊碎裂情況和置釘難易程度，靈活選擇平行固定還是垂直固定,對于骨質疏松患者優先選擇鎖定解剖板，以獲得更好的穩定性。

3 手術技巧

術前常規作肘關節CT三維重建，仔細研究術前X線片、CT片，了解骨折類型，關節破損、移位情況，選擇骨折端顯露充分、伸肘裝置損傷小的術式，堅強固定，利于早期功能鍛煉。手術時機待上肢水腫基本消退，軟組織條件許可時手術，有利于術中顯露。行尺骨鷹嘴V型截骨，部位半月形切跡的關節軟骨覆蓋裸區，減少關節軟骨損傷，增加截骨接觸面。先將肱骨髁間骨塊解剖復位,關節面粉碎嚴重時，優先保證肱骨前半側關節面、肱骨小頭及內側滑車復位，注重重建三柱的三角形穩定性，恢復滑車的正常寬度，否則將影響內外側柱的復位、關節面咬合。滑車、鷹嘴窩骨缺損時可取髂骨植骨，髁間用全螺紋松質骨螺釘固定，避免過度加壓致滑車寬度變窄，將復雜骨折轉變為髁上骨折。注意保留上肢10°左右的提攜角及40°左右的肱骨遠端前傾角,以免影響術后功能，然后以解剖鎖定鋼板或已塑形的重建鋼板進行固定,垂直或者平行放置。固定時應注意螺釘方向,保證螺釘不進入鷹嘴窩、冠狀窩、橈骨窩及關節軟骨面，對滑車關節面冠狀位劈裂的，可行微型埋頭釘固定。對于肱骨髁上嚴重粉碎性骨折，無法復位時，可適當修剪肱骨近端，肱骨短縮范圍在數毫米到2cm,此時對伸肘力量削弱很小[9]。內外側鋼板長度盡可能避免在同一平面，減少術后應力性骨折的發生，手術結束時充分止血，充分引流，減少血腫形成，避免異位骨化。

4 尺神經是否前置

筆者經驗是肱骨髁間長拉力螺釘盡可能由肱骨遠端外側向內側打，避免螺釘尾對尺神經造成刺激。尺神經能用軟組織隔離，不與內固定物直接接觸。術前無神經受損體征，術中神經張力不高，毗鄰內固定螺釘、接骨板對神經無刺激情況下不用隔離，本組患者隨訪發現未出現神經受損癥狀。術前神經受損、神經張力高、內固定對神經有刺激情況下常規前置。對尺神經的處理，王朝暉、白煜等[2，10]的報道與作者經驗相一致。

5 早期功能鍛煉

缺乏早期有效的功能鍛煉，是導致術后肘關節活動障礙的重要原因。一般應2周內去除外固定，超過3周則發生創傷后肘關節僵硬風險明顯增加[2]。術后早期功能鍛煉是預防肘關節攣縮、骨性關節炎、異位骨化最有效的方法[11]。影響術后早期功能鍛煉的因素諸多，田大勝等[12 ]更注重個體差異，強調醫生應向患者說明康復的重要性，力求取得患者的配合，然后充分鎮痛，在無痛或微痛的狀態下鍛煉。本組病例由于不損傷肱三頭肌伸肘裝置,變肌性愈合為骨性愈合,術中雙鋼板堅強固定,不需外固定，術后即可早期在康復師指導下循序漸進功能鍛煉,早期以肌肉等長收縮、關節被動活動為主，4～8周后開始主動關節屈伸功能鍛煉，肘關節功能優良率達80%左右,取得較好療效。

總之,成人肱骨遠端C型骨折,骨折線累及關節面,骨折塊碎，情況復雜，治療具有挑戰性。術前充分準備,根據骨折類型合理選擇經尺骨鷹嘴截骨和肱三頭肌兩側入路,盡可能地減少伸肘裝置肌性損傷,關節面盡可能解剖復位,雙鋼板堅強固定,術后早期功能鍛煉,能取得較好臨床療效。

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(本文編輯： 郭 衛)

Clinical analysis of the olecranon osteotomy and brachial triceps brachiiapproach in the treatment of adults with type C distal humeral fracture

JIANGBen-tao,JIANGJun-wei,ZHANGXue-liang

(Department of Orthopaedics,The People’s Hospital of Fengdu County,Fengdu，Chongqing 408200,China)

Objective To explore the effects of the olecranon osteotomy and brachial triceps brachii approach in the treatment of adult patients with type C distal humeral fracture. Methods Sixty adults with type C distal humeral fracture hospitalized in our hospital from Jan. 2010 to Dec. 2014 were included in our study,including 39 males and 21 females with an average age of 41.6(18-62) years. 42 cases were treated with the posterior olecranon osteotomy approach (12 cases with type C1,11 cases with type C2,19 cases with type C3) and 18 cases were treated with brachial triceps brachii approach (15 cases with type C1,3 cases with type C2). Results All 60 cases were followed up for 6 to 18 months,with an average of 13.4 months. All the fractures were healed in the following 13 to 25 weeks,with an average of 16.5 weeks. There was neither loosening nor fracture of internal fixation,nor infection of wound,nor necrosis of skin. Postoperative recovery was evaluated as excellent in 12 cases,good in 20 cases,fair in 6 cases and poor in 4 cases,with an excellent and good rate of 76.2% totally. Joint function evaluation of the patients treated with brachial triceps brachii approach was considered as excellent in 8 cases,good in 7 cases and fair in 3 cases,with an excellent and good rate of 83.3%. Conclusion Selection of operation method for adults with type C distal humeral fracture via olecranon osteotomy approach or brachial triceps brachii approach properly,reducing muscular injury,achieving articular surface anatomical recovery,combined with fixation with double plate and early exercise after operation,can achieve a significant clinical effect.

humerus fracture; approach; internal fixation

408200 重慶，豐都縣人民醫院骨科

1009-4237(2017)04-0282-04

R 683.41;R 687.3

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.04.013

2016-04-09；

2016-08-15)