膏方治療冠心病心絞痛的Meta分析

焦 巖，王東海

·臨床醫(yī)學(xué)論著·

膏方治療冠心病心絞痛的Meta分析

焦 巖，王東海

目的 系統(tǒng)評(píng)價(jià)膏方治療冠心病心絞痛的有效性和安全性。方法 全面檢索中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)1996年1月—2016年1月的相關(guān)文獻(xiàn)，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的9篇文獻(xiàn)作為Meta分析的研究對(duì)象，選擇心絞痛療效、心電圖療效作為效應(yīng)指標(biāo)，采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)免費(fèi)提供的RevMan5.3專業(yè)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 心絞痛療效的合并OR值為3.72(P<0.000 01)，95%CI為(2.41～5.74)；心電圖療效的合并OR值為3.46(P<0.000 01)，95%CI為(2.38～5.03)，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療組優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論 現(xiàn)有文獻(xiàn)證據(jù)表明，應(yīng)用膏方治療冠心病心絞痛是有效的。

冠心病；心絞痛；膏方；Meta分析；胸痹

冠心病心絞痛屬于中醫(yī)學(xué)中的“胸痹心痛”范疇。近年來(lái)，臨證中常使用膏方治療或預(yù)防本病，但此法的應(yīng)用性缺乏系統(tǒng)分析，單項(xiàng)研究結(jié)果受質(zhì)疑。筆者檢索1996年1月—2016年1月公開(kāi)發(fā)表的臨床研究文獻(xiàn)，運(yùn)用薈萃分析方法，對(duì)膏方治療冠心病心絞痛的有效性、安全性進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為臨床應(yīng)用提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索及數(shù)據(jù)提取 在中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)

(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)，全面檢索1996年1月—2016年1月公開(kāi)發(fā)表的有關(guān)膏方治療冠心病心絞痛的臨床研究文獻(xiàn)，檢索方法為主題詞，分別以“膏”“膏方”“冠心病”“心絞痛”“胸痹”“心痛”為關(guān)鍵詞，邏輯連接詞為“與”，并下載全文。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 研究類型 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)，無(wú)論是否采用盲法或分配隱藏，入選病例大于10例。

1.2.2 研究對(duì)象 符合西醫(yī)診斷的冠心病心絞痛及中醫(yī)診斷胸痹心痛的病例，性別，年齡不限。

1.2.3 干預(yù)措施 對(duì)照組為常規(guī)西藥治療或中成藥聯(lián)合西藥治療或傳統(tǒng)湯藥；治療組為膏方或膏方聯(lián)合西藥治療。

1.2.4 效應(yīng)指標(biāo) 心絞痛療效及心電圖療效，療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)明確。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量分析 應(yīng)用Jadad量表[1]對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)定，采用0分～5分記分法，≤2分認(rèn)定為低質(zhì)量研究，≥3分則認(rèn)為質(zhì)量較高。評(píng)分由兩位研究者獨(dú)立進(jìn)行，各自完成后進(jìn)行交叉核對(duì)，如遇分歧，協(xié)商判定。

1.4 療效判定 顯效、有效合并為有效，其余為無(wú)效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 利用Excel對(duì)納入文獻(xiàn)建立數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果。采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)免費(fèi)提供的RevMan5.3(Review Manager)專業(yè)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用計(jì)數(shù)資料優(yōu)勢(shì)比(odds ratio，OR)作為合并統(tǒng)計(jì)量，計(jì)算其95%可信區(qū)間(confidence intervals，CI)，做森林圖(forest plots)和漏斗圖(funnel plots)。首先應(yīng)用異質(zhì)性檢驗(yàn)分析各研究間的異質(zhì)性，之后選用適當(dāng)?shù)腗eta分析模型進(jìn)行計(jì)算與推斷。當(dāng)納入研究間無(wú)異質(zhì)性時(shí)，即P≥0.10，采用固定效應(yīng)模型(fixed effect model，F(xiàn)EM)；納入研究間存在異質(zhì)性，即P<0.10，采用隨機(jī)效應(yīng)模型(random effect model，REM)。對(duì)納入文獻(xiàn)做漏斗圖分析發(fā)表性偏倚。當(dāng)圖形呈對(duì)稱的倒漏斗狀時(shí)，表明無(wú)偏倚；反之，漏斗圖不對(duì)稱，則表明存在發(fā)表偏倚，提示結(jié)果不可靠。

