阿戈美拉汀聯合認知行為干預對缺血性腦卒中后抑郁患者再發腦卒中的影響

龍少紅

(海南省安寧醫院，海南 ?？?571100)

阿戈美拉汀聯合認知行為干預對缺血性腦卒中后抑郁患者再發腦卒中的影響

龍少紅

(海南省安寧醫院，海南 ?？?571100)

目的 探討阿戈美拉汀聯合認知行為干預對缺血性腦卒中后抑郁患者再發腦卒中的影響。方法 首次診斷治療的腦卒中后抑郁患者114例隨機分為對照組和觀察組各57例。對照組采用艾司西酞普蘭配合認知行為干預，觀察組服用阿戈美拉汀聯合認知行為干預，兩組均治療3個月并配合完成6個月隨訪。觀察記錄兩組腦卒中再發率及治療前后漢密爾頓抑郁(HAMD)評分、副反應量表(TESS)評分。結果 治療后，兩組HAMD評分均顯著改善，且觀察組改善效果顯著優于對照組(P<0.05)。對照組腦卒中再發率(17.54%)顯著高于觀察組(8.77%)(P<0.05)。兩組用藥后均出現不良反應，觀察組激越、出汗發生率明顯少于對照組，且觀察組TESS評分〔(3.15±0.98)分〕顯著低于對照組〔(4.02±1.05)分〕(均P<0.05)。結論 阿戈美拉汀配合認知行為干預對腦卒中后抑郁患者具有較好的抗抑郁及神經保護作用，且不良反應較少，安全性好。

阿戈美拉??；認知行為干預；聯合治療；腦卒中后抑郁；心血管風險

腦卒中后抑郁(PSD)是腦卒中后常見的并發癥之一，其并發原因有反應性機制和原發性機制兩種。主要表現為睡眠障礙、情緒低落，態度消極，興趣下降，無治療康復欲望，甚至表現有自殘、自殺傾向，嚴重影響患者的治療、護理和康復〔1〕。阿戈美拉汀(Agomelatine)，中文別名N-〔2-(7-甲氧基萘-1-基)乙基〕乙酰胺，是首個褪黑素受體激動劑。該藥物為褪黑素類似物，它同時也是5-羥色胺2C(5-HTac)受體拮抗劑，有抗抑郁、抗焦慮、調整睡眠節律及調節生物鐘作用，同時其不良反應少，對性功能無不良影響，也未見撤藥反應〔2〕，而抗抑郁治療對PSD不僅是一種對癥治療，而且抗抑郁治療對腦卒中患者有利于神經功能、運動功能的恢復及減少腦卒中的再發率〔3，4〕。蔚艷萍〔5〕在研究認知行為治療對腦卒中病人抑郁及焦慮影響的過程中發現，認知行為干預可以有效改善患者的抑郁及焦慮評分。本文主要研究新型抗抑郁藥阿戈美拉汀配合認知行為干預對缺血性PSD的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年6月至2015年3月我院PSD患者114例隨機分為觀察組和對照組各57例。兩組年齡、性別、血壓、病程差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入標準 患者均為缺血性腦卒中患者，符合全國第四屆腦血管病學術會議制定的腦卒中診斷標準，發病時間<48 h，所有患者經基礎治療后其生命體征已穩定，神志清楚，語言無障礙(包括感覺性失語和運動性失語)。抑郁癥狀符合中國精神障礙分類方案與診斷標準〔6〕，主要表現為：①精力不集中，反應遲鈍或激越，容易疲乏；②心情低落、對部分事物失去興趣；③食欲不振，睡眠質量下降，入睡困難；④對自己評價較低，甚至有內疚感等。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.3 排除標準 ①對本研究所用藥物過敏者；②患者病情較嚴重，口齒不清、生活不能自理、檢查困難等；③伴有其他精神疾病或有精神病史或家族遺傳性精神??；④伴有嚴重的心、肺、肝、腎等臟器病變或損傷；⑤中間停止治療及不能完成隨訪的患者。

