冠心病住院病人他汀使用情況及血脂達標率分析

李 杰，黃淑田，楊俊敏，王瑞英

冠心病住院病人他汀使用情況及血脂達標率分析

李 杰1，黃淑田2，楊俊敏1，王瑞英2

目的 觀察冠心病(CHD)病人入院時他汀類藥物使用情況及血脂達標率。方法 選取山西醫科大學第二醫院收治的326例冠心病病人為研究對象，根據不同病史及治療特點將研究對象分為3組，分別為有經皮冠狀動脈介入治療(PCI)病史組(A組)，有明確CHD病史但未行PCI組(B組)及無他汀類使用史的新發CHD組(C組)，分別比較各組他汀類藥物使用情況及血脂達標率。結果 入院后3組基本做到1.5 d內使用中等劑量的他汀藥物治療，3組入院后血脂達標率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。結論 住院CHD病人他汀使用率高，以中等劑量強效他汀藥物為主，他汀藥物使用已基本符合指南推薦。CHD病人入院血脂水平正常偏低，血脂不達標率高，需進一步加強治療和監測。

冠心病；他汀類藥物；血脂

冠狀動脈粥樣硬化性疾病(coronary heart disease，CHD)簡稱冠心病包括慢性穩定型心絞痛及急性冠脈綜合征。多項研究證實非高密度脂蛋白膽固醇(non-high-density lipoprotein cholesterin，non-HDL-C)即非HDL-C為總膽固醇與高密度脂蛋白膽固醇的差值，包括低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterin，LDL-C)、極低密度脂蛋白膽固醇、脂蛋白(a)、中間密度脂蛋白膽固醇，所有含載脂蛋白B(ApoB)的脂蛋白及LDL-C均在冠心病發生、發展中發揮關鍵作用，因此降脂治療成為CHD治療的關鍵措施。美國國家脂質協會2015臨床血脂學年度總結上指出引起動脈粥樣硬化膽固醇水平升高的一線藥物治療是中強度或高強度他汀藥物。本研究分析326例CHD住院病人的血脂水平、血脂達標率、他汀

類藥物種類、劑量及使用時間，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選2014年1月—2015年12月在山西醫科大學第二醫院心內科住院，行冠脈造影確診的CHD病人717例，經病例篩選，納入326例。根據不同病史，是否有經皮冠狀動脈治療(percutaneous coronary lntervention，PCI)病史等，將入選病人分為3組，分別為有PCI病史組(A組)，有明確CHD病史但未行PCI組(B組)及無他汀類使用史的新發CHD組(C組)。A組51例，男40例，女11例；年齡61.37歲±8.69歲；高血壓33例，糖尿病17例，吸煙32例，脂肪肝13例。B組87例，男70例，女17例；年齡61.92歲±9.31歲；高血壓58例，糖尿病29例，吸煙50例，脂肪肝17例。C組188例，男148例，女40例；年齡57.91歲±9.88歲，病程9.08 d±6.40 d，高血壓94例，糖尿病46例，吸煙127例，脂肪肝37例。3組病人性別、年齡及合并危險因素比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：①符合CHD診斷標準(行冠狀動脈造影檢查證實冠狀動脈主要血管狹窄≥50%，或第一級分支狹窄≥75%)；②A組及B組均使用他汀類藥物達到6個月以上；③C組病人無他汀類藥物使用史。排除標準：①高血壓性心臟病、風濕性心臟病等其他類型的心臟病；②有他汀類藥物使用禁忌癥(包括嚴重肝腎功能損害、孕期及哺乳期女性、存在藥物過敏等)；③臨床資料或冠狀動脈造影資料不全者。

1.2 方法 記錄病人入院后的血脂水平，使用他汀類藥物時間及種類和劑量。本研究統計的他汀類藥物種類分別為：阿托伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀。根據2014年美國國家脂質協會血脂異常管理建議，大劑量：阿托伐他汀每日40 mg～80 mg，瑞舒伐他汀每日20 mg～40 mg；中等劑量：阿托伐他汀每日10 mg～20 mg，瑞舒伐他汀每日5 mg～10 mg，辛伐他汀每日20 mg～40 mg，普伐他汀每日40 mg～80 mg；小劑量：辛伐他汀每日10 mg，普伐他汀每日10 mg～20 mg。CHD病人降脂目標值分別為LDL-C<1.8 mmol/L或較基礎值降低50%[1]；non-HDL-C<2.58 mmol/L[1]。

2 結 果

2.1 3組病人他汀類藥物使用情況比較(見表1)

表1 3組病人他汀類藥物使用情況比較

2.2 3組病人血脂水平及達標率比較(見表2)