2 結(jié) 果

2.1 納入研究文獻(xiàn)分析

2.1.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 通過(guò)檢索初檢517篇文獻(xiàn)。經(jīng)分析文獻(xiàn)題目、摘要剩余34篇，再予全文及質(zhì)量評(píng)價(jià)后，采用符合納入標(biāo)準(zhǔn)的9篇文獻(xiàn)[2-9]，共計(jì)862例病人，進(jìn)行分析。

2.1.2 納入文獻(xiàn)基本情況 作者姓名、文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間、基線情況、干預(yù)措施、療程、結(jié)局指標(biāo)、治療組與對(duì)照組例數(shù)、心絞痛癥狀有效例數(shù)、心電圖有效例數(shù)。詳見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本情況

2.1.3 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià) 通過(guò)Jadad量表評(píng)分，納入研究的文獻(xiàn)均為低質(zhì)量文獻(xiàn)。9項(xiàng)研究中均有“隨機(jī)”字樣，未有研究說(shuō)明單盲或雙盲。基線比較，9項(xiàng)研究均注明“兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性”。未有文獻(xiàn)提到退出或失訪。

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 心絞痛療效 8項(xiàng)研究[2-7，9，10]以心絞痛癥狀療效為效應(yīng)指標(biāo)，詳見(jiàn)圖1。各研究間異質(zhì)性檢驗(yàn)：χ2=0.83，自由度為7，P=1.00(P>0.10)，表明8項(xiàng)研究具有同質(zhì)性，故應(yīng)用固定效應(yīng)模型Peto法進(jìn)行匯總統(tǒng)計(jì)量。合并效應(yīng)量OR=3.72，95%CI為(2.41～5.74)，即OR的95%CI上下限均>1，表明8項(xiàng)研究的合并效應(yīng)量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。合并效應(yīng)檢驗(yàn)：Z=5.92(P<0.000 01)，表明應(yīng)用膏方治療心絞痛療效方面與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見(jiàn)圖1。

圖1 心絞痛療效比較的Meta分析

2.2.2 心電圖療效 6項(xiàng)研究[2-4，6，8，10]以心電圖療效為效應(yīng)指標(biāo)，見(jiàn)圖2。各研究間異質(zhì)性檢驗(yàn)：χ2=11.33，自由度為5，P=0.05(P>0.10)，表明6項(xiàng)研究具有同質(zhì)性，故應(yīng)用固定效應(yīng)模型Peto法進(jìn)行匯總統(tǒng)計(jì)量。合并效應(yīng)量OR=3.46，95%CI為(2.38～5.03)，即OR的95%CI上下限均>1，表明6項(xiàng)研究的合并效應(yīng)量具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。合并效應(yīng)檢驗(yàn)：Z=6.52(P<0.000 01)，表明應(yīng)用膏方在心電圖療效方面與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見(jiàn)圖2。

圖2 心電圖療效比較的Meta分析

2.3 敏感性分析 分別排除以中藥或西藥對(duì)照的試驗(yàn)，重新進(jìn)行Meta分析結(jié)果與未排除前比較，改變不明顯，可認(rèn)為本研究結(jié)果較可靠。

2.4 潛在的發(fā)表偏倚 對(duì)心絞痛療效、心電圖療效分別作漏斗圖分析，漏斗圖顯示趨勢(shì)大致對(duì)稱，呈倒漏斗形，認(rèn)為存在發(fā)表偏倚的可能性較小，結(jié)果較為穩(wěn)定，結(jié)論可靠。詳見(jiàn)圖3、圖4。

圖3 心絞痛癥狀療效漏斗圖

圖4 心電圖療效漏斗圖

2.5 安全性分析 納入的9篇文獻(xiàn)中，4篇[2，5，7，10]提到肝腎功能、血尿便常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查，均無(wú)明顯改變。1篇文獻(xiàn)[7]治療組服藥過(guò)程有2例因冷服膏方短期出現(xiàn)腹瀉，1篇文獻(xiàn)[10]對(duì)照組有2例病人服藥后有胃脘部不適，對(duì)癥處理后消失。其余3篇文獻(xiàn)未提到不良反應(yīng)或表示無(wú)明顯不良反應(yīng)。