1.4 治療方法 兩組均根據病情合理選用阿司匹林抗血小板聚集，適當控制血壓(不過度降壓)、降纖維蛋白原、調節血糖、血脂，給予必要的營養支持和康復治療等常規治療。所有患者經過基礎治療后其生命體征已穩定，神志清楚，語言無障礙，出現抑郁癥狀，漢密爾頓抑郁評分(HAMD)>17分后開始以下治療。兩組均實施認知行為干預，1次/w，每次40 min，其認知行為干預主要包括以下幾點：①給病人及其家屬講述腦卒中相關知識，耐心仔細回答患者及其家屬的疑問；②鼓勵患者表達自己的情感，同時適當暗示患者可積極宣泄自己的情緒，分析患者的心理同時指導患者正確認識自己，面對疾病提高治愈信心等；③在了解患者情緒及疾病狀況基礎之上積極給予安慰和鼓勵，通過醫生的講解、開導等分散患者的注意力，減弱抑郁情緒，排解痛苦等。對照組草酸艾司西酞普蘭片(山東京衛制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20103327)口服，可以與食物同服。1次/d，起始劑量為5 mg/d，持續1 w后增加至10 mg/d。根據患者個體反應，劑量可繼續增加至最大劑量20 mg/d。>65歲患者每日最大劑量不應超過10 mg口服，1片/次(5 mg/片)，2次/d。觀察組服用阿戈美拉汀片(法國施維雅藥廠，批準文號：進口注冊證號H20120303)推薦劑量為25 mg，1次/d，睡前口服。如果治療2 w后癥狀沒有改善，可增加劑量至50 mg,1次/d，睡前服用。治療期間兩組均不使用其他抗抑郁、抗焦慮

及抗躁狂的藥物。兩組均接受3個月治療。

1.5 觀察指標和臨床療效評價標準 包括HAMD評分及副反應量表(TESS)評分。HAMD評分病情越輕，總分越低；病情愈重，總分愈高。在治療期間密切觀察兩組臨床表現、血尿常規、肝腎功，記錄治療過程中不良反應的發生情況。兩組均于第3、6個月隨訪一次，記錄腦卒中再發情況。

1.6 統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件進行t、χ2檢驗。

2 結 果

2.1 兩組治療前后HAMD評分 治療前，兩組HAMD評分無明顯差異(P>0.05)；治療后，兩組均顯著改善(P<0.05)，且觀察組HAMD評分顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

2.2 兩組腦卒中再發率 在3個月隨訪時，對照組再發腦卒中4例，觀察組2例。隨訪6個月時，對照組新增再發6例，觀察組新增3例。對照組腦卒中再發率(17.54%)顯著高于觀察組(8.77%)(P<0.05)。

2.3 不良反應 對照組激越和出汗患者例數顯著高于觀察組(均P<0.05)。見表3。兩組治療3個月后，觀察組TESS評分〔(3.15±0.98)分〕顯著低于對照組〔(4.02±1.05)分〕(t=7.51，P<0.05)。

表2 兩組治療前后HAMD評分,分，n=57)

與治療前相比：1)P<0.05；與對照組相比：2)P<0.05

表3 兩組不良反應比較(n，n=57)

3 討 論

腦卒中是由于腦部血管突然破裂或因血管阻塞造成血液循環障礙而引起腦組織損傷的一組疾病。PSD患者表現為冷漠、消極、無康復欲望，甚至出現自殘、自殺等。Sinyor等〔7〕調查發現，PSD發生率在30%～40%，嚴重影響患者的康復進程及生活質量。

阿戈美拉汀抗抑郁的機制還可能與增加海馬部位神經元的可塑性及神經元增生有關。以免疫染色的方法測定成年大鼠腦部神經細胞的增生、再生及死亡，結果發現，阿戈美拉汀長期給藥可增加海馬腹側齒狀回細胞增生及神經元再生，而這一部位與情緒反映有關。但在急性或亞急性給藥時未見類似情況。繼續延長給藥后，整個齒狀回區域均出現細胞增生及神經元再生，表明阿戈美拉汀可不同程度地增加海馬的神經再生，從而產生新的顆粒細胞〔8，9〕。