表2 3組病人血脂水平及達標率比較 %

3 討 論

脂質代謝紊亂與冠狀動脈粥樣硬化關系密切，他汀類藥物是目前有明確降脂作用并能改善CHD預后的降脂藥物，其使用受到廣泛重視。美國國家脂質協會2015臨床血脂學年度總結上指出不同類型他汀藥物，不同劑量可降低LDL-C幅度18%～55%；降低non-HDL-C幅度15%～51%。指南推薦無論基礎血脂水平如何，CHD病人需盡早開始中大劑量他汀治療，同時建議降脂治療應選擇初始劑量即強效他汀藥物(即阿托伐他汀與瑞舒伐他汀)[1]。我國專家認為我國病人不適于應用大劑量他汀[2]，阿托伐他汀與瑞舒伐他汀是強效且長效他汀類藥物，其臨床使用優勢明顯，二者副作用少，有大型試驗證明瑞舒伐他汀降低LDL-C，升高HDL-C作用優于其他他汀類藥物[3]。本研究顯示：CHD病人應用中等劑量他汀治療占98.5%，與國內外指南及共識均一致[1-4]。他汀藥物類型選擇上以阿托伐他汀及瑞舒伐他汀等強效他汀為主，占總人數89.0%，亦符合指南推薦。

多個指南及研究推薦[5-8]CHD病人需盡早，應在24 h內使用他汀藥物治療，可早期發揮其“多向性效應”[9]，并改善CHD近遠期預后。本研究顯示，99.7%病人在入院1.5 d內均使用他汀藥物治療。A、B兩組比較顯示他汀使用時間差異無統計學意義，但A組仍呈提前趨勢，說明臨床醫師對有PCI病史再次入院的病人在他汀使用方面有較高的重視率。A、B兩組院外長期服用他汀類藥物治療的CHD病人在入院后尚不能完全做到24 h內使用他汀藥物治療，說明臨床醫生對他汀類藥物重視程度不夠，需進一步擴大CHD病人他汀類藥物使用的宣傳力度。C組病人雖然在入院1.29 d±0.98 d即開始他汀類藥物治療，但病程為9.08 d±6.40 d，超出24 h內使用他汀類治療的時間范圍，要求衛生部門做好疾病知識宣教，病人出現癥狀后及時就診，盡早啟動他汀治療，減少主要心血管終點事件發生。

2014年美國脂質協會首次將non-HDL-C作為首要的血脂管理目標，優于LDL-C，non-HDL-C主要包括VLDL-C和LDL-C，而VLDL-C與冠心病危險顯著相關，其相關性甚至高于LDL-C[10]，進一步確定將non-HDL-C作為首要的血脂管理目標。2016年中國成人血脂異常防治指南修訂版仍將LDL-C作為首要的血脂管理目標，且多項研究均研究LDL-C與CHD關系，其降低與心血管事件減少呈線性關系，LDL-C每降低1 mmol/L可使心血管事件發生率降低約20%，強化降低LDL-C，即使降至1.8 mmol/L以下仍可收到心血管獲益[11]。故有效降低LDL-C及non-HDL-C水平對于CHD病人十分重要。目前在他汀類藥物單藥降脂的大趨勢下，中國高危及極高危動脈粥樣硬化性心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD)病人LDL-C達標率低[12]。 本研究他汀單藥治療比例較高達94.2%，LDL-C、non-HDL-C及二者同時不達標率均較高，此與2014年DYSIS-China研究結果相近，2014年DYSIS-China研究LDL-C達標值為2.06 mmol/L，而本研究LDL-C達標值為1.8 mmol/L。分析血脂不達標率高的原因：病人是否進行正確的生活方式干預，包括飲食、運動及吸煙等多方面，依從性及合并癥(如高血壓、糖尿病、缺血性腦血管病等)控制情況等；臨床醫生需判斷降脂方案是否最優化。本研究中等劑量強效他汀使用率為89.0%，中等劑量他汀聯合依折麥布10 mg治療比例占5.8%，降脂方案選擇依據現有證據水平已接近最優，加上未使用他汀類等降脂藥物治療的新發冠心病病人血脂水平正常偏低，故理論上可獲得90%左右達標率，但實際情況可能達到上述標準。

臨床醫生需做好隨訪工作，與病人完成冠心病二級預防。排除病人自身因素，臨床醫生尚需思考，他汀單藥治療是否可獲得理想的血脂達標率。他汀聯合二線降脂藥物少，高劑量他汀未能獲得更高達標率[12]，中國病人他汀不耐受發生率高，需注意強化他汀藥物的安全性[13-14]。長期他汀單藥治療可使腸道吸收膽固醇反饋性增加(即他汀的“逃逸現象”)，又結合他汀“6%效應”及多項研究對聯合降脂方案的肯定[15-16]，他汀聯合二線降脂藥物可能會代替他汀單藥治療而成為我國CHD病人調脂治療的優選方案，但仍需要更多的臨床證據。何種劑量和/或何種種類他汀充分發揮他汀類藥物“多向性”[7]作用尚需進一步研究。