3 討 論

冠心病心絞痛在中醫(yī)學(xué)是與“胸痹心痛”病名對(duì)應(yīng)較明確的疾病。2010年《中國(guó)心血管病報(bào)告》顯示[11]，我國(guó)有2.3億心血管疾病病人，急性發(fā)病率逐年增加，發(fā)病趨勢(shì)呈年輕化，目前重點(diǎn)關(guān)注的是發(fā)病急性期的搶救與治療，對(duì)發(fā)病前預(yù)防不夠重視，因此，心臟疾病二級(jí)預(yù)防尤為重要。

近年來(lái)，冠心病二級(jí)預(yù)防藥物發(fā)展迅速，但中醫(yī)學(xué)在冠心病二級(jí)預(yù)防方面相對(duì)滯后，無(wú)相應(yīng)指南出現(xiàn)。中醫(yī)學(xué)“治未病”理論，在國(guó)際上稱為超前、先進(jìn)的預(yù)防醫(yī)學(xué)理論體系[12]。大量研究證實(shí)，中醫(yī)特色療法在治療冠心病方面有獨(dú)到之處，簡(jiǎn)單易行且副作用較少，是適合冠心病病人的干預(yù)方法[13]。膏方在中醫(yī)特色療法中有重要地位，“膏”是祖國(guó)醫(yī)學(xué)的傳統(tǒng)劑型之一，可起到扶正補(bǔ)虛、祛邪治病、調(diào)和陰陽(yáng)的積極作用，充分發(fā)揮中醫(yī)特色[14]。運(yùn)用膏方干預(yù)冠心病心絞痛是一種較好的二級(jí)預(yù)防方法，可體現(xiàn)治未病優(yōu)勢(shì)。

膏方在祖國(guó)醫(yī)學(xué)運(yùn)用歷史久遠(yuǎn)，具有組方靈活、加工精細(xì)、使用方便特點(diǎn)，便于發(fā)揮藥物療效，治療復(fù)雜疾病，滿足長(zhǎng)期治療需要優(yōu)勢(shì)[15]。張仲景是最早將膏方用于內(nèi)服的醫(yī)家，《金匱要略》中記載以大烏頭煎、豬膏發(fā)煎為代表的方劑。而最早將膏方用于冠心病心絞痛治療的是清代吳師機(jī)，其創(chuàng)立養(yǎng)心安神膏和清心化痰膏穴位敷貼治療胸痹心痛，他主張“實(shí)則清心，虛則養(yǎng)心膏主之”。從其藥物組成分析，養(yǎng)心膏主要是由枕中丹和天王補(bǔ)心丹加減組成，清心化痰膏主要由解語(yǔ)湯、陷胸湯和承氣湯加減而成。

膏方治療冠心病心絞痛是根據(jù)冠心病心絞痛“陽(yáng)微陰弦”的病機(jī)特點(diǎn)，利用膏方“形不足者，溫之以氣”、“精不足者，補(bǔ)之以味”，針對(duì)瘀血等病理產(chǎn)物，加以行氣、活血之品，疏其血?dú)?，令其條達(dá)，而致陰陽(yáng)平衡，氣血條暢，達(dá)到防治冠心病心絞痛目的。冠心病心絞痛需長(zhǎng)期治療，治療心血管疾病藥物長(zhǎng)期使用會(huì)影響胃腸功能等，而膏方的多靶點(diǎn)治療、久煎久煮利于有效成分溶出、便于長(zhǎng)期使用、利于胃腸保護(hù)特點(diǎn)，能滿足調(diào)治需要。因此，根據(jù)中醫(yī)理論原理膏方干預(yù)冠心病心絞痛可獲得較好療效。

