指深屈肌腱經骨隧道重建Ⅰ區伸肌腱止點的臨床應用

黎飛猛，謝鼎良，孫鴻濤，齊 勇，林周勝，王韻廷

·短篇論著·

指深屈肌腱經骨隧道重建Ⅰ區伸肌腱止點的臨床應用

黎飛猛，謝鼎良，孫鴻濤，齊 勇，林周勝，王韻廷

目的 介紹一種Ⅰ區指伸肌腱止點重建的方法。方法 對20例伸肌腱止點撕脫、斷裂傷患者進行止點重建的手術治療，其中男性12例，女性8例；年齡22～46歲，平均32歲。左手7例，右手13例；示指9例，環指8例，小指3例；撞擊傷12例，割裂傷5例，壓砸傷3例。受傷至手術時間2h～35d，平均8.7d。采用克氏針固定遠側指間關節，轉移部分指深屈肌腱經末節指骨骨隧道到背側伸肌腱止點上緣穿出，與伸肌腱近端編織縫合。結果 術后隨訪6個月～1年，無一例發生肌腱再次斷裂，按手指總主動活動度(TAM)評定法評定：優13例，良6例，可1例。結論 采用指深屈肌腱經骨隧道重建Ⅰ區伸肌腱止點，療效滿意。

指伸肌腱； 止點重建； 屈肌腱； 骨隧道

指伸肌腱止點撕脫、斷裂傷臨床常見，如治療不當將會導致手指畸形和功能障礙。止點重建的手術方法很多，如傳統的Bunnell抽鋼絲紐扣式肌腱止點重建法，現流行的帶線錨釘止點重建法等，各有優缺點，皆難以完全滿足臨床需求。 筆者團隊近年來采用指深屈肌腱經骨隧道重建伸肌腱止點，經20例臨床觀察，療效滿意，報道如下。

臨床資料

1 一般資料

選取2014年3月～2015年1月在廣東省第二人民醫院及廣州中醫藥大學祈福醫院住院治療的20例患者，男性12例，女性8例；年齡22～46歲，平均32歲。左手7例，右手13例；其中示指9例，環指8例，小指3例；均有創傷史，撞擊傷12例，割裂傷5例，壓砸傷3例；開放性損傷8例，閉合性損傷12例；無撕脫骨塊傷14例，其中腱組織撕裂傷6例，離斷傷8例，帶撕脫骨塊傷6例。所有病例伸肌腱斷裂部位均在Verdan分區法的Ⅰ區，止點遠端無殘留肌腱可供縫合，撕脫骨塊小無法直接克氏針固定。受傷至手術時間2h～35d，平均8.7d。

2 手術方法

患者取仰臥位，指根局部阻滯或臂叢阻滯麻醉下，根據不同的損傷分型分別作以下處理。

2.1 開放性損傷 徹底清創，視傷口情況可適當予以延長，充分暴露肌腱斷端及肌腱止點。

2.2 閉合性損傷 于患指遠側指間關節處作“Z”型切口，全層切開皮膚，充分暴露肌腱斷端及肌腱止點，對于陳舊性損傷患者予徹底切除瘢痕組織。

2.3 無撕脫骨塊 觀察肌腱斷面，對肌腱近端斷面進行評估，如斷面粗糙，肌纖維毛糙、分叉明顯，或腱組織殘留較少者，適當修整斷面，造成寬大、平整的斷面。

2.4 伴小骨塊撕脫骨折 因骨塊小而零碎，無法克氏針固定，予完整切除骨塊，游離出單純的伸肌腱近端。

經以上處理后，在掌側近節指間關節處(近側指橫紋)作一橫形切口，切開腱鞘，將指深屈肌腱兩側縱行剖開各1/10～1/8，從屈肌腱止點起，對照伸肌腱遠端缺損長度切斷兩側剖開的屈肌腱，并逆行分離至止點處，所分離肌腱約為屈肌腱的1/5～1/4；在遠側指間關節處(遠側指橫紋)再作一橫形切口，暴露指深屈肌腱止點，并游離出逆行分離之肌腱，于深屈肌腱止點上緣用2.0mm克氏針穿2個直徑為2.0mm的隧道，貫通至背側伸肌腱止點上緣處，將逆行分離的屈肌腱穿過隧道，用克氏針順行固定遠側指間關節于過伸位，在確定牢固后，將轉移之兩束屈肌腱同時與伸肌腱近端稍帶張力編織縫合。用6-0無創縫線修復切開的指屈肌腱腱鞘及滑車，同時處理創傷導致的關節囊破損等其他病情。

