加長型與標準型股骨假體用于高齡股骨頸骨折人工股骨頭置換術的對比研究

毛瑞軍

·論 著·

加長型與標準型股骨假體用于高齡股骨頸骨折人工股骨頭置換術的對比研究

毛瑞軍

目的 比較標準型與加長型股骨假體在高齡股骨頸骨折患者中的應用效果。方法 選擇2010年1月～2015年1月大連大學附屬中山醫院骨科收治的年齡≥80歲股骨頸骨折患者120例，男性66例，女性54例；年齡80～93歲。根據使用的股骨假體不同，分為對照組(62例)和觀察組(58例)。對照組選擇標準型股骨假體，觀察組選擇加長型股骨假體，比較兩組患者術后并發癥發生率及相關指標。結果 兩組患者術后早期并發癥的發生率差異無統計學意義(P=0.914)，觀察組患者術后晚期并發癥明顯少于對照組(P=0.000)。依據髖關節假體正位片Delee-Charnley分區法對兩組患者進行影像學評估，觀察組骨溶解率與松動率均為1.79%，明顯低于對照組的14.75%和16.39%(P=0.012,0.007)。術后3、6個月，觀察組與對照組Harris評分差異無統計學意義(P>0.05)；但術后1、2年觀察組Harris髖關節功能評分分別為(85.21±2.01)分和(86.45±2.86)分，明顯高于對照組的(81.43±1.67)分和(82.45±2.09)分(P=0.000)。結論 加長型股骨假體治療高齡患者股骨頸骨折，具有較好匹配性和生物穩定性，可以有效減少遠期并發癥發生率，提高術后遠期Harris評分，安全可靠，值得臨床推廣應用。

股骨頸骨折； 置換術； 假體； 高齡

股骨頸骨折是老年人骨折的常見類型。老年人好發股骨頸骨折與老年人平衡感與肢體協調能力下降、骨質疏松、骨量減少及反應遲鈍有關[1]。老年人股骨頸骨折后會出現較多嚴重并發癥，包括骨折不愈合、股骨頭壞死、髖關節周圍骨化性肌炎、下肢深靜脈栓塞、肢體短缺等，嚴重影響老年人的生活質量。有資料顯示，高齡老年人股骨頸骨折后1年內死亡率高達14%～16%[2]。股骨頭壞死是股骨頸骨折最嚴重的并發癥之一，這與股骨頸特殊的解剖結構有關，股骨頸骨折后造成股骨頭血運遭到破壞，易引起股骨頭壞死及股骨頭不連，有研究表明，20%～40%的高齡老年人會因為股骨頸骨折而導致股骨頭不連[3]。如何有效地治療老年人股骨頸骨折，提高術后患者的生活質量，是應當關注并重視的問題[4]。本研究回顧性分析高齡股骨頸骨折患者使用不同股骨假體的髖關節置換術治療的臨床效果及術后長期隨訪Harris髖關節功能評分情況。

臨床資料

1 一般資料

對2010年1月～2015年1月收治的120例年齡≥80歲的股骨頸骨折均行人工股骨頭置換術患者，按照使用股骨假體的類型不同，分為對照組與觀察組。對照組62例，男性34例，女性28例；年齡80～93歲，平均85.21歲。Gorden分型：Ⅲ型42例，Ⅳ型20例。觀察組58例，男性32例，女性26例；年齡80～91歲，平均83.55歲。Gorden分型：Ⅲ型39例，Ⅳ型19例。兩組患者性別比例、平均年齡、Gorden骨折分型無明顯統計學差異(P>0.05)，具有可比性。納入標準：(1)年齡≥80歲；(2)非病理性骨折；(3)無精神病史，無神經系統功能障礙；(4)無骨性關節炎；(5)家屬同意手術并簽署知情同意書；(6)取得患者聯系方式，并同意隨訪。排除標準：(1)臨床資料不完整；(2)病理性股骨頸骨折；(3)股骨頸骨折合并其他影響下肢運動功能的；(4)有嚴重傳染性疾病、心、肝、腎等重要臟器功能不全，身體狀況不能耐受手術的患者；(5)排除合并有嚴重骨性關節炎的患者；(6)拒絕隨訪者。

