滲透性脫髓鞘綜合征合并寰樞椎半脫位1例觀察

陳茵茵，牛爭平

·經驗交流·

滲透性脫髓鞘綜合征合并寰樞椎半脫位1例觀察

陳茵茵，牛爭平

滲透性脫髓鞘綜合征是一種臨床上罕見的中樞神經系統脫髓鞘疾病，快速糾正低鈉血癥是其主要誘因。該病與寰樞椎半脫位均可導致四肢肌力減退及不同程度的神經功能障礙。本文分析1例我院收治的反復出現低鈉血癥，同時患有滲透性脫髓鞘綜合征合并寰樞椎半脫位的病人，分析疾病發生發展過程及其可能機制，并對滲透性脫髓鞘綜合征進行簡要概述。

滲透性脫髓鞘綜合征；寰樞椎半脫位；低鈉血癥

滲透性脫髓鞘綜合征(osmotic demyelination syndrome，ODS)是一種罕見、散發的急性非炎性中樞脫髓鞘性疾病。Adams等于1959年首次提出腦橋中央髓鞘溶解癥(central pontine myelinolysis，CPM)，指出脫髓鞘病變累及腦橋中央部；1962年發現脫髓鞘病變還可累及腦橋外其他部位，如殼核、尾狀核、丘腦、小腦等部位，稱為腦橋外髓鞘溶解癥(extra pontine myelinolysis，EPM)。兩者統稱為ODS，可同時發生也可單獨存在，由于病變累及部位不同其臨床表現不相同，主要為假性球麻痹、四肢遲緩性癱、意識障礙等不同程度的腦部疾病及帕金森綜合征，由于臨床癥狀與影像學表現不同步，故易漏診、誤診，導致病人遺留嚴重的永久性神經病變甚至死亡[1]。

寰樞椎半脫位(atlantoaxial subluxation)也稱寰樞椎旋轉性不穩定，是上頸椎常見損傷，由于寰樞椎位置特殊，緊鄰椎動脈、延髓、頸神經和頸上交感神經節，因此其半脫位多可影響上述組織而引起各種臨床癥狀。影像學檢查是確診寰樞關節脫位的主要依據[2]。現報道我院收治的滲透性脫髓鞘綜合征合并寰樞椎半脫位1例，分析其疾病發生發展過程，探討其可能機制，提高對疾病認識，以預防該病發生。