3 術后處理

術后常規換藥，12～14d拆線，開始于克氏針內固定下活動各指間關節，3周后去除克氏針，進行遠側指間關節屈伸功能鍛煉。

4 療效評價

手指功能參照國際手外科學會推薦的手指總主動活動度(total active motion，TAM)系統評定法評定，以中立位0度法，固定近指間關節，將遠指間關節(拇指為指間關節)主動屈曲度，減去主動伸直受限度，即為該關節的TAM，關節伸直以0°為準，過伸部分不計，分等級為：優，遠指間關節(拇指為指間關節)TAM正常；良，TAM>健側的75%；可，TAM>健側的50%；差，TAM<健側的50%。

結 果

本組術后20例術口皆一期愈合，隨訪6個月～1年，平均7.9個月，無一例發生肌腱再次斷裂及線結外露或排斥反應，遠側指間關節主動伸直受限度0°～10°,主動屈曲度30°～70°。按TAM評分法分級評定：優13例，良6例，可1例，優良率為95%。患者對手術效果滿意度良好。典型病例見圖1。

a b c d

圖1 患者男性，34歲，因碰撞硬物導致指伸肌腱止點撕脫，重建手術。a.切斷兩側剖開的屈肌腱，并逆行分離；b.于深屈肌腱止點穿直徑為2.0mm的隧道，將逆行分離的屈肌腱穿過隧道，與伸肌腱近端縫合；c、d.術后4周手指外觀

討 論

指伸肌腱終腱為一段兩端寬、厚，中央細、薄的膜狀菲薄結構，與指骨皮質結合，有應力集中、容易斷裂的特點[1]。修復伸肌腱斷裂止點的目的，是盡可能地恢復原有的解剖關系和遠側指間關節伸、屈力的平衡。Doyle分型中，Ⅱ～Ⅲ型因無法直接縫合或Ⅰ型伸肌腱挫傷嚴重，縫合牢固度差，則需要重建止點。伸肌腱止點重建的術式很多[2]，傳統的Bunnell抽鋼絲紐扣式肌腱止點重建技術是常用的治療方法，但存在指腹皮膚壓瘡、鋼絲口感染，指伸肌腱松弛導致錘狀指復發等可能；掌長肌腱移植經骨髓道套圈法重建伸肌腱止點術能克服抽鋼絲法的缺點，并可最大程度恢復伸肌腱缺損長度及強度，但需在前臂取材，影響美觀[3-4]；現流行的帶線錨釘止點重建法手術時間短，修復效果相對較好，可供早期功能鍛煉[5]，但需專用器械，費用昂貴，也可導致縫線斷裂或骨錨從末節指骨脫出，一旦失效患者難以接受，基層推廣有難度[6]。

本術式使用部分屈肌腱經骨隧道重建Ⅰ區伸肌腱止點，加強了伸肌腱與止點的連接力，恢復伸肌腱末端的生理結構和生物力學平衡，縫合強度大，拉力強，不容易發生再次斷裂。本術式減少鋼絲、套圈、錨釘等材料的使用，價格低廉，術式簡單，患者容易接受。臨床上適用于無法用克氏針固定的伴骨塊撕脫骨折的指伸肌腱止點斷裂，止點處無可供縫合的肌腱或存在肌腱但挫傷嚴重，直接縫合牢固度差需要加固者，尤其適用于伴伸肌腱遠端腱組織或腱骨組織缺損的病例，但不適用于手指末節完全或不完全離斷，指屈肌腱及指伸肌腱均斷裂，遠節指骨基底部骨折影響關節穩定性的病例。使用該術式時需注意：(1)穿骨隧道時應參照指骨大小決定克氏針大小，以防止選用克氏針過粗鉆孔而導致骨折。萬世勇等[7]報道取1/2指深屈肌腱作為轉移肌腱，需穿2個直徑為2.5mm的骨隧道。筆者在臨床中考慮骨隧道過大不利于肌腱把持力，故只取屈肌腱的1/5～1/4，要求2個直徑約為2.0mm的隧道同樣能達到較好的重建效果。(2)逆行分離屈肌腱時避免切開滑車組織，一旦切開術中應給予標準修復以避免后期并發癥；(3)轉移屈肌腱穿過骨隧道的操作中應用絲線引導牽拉方式，避免直接鉗夾肌腱使肌腱損傷，不利于吻合后肌腱修復。