2 手術方法

所有患者術前均經過內科會診，心率控制在90次/min以下，SpO2≥90%，血紅蛋白≥80g/L，入院2～3d生命體征平穩后進行手術。選擇硬膜外麻醉或靜脈復合麻醉，取仰臥位，麻醉效果滿意后，選擇髖關節外側入路，于股骨干后側沿股骨大粗隆做一6～9cm縱行切口；選擇K-L入路，切開皮膚、皮下組織和闊筋膜，顯露下孖肌、閉孔內肌和股方肌并全部切斷，注意保護坐骨神經，切斷梨狀肌，T形切開關節囊，充分顯露股骨頸和大粗隆、小粗隆，自截骨矩處離斷，取出股骨頭和股骨頸處碎骨，使用髓腔銼擴髓腔。依據髓腔形態選擇加長型股骨假體或標準型股骨假體(北京愛康宜誠醫療器械股份有限公司，加長型規格為15#～19#，標準型規格為11#～13#)，應用C型臂X線機透視觀察股骨假體是否匹配，沖洗術野，放置負壓引流后逐層縫合切口。術后常規使用抗生素預防感染，穿彈力襪預防下肢靜脈血栓。術后常規攝髖關節X線片(圖1～2)。

圖1 患者女性，88歲。Ⅲ型股骨頸骨折，標準型股骨假體

圖2 患者女性，85歲。Ⅲ型股骨頸骨折，加長型股骨假體

3 觀察指標

比較觀察組與對照組術后并發癥，包括早期并發癥與晚期并發癥情況。X線片觀察人工假體情況，依據Delee-Charnley分區法評估股骨骨溶解情況和股骨假體是否松動。Harris評分系統評價髖關節功能。

4 統計學分析

結 果

隨訪于術后3、6個月，1、2年進行，隨訪包括有無大腿疼痛、獨立行走能力，檢查患者股骨頸部位是否存在壓痛、髖關節活動度。觀察組有2例患者在隨訪過程中因為腦卒中死亡，對照組有1例因為肺部感染死亡,均作為排除病例，其余患者均隨訪至預定期限。

1 術后并發癥比較

術后早期并發癥主要有切口感染、肺部感染及泌尿系感染和深靜脈血栓，晚期并發癥包括疼痛較重、股骨假體松動或脫位。對照組與觀察組術后早期并發癥發生率均差異無統計學意義(P=0.914)。觀察組術后晚期并發癥發生率均明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組患者術后并發癥比較見表1。

表1 兩組患者術后并發癥比較(例)

2 Delee-Charnley分區法影像學評估結果

對照組與觀察組Delee-Charnley分區法影像學評估情況見表2。觀察組骨溶解1例，對照組骨溶解9例，兩組差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組股骨假體松動有1例，對照組股骨假體松動有10例，兩組差異有統計學意義(P<0.01)。

表2 Delee-Charnley影像學評估結果比較[n(%)]

3 術后Harris髖關節功能評分比較

兩組患者術后隨訪3、6個月，1、2年Harris髖關節功能評分見表3。由表3可知，術后兩組患者3、6個月Harris評分差異無統計學意義(P>0.05)。但術后1、2年Harris評分，觀察組明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表3 術后Harris髖關節功能評分比較，分)

討 論

正常成人的股骨頸部位所承受的軀體力量通過股骨頸彎曲、扭曲轉化至骨小梁的張力，高齡老年人由于骨質疏松、骨量減少導致骨密度降低，所以承受同樣的壓力，高齡老年人股骨頸更易發生骨折[5]。老年人發生股骨頸骨折后預后較差，這是由于高齡老年人骨折前常合并有不同的基礎疾病，如高血壓、糖尿病、冠心病等，這對術后并發癥的影響較大，常會導致術后發生心力衰竭、壓瘡、傷口感染等。有研究表明[6]，高齡老年人術后1年死亡率因為術后并發癥的發生升高至15%～35%。隨著現代社會-生物-心理醫學模式的不斷發展，對高齡老年人股骨頸骨折的處理原則是盡早恢復老年人的運動功能、降低臥床時間及減少手術相關并發癥的發生率[7]。

臨床上針對高齡股骨頸骨折患者治療有非手術治療與手術治療兩種方式，非手術治療多適用于股骨頸斷端無嵌插、無移位的患者，也適用于身體情況不耐受手術的高齡患者，但患者需要長期臥床，易導致墜積性肺炎、下肢靜脈血栓、壓瘡等。手術治療股骨頸骨折主要有切開復位內固定、外固定、人工髖關節置換等，內固定與外固定同樣需要患者長期臥床，增加了相關并發癥的發生率。人工髖關節置換也易出現假體脫位、松動和假體柄折斷等并發癥[8]。針對以上治療方法的各種缺陷，本研究使用抗生素型股骨假體治療股骨頸骨折，依據伸入股骨近端髓腔長度的不同分為標準型股骨假體與加長型股骨假體，股骨假體具有穩定、適應骨髓腔等優點，逐漸應用于老年股骨頸骨折患者。