1 資 料

病人，男，60歲。主因“四肢無力11個月，言語含糊10月余”入院。病人于2014年7月30日晨起后，無明顯誘因出現四肢無力，走路拖沓，頭暈，不伴發熱，無打噴嚏、流鼻涕，自服“感冒藥”后無緩解，并出現腹部不適，飲食、睡眠差，當地診所以“感冒”靜脈輸液治療，予“多譜立酮”治療腹部不適，四肢無力仍未見好轉，并逐漸加重，不能行走。2014年8月4日于當地縣醫院行頭顱CT檢查，未見明顯異常，查血鈉低，予補鈉治療(具體不詳)，四肢無力較前略有好轉，治療過程中出現發熱，體溫38.2 ℃，并出現意識障礙，煩躁，嗜睡。于2014年8月5日轉至北京武警醫院神經內科，中途意識好轉，可扶走，入院查體：神清語利，查體合作，粗測聽力下降，軟腭活動度可，咽反射存在，四肢肌力5-級，左側跟膝脛試驗欠穩準，雙側肢體深淺感覺對稱存在，雙側肢體腱反射(±)，雙側Babinski征(+)。化驗：鉀3.37 mmol/L；鈉103 mmol/L；顱腦CT示：雙側大腦半球多發腦梗死，未見出血灶。予糾正低鈉血癥、抗血小板聚集、改善循環、營養神經等治療，四肢無力癥狀、精神狀態較前明顯好轉。2 d后突然出現煩躁且逐漸加重，胡言亂語，反應遲鈍，數字失認，定向力、計算力差，四肢亂動，予抗病毒、激素沖擊治療1 d～2 d后較前略有改善。治療過程中出現緘默癥，閉鎖狀態(四肢完全癱瘓，雙側面癱，流口水，二便失禁)，繼續激素治療，加服美多芭改善肢體活動，對癥支持治療，病人逐漸好轉，四肢力量較前恢復，但仍行走困難，走路前撲，動作刻板，翻身困難，雙側肢體感覺減退，舌僵，構音障礙，語速減慢，聲音嘶啞等椎體外系癥狀。相關輔助檢查：頭顱MRI(2014年8月8日)：因病人躁動不安，圖像偽影明顯；DWI未見異常高信號；MRV未見明顯異常。腦電圖(2014年8月15日)示：輕度異常(合作欠佳，供參考)；頭顱DWI(2014年8月21日)：腦內未見明顯異常高信號。頭顱MRI+DWI(2014年9月2日)：顱底凹陷，幕上腦室系統輕度擴張，頸2～頸5椎體水平脊髓變細伴中央管擴張。診斷為“腦橋中央髓鞘溶解、腦梗死、低鈉血癥”，于2014年9月6日出院。2014年10月3日再次出現發熱，體溫38.3 ℃，四肢無力，不能行走，嗜睡，煩躁，就診于北京市豐臺醫院，化驗：鈉121.3 mmol/L，鉀4.63 mmol/L，氯90 mmol/L，白細胞12.6×109/L，中性粒細胞百分比86.9%，予補充氯化鈉治療，血鈉恢復正常，肢體力量恢復，可自行行走，為進一步查明反復低鈉原因，于內分泌科監測出入量，證實病人飲水過多，致尿鈉排泄過多，診斷抗利尿激素分泌不當綜合征(SIADH)，囑病人控制飲水量。病人院外繼續口服激素、奧拉西坦，巴氯芬片治療，于2014年12月自覺痊愈，停藥。2015年1月出現雙下肢震顫，僵硬，繼續口服奧拉西坦，巴氯芬片，未見好轉，同時又出現雙上肢震顫。2015年4月8日就診于我科門診，予美多芭、欣可來、鹽酸乙派立松(妙納)治療，癥狀較前好轉。2015年5月受涼后再次出現發熱，體溫38 ℃以上，雙下震顫加重，四肢無力，行走不能，于2015年7月2日收入我科。既往慢性胃炎30余年，未規律治療；否認高血壓、冠心病、糖尿病、腦梗死病史。吸煙30余年，平均每日1包，戒酒10余年。入院后監測生命體征平穩，查體：體型消瘦，雞胸，頭向左側歪斜，神志清楚，構音障礙，查體合作。雙側瞳孔等大等圓，直徑約2.5 mm，光反應靈敏，眼球各項活動自如，無眼震，伸舌右偏，舌僵。頸抵抗(+)，右下肢肌力Ⅳ級，余肢體肌力Ⅴ級，四肢肌張力高，腱反射減弱，左側病理征(-)，右側病理征(+)，L3～L5棘突右側壓痛(+)，右下肢沿坐骨神經走形壓痛(+)。右側肢體膝關節以下痛溫覺較對側弱。實驗室檢查：血紅蛋白109 g/L；血清總蛋白61 g/L；鈉123 mmol/L；氯86 mmol/L；B型鈉尿肽前體509 ng/L；甲狀腺功能FT3：2.75 pmol/L；FT4：10.38 pmol/L；抗甲狀腺球蛋白抗體320.2 μ/mL；血清促甲狀腺素2.11 μIU/L；初步診斷：腦橋中央髓鞘溶解癥、電解質代謝紊亂、低鈉血癥、帕金森綜合征、慢性胃炎。