總之，從術后患指屈伸功能度、并發癥及復發率等指標來看，應用指深屈肌腱經骨隧道重建伸肌腱止點療效滿意，但該法需要一定的手外科手術技術基礎，否則容易出現屈肌腱粘連、屈指乏力等并發癥。因臨床收集其他術式病例較少，尚未能進行術式的橫向比較，在以后的臨床工作中會陸續報道。

[1] 胡洪涌，趙小偉，竇慶寅，等.指伸肌腱止點形態特點與損傷分型及治療方法[J].中國臨床解剖學雜志，2011,29(4)：458-460.

[2] 顧玉東，王澍寰，侍德.手外科手術學[M].上海：上海科學技術出版社，2002:466-468.

[3] 張旭，寧志文，溫術民，等.手指末節肌腱止點撕脫的治療[J].中國骨與關節損傷雜志,2007，22(7)：581-582.

[4] 芮永軍.再論錘狀指的治療方法[J].中華手外科雜志，2015，31(1)：1-2.

[5] 曾展鵬，蘇博源，黃學員,等.應用微型骨錨釘重建指伸肌腱止點恢復關節功能28例[J].中國組織工程研究與臨床康復，2007，11(47)：9581-9583.

[6] 陸向榮，陸大明，陸振良，等.微型骨錨釘治療錘狀指并發癥探討[J].中國矯形外科雜志，2012,20(2):191-192.

[7] 萬世勇，孫道植，孫連功.屈指深肌腱經遠節指骨隧道轉移治療Ⅰ區伸指肌腱損傷[J].第四軍醫大學學報，2007,28(24)：2303-2304.

(本文編輯： 黃小英)

Clinical application of zoneⅠextensor tendon reconstruction on its insertionusing the section of flexor digitorum profundus via bone tunnel

LIFei-meng1，XIEDing-liang2，SUNHong-tao1，QIYong1，LINZhou-sheng1，WANGYun-ting1

(1.Guangdong Second Provincial General Hospital，Guangzhou 510317，China; 2.Clifford Hospitalof Guangzhou University of TCM，Guangzhou 511495,China)

Objective To introduce a method of zoneⅠextensor tendon reconstruction on its insertion. Methods Twenty cases of extensor tendon insertion avulsion or rupture patients were included in this study. Among them 12 were males and 8 were females with an average of 32(22-46) years.Seven cases were on the left hand and 13 cases were on the right hand,with 9 on the index finger,8 on the ring finger and 3 on the little finger. Twelve were injured from crush,5 were from cuts and 3 were from falling objects. They were operated 2h-35d(8.7d on average) after injury. They were treated by reconstructing the insertion surgically by Kirschner wire fixed the distal interphalangeal joint,and then transferred part of flexor digitorum profundus piercing to dorsal of the insertion of extensor tendon through bone tunnel of distal phalanx,finally braided suture with distal stump of extensor tendon. Results All the patients were followed up for 6 months to 1 year.No tendon rupture happened again.According to TAM scoring classification,result was excellent in 13 cases,good in 6 cases,and fair in 1 case. Conclusion The method of extensor tendon reconstruction using the section of flexor digitorum profundus piercing to dorsal of the insertion of extensor tendon through bone tunnel can achieve satisfactory outcomes.

extensor tendon； insertion reconstruction； flexor digitorum profundus(FDP)； bone tunnel

廣東省“十一五”醫學重點專科“創傷顯微外科”項目(粵衛[2008]50號)

510317 廣州，廣東省第二人民醫院(黎飛猛，孫鴻濤，齊勇，林周勝，王韻廷)； 511495 廣州，廣州中醫藥大學祈福醫院(謝鼎良)

1009-4237(2017)04-0276-03

R 687.2

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.04.010

2016-01-08；

2016-04-29)