綜上所述，住院CHD病人他汀使用率高，以中劑量強效他汀為主，使用已基本符合指南推薦。CHD病人入院血脂水平偏低，血脂不達標率高，需進一步加強治療和監測；他汀聯合二線降脂藥物可能提高血脂達標率。

[1] 中國成人血脂異常防治指南修訂聯合委員會.中國成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)[J].中國循環雜志，2016，10(31)：937-953.

[2] Terry A，Jacobson MD，Matthrew kIto，et al.National Lipid Association recommendations for patient-centered management of dyslipidemia：Part 1-Full Report[J].Journal of Clinical Lipidology，2015，9(2)： 129-169.

[3] Jukema JM，Liem AH，Dunselman PH，et al.LDL-C/HDL-C ratio in subjects with cardiovascular disease and a low HDL-C：results of the RADAR(Rosuvastatin and Atorvastatin in different Dosages And Reverse cholesterol transport) study[J].J Curr Med Res Opin，2005，21：1865-1874.

[4] 2014中國膽固醇教育計劃血脂異常防治建議專家組.2014年中國膽固醇教育計劃血脂異常防治專家建議[J].中華心血管病雜志，2014，42(8)：633-636.

[5] 沈衛峰，張奇，張瑞巖.2015急性ST段抬高性心肌梗死診斷和治療指南解析[J].國際心血管病雜志，2015，42(4)：217-219.

[6] Fonarow GC，Wright RS，Spencer FA，et al.Effect of statin use within the first 24 hours of admission for acute myocardial infarction on early morbidity and mortality[J].Am J Cardiol，2005，96(5)：611-616.

[7] Saab FA，Eagle KA，Kline-Rogers E，et al.Comparison of outcomes in acute cornary syndrome in patients receiving statins within 24 hours of onset versus at later times[J].Am J Cardiol，2004，94(9)：1166-1168.

[8] Efthimiadis.Rosuvastatin and cardiovascular disease：did the strongest statin hold the initial promis[J].Apostolos Angiology，2008，59(2)：62S-64S.

[9] Blum A，Sham BR.The pleiotroic effects of statins on endothelial function，vascular inflammation，immunomodulation and throm bogenesis[J].Atherosclerosis，2009，203(2)：325-330.

[10] Ren J，Grundy SM，Liu J，et al.Long-term coronary heart disease risk associated with very-low-density lipoprotein cholesterol in Chinese： the results of a 15-Year Chinese Multi-Provincial Cohort Study (CMCS)[J].Atherosclerosis，2010，211(1)：327-332.

[11] Baigent C，Blackwell L，Emberson J，et al.Efficiency and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol：a meta-analysis of data from 170000 participants in 26 randomised trials[J].Lancet，2010，376：1670-1681.

[12] Zhao S，Wang Y，Mu Y，et al.DYSIS-China Study Investigators.Prevalence of dyslipidaemia in patients treated with lipid-lowering agents in China： results of the DYSlipidemia International Study (DYSIS)[J].Atherosclerosis，2014，235(2)：463-469.

[13] HPS2-THRIVE Collaborative Group.HPS2-THRIVE randomized placebo-controlled trial in 25 673 high-risk patients of ER niacin/laropiprant：trial design，prespecified muscle and liver outcomes，and reasons for stopping study treatment[J].Eur Heart J，2013，34：1279-1291.

[14] Wei Y，Guo H，The E，et al.Persistent lipid abnormalities instatin-treated coronary artery disease patients with and without diabetes in China[J].Int J Cardiol，2015，182(C)469-475.

[15] Cannon CP，Blazing MA，Giugliano RP，et al.Ezetimibe added to statin therapy after acute coronary syndromes[J].N Engl J Me，2015，372(25)：2387-2397.

[16] Wei Y，Guo H，The E，et al.Persistent lipid abnormalities instatin-treated coronary artery disease patients with and without diabetes in China[J].Int J Cardiol，2015，182(C)：469-475.

(本文編輯 薛妮)

1.山西醫科大學(太原 030006)；2.山西醫科大學第二醫院

黃淑田，E-mail：huangshutian9@126.com

R542.2 R256.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.08.022

1672-1349(2017)08-0970-04

2016-10-17)

引用信息：李杰，黃淑田，楊俊敏，等.冠心病住院病人他汀使用情況及血脂達標率分析[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2017，15(5)：970-973.