右心室間隔部起搏對Ⅲ度房室傳導阻滯病人心功能的影響

吳 磊

右心室間隔部起搏對Ⅲ度房室傳導阻滯病人心功能的影響

吳 磊

目的 分析右心室間隔部起搏對Ⅲ度房室傳導阻滯病人心功能的影響。方法 選擇2008年3月—2013年3月因Ⅲ度房室傳導阻滯在山西醫科大學第一醫院和山西大醫院就診并行右心室間隔部起搏治療病人175例，術前行超聲心動圖檢查；分別于術后12個月、24個月行超聲心動圖檢查，比較術前、術后12個月、術后24個月心功能相關指標。結果 病人心功能相關指標均未明顯變化，左室射血分數較前略有提高。結論 Ⅲ度房室傳導阻滯病人接受右心室間隔部起搏治療后24個月內未發現對心功能有影響。

Ⅲ度房室傳導阻滯；間隔部；心功能

人工心臟起搏器植入是治療嚴重緩慢型心律失常的重要措施。右心室心尖部(right ven-tricular apical，RVA)起搏是過去常用的起搏電極植入部位，近年來發現，RVA起搏可導致心功能不全，使病人再住院率及病死率增加[1-5]。右室流出道間隔部(RVOTS)作為RVA起搏的替代部位已進行較多研究，多數研究傾向RVOTS起搏優于RVA起搏[6-7]，但關于RVOTS起搏器的長期安全性國內外研究較少。本研究分析175例接受RVOTS起搏治療的Ⅲ度房室傳導阻滯病人的臨床資料，并對其進行24個月隨訪，分析術后近遠期病人心功能相關參數，評價RVOTS起搏治療Ⅲ度房室傳導阻滯病人的臨床療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2008年3月—2013年3月由于Ⅲ度房室傳導阻滯在山西醫科大學第一醫院和山西大醫院就診并行心臟起搏治療的病人175例。納入標準：Ⅲ度房室傳導阻滯病人；均取得知情同意；根據病史、臨床表現及心電圖等檢查確診，符合《心臟節律異常的裝置治療指南》和《植入性心臟起搏器治療目前認識和建議2010修訂版》起搏器植入標準[8-9]，并植入起搏器病人。排除標準：不能耐受手術者；植入起搏器前已存在影響心功能的基礎疾病，如擴張型心肌病、缺血性心肌病、中重度瓣膜病；不能進行隨訪者及隨訪期出現心肌梗死、中重度心肌炎(病)者。

1.2 方法 起搏器為美敦力、百多利、圣猶達公司DDDR型雙腔起搏器。手術由右鎖骨下靜脈路徑置入起搏電極，將導線最終固定于右心室間隔部，連接電極與起搏器，將起搏器植于右胸前皮下囊袋，調試心室起搏比例100%，縫合。心室起搏導線為主動螺旋固定導線。

1.3 觀察指標 術前行12導聯心電圖檢查，測量QRS波寬度。術前常規行超聲心動圖檢查；分別于術后12個月、術后24個月復查超聲心動圖，超聲心動圖采用心尖四腔心切面，儀器為GE VIVID 7彩色超聲診斷儀，探頭頻率：2.5 Hz，測量左心室舒縮末期容量和射血分數。同時觀察記錄穿刺相關氣胸、電極脫位、心臟穿孔、囊袋感染等并發癥的情況。

2 結 果

2.1 病人一般資料情況 本研究共入選病人175例，男91例，女84例；年齡55.42歲±10.25歲；術前QRS波時限116 ms±16 ms，左室射血分數(LVEF)56.8%±4.9%，左室舒張末期容積(LVEDV)127.3 mL±16.8 mL，左室收縮末期容積(LVESV)55.2 mL±10.8 mL。

2.2 病人術前、術后12個月、術后24個月心功能指標比較 病人術后12個月、術后24個月超聲心動圖結果顯示心功能相關指標未見顯著改變，差異無統計學意義(P>0.05)；左室射血分數較術前有提高，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表2，圖1。

表2 病人術前、術后12個月、術后 24個月心功能指標比較(±s)

圖1 病人術前、術后12個月、術后24個月的心功能相關指標變化趨勢

3 討 論

正常竇性心律，心室激動沿希氏-浦肯野迅速擴布，幾乎同時擴布至左、右心室。而右室心尖部起搏時，右室心尖部首先激動，經心肌間直接傳導，沿室間隔向上分別激動左、右心室，使整個心室收縮形態和起始方向與正常傳導相反，心室舒縮同步性下降，從而影響心功能[10-11]。Nielsen等[12]研究發現長期右室心尖部起搏導致心肌缺血，造成左室功能下降。由于心尖起搏的弊端，人們一直尋找更好的起搏位置，盡可能保持和重建正常心室激動順序，以獲得更好的血流動力學效應。右室間隔部位起搏貼近正常電激動傳導通路希-浦系統，因此理論上能更大程度恢復生理激動順序[13]。國內學者發現右室間隔部起搏與右室心尖部起搏相比，可產生更好的血流動力學效果[14]。Kolettis等[15]研究表明，與右室心尖部起搏相比，短期右室間隔部起搏能改善病人的舒張功能，但這些研究由于臨床實踐時間不長，尚需進一步研究以評價其長期療效。

術后對病人進行隨訪，復查并記錄病人術后12個月、24個月左室舒縮末期容量和左室射血分數，結果顯示，其心功能相關指標均未明顯改變(P>0.05)；左室射血分數較術前略有提高(P<0.05)。

Zhang等[16]隨訪39例接受起搏器治療的完全性房室傳導阻滯病人，術后第1周和第6個月進行心肌灌注顯像檢查，結果發現間隔部起搏組更利于左心室電活動與機械活動同步化，這與本研究結果一致。Liang等[17]對192例心動過緩病人隨機分組，比較5年內間隔部起搏與心尖部起搏的電極固定和起搏閾值等指標間的差異，分別觀察術后1個月、12個月、36個月、60個月參數，結果顯示二者未見差異，可能與病例選擇，右室電極位置，隨訪時間等有關。由于心肌收縮時，心腔內血流由最早收縮的心肌段流向尚在收縮的心肌，當延遲的心肌開始收縮時，最早收縮的心肌已進入舒張期，此時心腔血液由延遲節段心肌涌向最初激動部位，引起心腔內分流，導致外周循環血流減少，舒張末期殘留血液增多，引起舒張末期腔內壓力增大，室壁應力增加。長期腔內分流，導致心肌缺血缺氧，間隔部起搏點臨近心肌的電活動刺激正常希浦氏傳導系統，引起生理性雙心室同步激動；雙心室除極時間縮短；減輕功能性左房室瓣反流，增加左心室充盈[18]，結合本研究結果，提示間隔部起搏對心功能無顯著影響，且能有效提高左室射血分數。

綜上所述，間隔部起搏治療Ⅲ度房室傳導阻滯安全性好，對心功能無顯著影響。

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(本文編輯薛妮)

山西醫科大學第一醫院(太原 030001)，E-mail：wnvdrs5566@126.com

引用信息：吳磊.右心室間隔部起搏對Ⅲ度房室傳導阻滯病人心功能的影響[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2017，15(8)：968-970.

R541 R256.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.08.021

1672-1349(2017)08-0968-03

2016-10-16)