診療經過：予3%氯化鈉400 mL，持續24 h泵入，糾正低鈉血癥，2 d后復查鈉140 mmol/L；氯103 mmol/L；恢復正常，停3%氯化鈉，并監測電解質變化，6 d后發現血鈉再次降低。予對癥支持治療，同時尋找反復低鈉血癥原因。化驗：皮質醇(08：00)>1 750 nmol/L；皮質醇(16：00)>59.42 nmol/L；皮質醇(24：00)>1 750 nmol/L。予甲潑尼龍50 mg補充治療，2 d后復查：3次皮質醇結果分別為：23.32 nmol/L，49.36 nmol/L，26.19 nmol/L，不排除垂體前葉功能減退，進一步化驗：促腎上腺皮質激素(ACTH)0.26 pmol/L，促黃體生成素(LH)7.88 mIU/mL；促卵泡生成素(FSH)10.25 mIU/mL；需進一步行垂體MRI。頭顱MRI：寰枕關節半脫位，伴枕骨大孔變窄，相應水平脊髓受壓變細，頸椎椎管狹窄；腰椎MRI：L3～S1椎間盤突出，腰椎骨質增生，腰椎椎管狹窄，L2～S1雙側椎間孔狹窄，腰椎椎體左側彎。基于病人病情及家屬意見，建議其于上級醫院進一步行寰樞椎復位手術。出院診斷：滲透性脫髓鞘綜合征、腦橋中央髓鞘溶解癥合并腦橋外髓鞘溶解癥、腦性鹽耗綜合征、輕度貧血、慢性胃炎。

2 討 論

1959年Adams等首次描述CMP是在長期酗酒和營養不良病人中發現，1982年發現CPM和快速糾正低鈉血癥相關。CPM和EPM有相同的致病機制，由于各種原因所致體內滲透壓急劇改變，導致腦細胞脫水，繼發脫髓鞘改變，病灶均為雙側對稱性受累。臨床第1期由低鈉血癥引發的腦病，且隨低鈉血癥糾正而改善，并很快進入第2期，CPM主要表現為吞咽困難、構音障礙、四肢癱瘓和閉鎖綜合征；EPM表現為緘默癥、肌緊張、共濟失調和各種運動障礙，如肌張力障礙、姿勢性震顫、舞蹈癥和震顫麻痹[3]。病灶在CT上表現為腦橋中央或腦橋外病灶處的低密度影，但MRI可較好反映病灶的數量和程度，多在發病后1周～2周才可在MRI上顯示，呈長T1、長T2異常信號影，未見強化，DWI呈高信號改變[4]。多數病人預后差，死亡率高，少數存活者遺留痙攣性四肢癱瘓等嚴重神經功能障礙。

本病例病人體型消瘦，既往慢性胃炎30余年，化驗示輕度貧血，血清總蛋白低，處于長期營養不良狀態，起病時處于空腹狀態，出現四肢無力，頭暈，腹部不適癥狀，考慮由低鈉血癥引起，隨后出現不明原因發熱，意識障礙，懷疑低鈉血癥加重。轉至北京武警醫院時，首次化驗血鈉103 mmol/L，補鈉治療過程中癥狀一過性好轉，之后迅速出現意識障礙，閉鎖狀態，緘默癥，隨激素沖擊治療逐漸好轉，四肢力量恢復，但椎體外系癥狀明顯，動作刻板，肌張力增高，不能翻身，雙側肢體感覺減退，構音障礙。糾正低鈉血癥過程中出現神經精神癥狀，且先后出現閉鎖狀態和椎體外系癥狀，考慮同時發生OPM和EPM，而且營養不良也是ODS的危險因素。頭顱MRI未見腦橋部和腦橋外異常信號，但因當時病人煩躁，不能配合，結果不完全可靠，給予激素沖擊治療后，癥狀較前略有好轉，考慮ODS診斷。