田麗等〔10〕在阿戈美拉汀治療重度抑郁癥的臨床研究中發現，阿戈美拉汀的治療效果優于艾司西酞普蘭，且不良反應較少，與本研究結果一致。艾司西酞普蘭是一種新型選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)，而對多巴胺和去甲腎上腺素再攝取的作用較弱；提示阿戈美拉汀的耐受性強于艾司西酞普蘭。且Corruble等〔11〕在治療抑郁癥急性期癥狀的過程中發現受試者對阿戈美拉汀的耐受性優于艾司西酞普蘭。研究顯示〔12〕，抑郁與腦卒中的病死率密切相關。李菁晶等〔13〕在對1 460例缺血性腦卒中患者急性期伴發抑郁障礙的1年內腦卒中再發風險的相關性研究中發現，390例PSD患者中153例1年再發，經Logistic回歸分析結果表明，與非PSD患者比較，PSD患者的1年腦卒中再發風險增加48%。Gump等〔14〕進行的11 216例男性長達18年隨訪之久的研究顯示腦卒中的死亡與抑郁癥狀的分級存在明顯線性相關。本研究提示阿戈美拉汀可通過減少PSD患者抑郁情緒進而降低腦卒中再發率。

1 于 晨，劉欣娟，黃 菊，等.心理干預對腦卒中后抑郁治療效果的系統評價〔J〕.中國循證醫學雜志，2011；11(6)：670-80.

2 胡孝芬，歐陽澤祥，韓友松.阿戈美拉汀抗抑郁應用的現狀與進展〔J〕.中國藥房，2014；25(6)：554-6.

3 賈 巍，張小林，張東波，等.腦卒中后抑郁早期干預對運動功能恢復和再發腦卒中的影響〔J〕.中國臨床康復，2005；9(12)：4-5.

4 李金賢，莫 煊，謝 榮.抗抑郁治療對腦卒中抑郁患者神經功能恢復的影響〔J〕.中國康復，2011；26(6)：434-5.

5 蔚艷萍.認知行為治療對腦卒中病人抑郁及焦慮的影響〔J〕.護理研究，2013；27(4)：1015-6.

6 中華醫學會精神科分會.中國精神障礙分類與診斷標準〔M〕.第3版.濟南：山東科學技術出版社，2001：9-168.

7 Sinyor D,Amato F，Kaloupek DG.Post-stroke depression：relationship to functional impairment,coping strategies，and rehabilitation outcome〔J〕.Stroke，1986；17：112-7.

8 Demir Ozkay U，Soztutar E，Can OD，etal.Effects of long-term agomelatine treatment on the cognitive performance and hippocampal plasticity of adult rats〔J〕.Behav Pharmacol，2015；26(5)：469-80.

9 Dagyte G，Crescente I，Postema F，etal.Agomelatine reverses the decrease in hippocampal cell survival induced by chronic mild stress〔J〕.Behav Brain Res，2011；218(1)：121-8.

10 田 麗，楊 媛，胡永梅.阿戈美拉汀治療重度抑郁癥的臨床療效〔J〕.神經疾病與精神衛生，2014；5(3)：277-9.

11 Corruble E，de Bodinat C，Belaidi C，etal.Efficacy of agomelatine and escitalopram on depression，subjective sleep and emotional experiences in patients with major depressive disorder：a 24-wk randomized，controlled，double-blind trial〔J〕.Int J Neuropsychopharmacol，2013；16(10)：2219-34.

12 Mentz RJ，Babyak MA，Bittner V，etal.Prognostic significance of depression in blacks with heart failure：insights from heart failure：a controlled trial investigating outcomes of exercise training〔J〕.Circ Heart Fail，2015；8(3)：497-503.

13 李菁晶，袁懷武，張 寧，等.缺血性卒中患者急性期伴發抑郁障礙對一年卒中再發風險的相關性研究〔J〕.中華精神科雜志，2013；46(3)：164-8.

14 Gump BB，Matthews KA，Eberly LE，etal.Depressive symptoms and mortality in men：results from the multiple risk factor intervention trial〔J〕.Stroke,2005;36(1)：98-102.

〔2016-03-19修回〕

(編輯 苑云杰)

海南省自然科學基金項目(No.812163)

龍少紅(1968-)，女，主管護師，主要從事精神護理與康復研究。

R749

A

1005-9202(2017)09-2147-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.09.027