本研究結果顯示，兩組患者術后早期并發癥的發生率差異無統計學意義(P=0.914)。觀察組患者術后晚期并發癥明顯少于對照組(P=0.000)。分析原因，在股骨中段，由于前弓角的存在，于側位片中可見股骨呈S型。正常成年人前弓角角度為(10.6±1.8)°，各種原因如股骨頸骨折、股骨干骨折造成前弓角角度發生變化會導致人體負荷力線變化，股骨頭水平偏距或垂直偏距與股骨頭臼間適應關系發生變化，結果會導致髖關節負荷過大，造成軟骨炎、骨關節炎等不良后果[9-11]。由于依據髖關節假體正位片Delee-Charnley分區法對兩組患者進行影像學評估，觀察組骨溶解率與松動率均為1.79%，明顯低于對照組的14.75%和16.39%(P=0.012,0.007)。標準型股骨假體未通過前弓角，股骨假體的下半段僅僅依靠骨水泥的黏附作用，而加長型股骨假體通過了股骨頸的前弓角，可以較好地傳導縱軸方向的壓力；同時由于在前弓角處形成的杠桿作用，有效地分解了來自股骨頸干角冠狀面的分力，從而使加長型股骨假體外側的剪應力得到平衡，減少了剪應力對加長型股骨假體的溶解作用，故有效解決了假體下沉，下端松動等問題[12]。術后3、6個月，觀察組與對照組Harris評分差異無統計學意義；但術后1、2年觀察組Harris髖關節功能評分分別為(85.21±2.01)分和(86.45±2.86)分，明顯高于對照組的(81.43±1.67)分和(82.45±2.09)分(P=0.000)。

股骨假體可以將肢體或其他壓力傳導至股骨體，降低了股骨頸彎曲處的剪切力與張應力[13]。在解剖學上，股骨干上段和中段自上而下略向前凸起，即在冠狀面上存在一個約為10°的前弓角；前弓角是股骨上段存在的彎曲，于股骨內斜位、外斜位中可見，并且加長型股骨假體在矢狀面上最為接近股骨髓腔中段的股骨距外緣；股骨距外緣是干骺端有效髓腔的軸線，加長型股骨假體最大程度地接觸干骺端骨髓內壁，使其成為股骨近端主要受力部位[12，14]。故使用加長型股骨假體置換的患者，在術后1、2年均有較為滿意的髖關節功能。

綜上所述，加長型股骨假體可以有效提高患者術后遠期Harris評分，改善髖關節功能，晚期并發癥較少，使用安全可靠，值得臨床推廣使用。

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(本文編輯： 郭 衛)

Comparison of normal and long-type prosthesis for hip replacementin elderly patients with femoral neck fractures

MAORui-jun

(Department of Orthopedics,the Affiliated Zhongshan Hospital of Dalian University,Dalian 116001,China)

Objective To compare the effect of standard and long-type femoral prosthesis in elderly patients with femoral neck fracture. Methods A total of 120 patients of more than or equal to 80 years old with femoral neck fracture were selected in our hospital from Jan. 2010 to Jan. 2015. There were 66 males and 54 females,with age of 80-93 years old. They were divided into the control group (n=62) and the observation group (n=58) according to different femoral prosthesis. The control group was treated with standard femoral prosthesis,and the observation group was treated with long-type femoral prosthesis. The incidence of postoperative complications and related indicators were compared between the two groups. Results There was no significant difference in the incidence of early postoperative complications between the two groups (P=0.914).The postoperative complications in the observation group were significantly less than those in the control group (P=0.000).On the basis of Delee-Charnley partition method for radiographic assessment of patients in the two groups,the rates of osteolysis and loosening were both 1.79% in the observation group,significantly lower than those of the control group of 14.75% and 16.39%(P=0.012,0.007). Three months and 6 months after surgery,no statistical significance in Harris score between the observation group and the control group was found; but 1 year and 2 years after surgery,Harris hip score in the observation group was (85.21±2.01) and (86.45±2.86),significantly higher than those of the control group [(81.43±1.67) and (82.45±2.09),P=0.000]. Conclusion The long-type femoral prosthesis for the treatment of elderly patients with femoral neck fracture has good biological stability,can effectively reduce the incidence of complications and improve the long-term postoperative Harris score.It is safe and reliable,and is worthy of clinical application.

femoral neck fracture； replacement; prosthesis; elderly

116001 大連，大連大學附屬中山醫院骨科

1009-4237(2017)04-0266-04

R 683.42

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.04.007

2016-02-23；

2016-04-05)