低鈉血癥常繼發于消化系統疾病、腎臟疾病、腺垂體病變、惡性腫瘤等，部分惡性腫瘤病人甚至以低鈉血癥為首發癥狀[5]。該病人外院已完成全身PET-CT檢查以排除惡性腫瘤可能；腺垂體即垂體前葉，分泌促甲狀腺激素、促腎上腺皮質醇激素、促性腺激素等促激素，該病人TSH、LH、FSH均未見減低，僅ACTH分泌明顯減低，不支持腺垂體病變，需行垂體MRI進一步排除；無明顯誘因出現頑固性低鈉血癥，且補鈉困難，考慮可能與消化系統疾病、飲食差有關，也可能存在腦性鹽耗綜合征(cere bral salt wasting syndrome，CSWS)，CSWS的臨床特點是低鈉血癥(血清鈉<120 mmol/L)，排鈉過多(無法阻止鈉鹽由尿大量流失)，促腎上腺皮質激素(ACTH)下降，B型鈉尿肽升高，對補充鹽分反應良好，認為可能與腦功能失調有關[6]。該病人存在上述典型臨床特征，因此CSWS導致反復低鈉血癥的可能性大。在我院治療期間，行頭顱MRI檢查，T1WI、T2WI未見腦橋部異常信號，DWI可見腦橋中央部稍高信號(見圖1)。未見典型頭顱MRI表現，可能與已發病11個月有關。同時發現該病人合并寰樞椎半脫位(見圖2)，不排除四肢活動障礙等癥狀由寰樞椎半脫位壓迫頸髓所致。

ODS是神經內科一種不常見疾病，該病重在預防，一旦發生無特效治療方法。臨床上常見誘因為快速糾正低鈉血癥，CPM預防首要提高相關科室醫生對該病的認識，CPM有3個危險因素：就診時血鈉水平、低鈉血癥持續時間及糾正速率。臨床中遇到低鈉血癥時，切忌迅速補鈉，建議補鈉每24 h不超過8 mmol/L，嚴格限制液體量，酌情予以利尿劑輔助治療并密切監測血鈉值，防止髓鞘溶解發生；糾正血鈉過程中應嚴密觀察病人神經系統臨床表現及體征，一旦出現 EPM典型臨床表現，及時完善頭顱MRI尋找相關證據，早期予以激素、高壓氧、免疫球蛋白等治療，可改善其預后[5，7]。

圖1 頭顱T1WI、T2WI未見腦橋部異常信號，DWI可見腦橋中央部稍高信號(箭頭所示)

圖2 頭顱MRI矢狀位可見寰枕關節半脫位，伴枕骨大孔變窄，相應水平脊髓受壓變細，頸椎椎管狹窄

[1] 黃祺，卜瑞芳，程海燕，等.低鈉血癥糾正時誘發滲透性脫髓鞘綜合征1例[J].中國神經精神疾病雜志，2016，42(2)：126-128.

[2] 趙龍輝，趙鎖玲，高秋紅.寰樞椎半脫位的三維診斷及治療[J].中國中醫骨傷科雜志，2008，6(16)：4-6.

[3] Rizvi I，Ahmad M，Gupta A，et al.Isolated extra pontine myelinolysis presenting as acute onset parkinsonism[J].BMJ Case Reports，2012，2012(oct11 1)：2553-2560.

[4] 王武華，鄧小純.腦橋中央髓鞘溶解癥1例[J].中國中西醫結合影像學雜志，2016，14(3)：369-371.

[5] 楊洋，陶濤，黃駿，等.腦橋外髓鞘溶解癥合并中央型肺癌1例[J].中國神經精神疾病雜志，2016，42(5)：318-319.

[6] 雷德強，趙洪洋.中樞性低鈉血癥[J].中國臨床神經外科雜志，2008，13(1)：55-58.

[7] 陳魯魯，辛秀峰，費建林，等.重癥滲透性脫髓鞘綜合征2例報告并文獻復習[J].中國神經精神疾病雜志，2016，42(5)：314-317.

(本文編輯薛妮)

山西醫科大學第一醫院(太原 030001)，E-mail：nzp105@sina.com

引用信息：陳茵茵，牛爭平.滲透性脫髓鞘綜合征合并寰樞椎半脫位1例觀察[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2017，15(8)：1019-1021.

R744.5 R255

C

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.08.039

1672-1349(2017)08-1019-03

2016-12-26)