通過(guò)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，膏方治療冠心病心絞痛在減少心絞痛發(fā)作和改善心電圖療效方面均優(yōu)于對(duì)照組，不良反應(yīng)發(fā)生率也較低。改善心絞痛癥狀方面，納入研究的9篇文獻(xiàn)，其中8篇有心絞痛療效指標(biāo)，合并效應(yīng)量OR=3.72，其95%CI為(2.41～5.74)，即OR的95%CI上下限均>1，合并效應(yīng)檢驗(yàn)：Z=5.92(P<0.000 01)，分析得出膏方可改善冠心病心絞痛病人臨床癥狀；而在心電圖療效方面，納入研究的9篇文獻(xiàn)，其中6篇有心電圖療效指標(biāo)，合并效應(yīng)量OR=3.46，其95%CI為(2.38～5.03)，即OR的95%CI上下限均>1，合并效應(yīng)檢驗(yàn)：Z=6.52(P<0.000 01)，分析表明膏方在改善冠心病心絞痛病人的心電圖療效上是有效的。安全性指標(biāo)，入選文獻(xiàn)出現(xiàn)消化道的不適癥狀，而無(wú)其他不良事件出現(xiàn)，表明膏方治療冠心病心絞痛是安全的。在一定程度上為膏方治療冠心病心絞痛提供可靠依據(jù)。

在納入文獻(xiàn)質(zhì)量上，其Jadad評(píng)分均低于2分，9篇研究文獻(xiàn)僅報(bào)道按照“隨機(jī)”，隨機(jī)方案及隨機(jī)化方法大多未提及；均未描述具體的盲法實(shí)施步驟，未做到真正意義上隨機(jī)、雙盲對(duì)照研究。因此，入選文獻(xiàn)質(zhì)量較低，僅以本項(xiàng)Meta分析為基礎(chǔ)，得出結(jié)論局限。

經(jīng)Meta分析初步表明，膏方干預(yù)冠心病心絞痛有效，但Meta分析本身有一定的局限性。Meta分析受限于入選文獻(xiàn)的質(zhì)量，具有大規(guī)模、多中心的RCT臨床試驗(yàn)背景文獻(xiàn)入選，可提高薈萃分析的可信度。目前臨床上膏方治療冠心病心絞痛多局限于一人一方，未能總結(jié)出有效的經(jīng)典方劑。因此，相關(guān)研究的臨床對(duì)照試驗(yàn)數(shù)量有限，且質(zhì)量普遍偏低，這是造成分析結(jié)果可信度偏低的主要原因，未來(lái)有待于高質(zhì)量臨床相關(guān)研究的加強(qiáng)。

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(本文編輯薛妮)

Chinese Herbal Paste in the Treatment of Angina Pectoris:A Meta Analysis

Jiao Yan，Wang Donghai

The Second Affiliated Hospital of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine，Shenyang 110034，Liaoning，China

Wang Donghai

Objective To evaluate the effectiveness of Chinese herbal paste (Gaofang) in the treatment of angina pectoris.Methods According to the requirements of evidence-based medicine，China journal full text database (CNKI)，Wanfang database and VIP database from January 1996 to January 2016 were searched.Nine relevant literatures to meet the inclusion criteria were selected as a meta analysis object. The curative effect of angina pectoris and ECG effect were selected as effect index. Statistical analysis was conducted using RevMan5.3 specific software provided by Cochrane collaboration network. Results The curative effect of angina pectoris of the combined OR value was 3.72(P<0.000 01)，and its 95% CI was (2.41～5.74)， ECG efficacy of the combined OR was 3.46 (P<0.000 01)， and its 95% CI was(2.38～5.03).The treatment group was better than the control group.Conclusion The available literatures show that the application of Chinese herbal paste (Gaofang) in the treatment of angina pectoris is effective.

coronary heart disease；angina pectoris；chest Bi syndrome；Chinese herbal paste；meta analysis

2015年遼寧省省直醫(yī)院臨床能力建設(shè)項(xiàng)目“三九膏方防治冠心病心絞痛應(yīng)用能力建設(shè)項(xiàng)目”(No.LNCCC-D58-2015)；國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)“治未病”標(biāo)準(zhǔn)制修訂項(xiàng)目，編號(hào)：SATCM-2015-BZ[290]

遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院(沈陽(yáng) 110034)

王東海，E-mail：18940158878@126.com

R541.4 R256.2

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.08.001

1672-1349(2017)08-0897-04

2016-11-23)

引用信息：焦巖，王東海.膏方治療冠心病心絞痛的Meta分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(8)：897-900.