超聲造影引導(dǎo)靶向穿刺活檢診斷老年前列腺特異性抗原灰區(qū)前列腺癌的價(jià)值

王 堯 游向東 劉春媚 張 旭 李 佳 胡憲八

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院超聲科，浙江 杭州 310003)

超聲造影引導(dǎo)靶向穿刺活檢診斷老年前列腺特異性抗原灰區(qū)前列腺癌的價(jià)值

王 堯 游向東 劉春媚 張 旭 李 佳 胡憲八

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院超聲科，浙江 杭州 310003)

目的 探討超聲造影(CEVS)靶向穿刺活檢在檢測(cè)老年前列腺特異性抗原(PSA)灰區(qū)前列腺癌的應(yīng)用價(jià)值。方法 對(duì)91例PSA灰區(qū)(4～10 ng/ml)患者進(jìn)行經(jīng)前列腺活檢。穿刺活檢前行CEVS，采用10點(diǎn)系統(tǒng)穿刺和CEVS檢出異常區(qū)域靶向穿刺相結(jié)合，以穿刺病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì)分析系統(tǒng)穿刺與靶向穿刺在前列腺癌檢測(cè)中的應(yīng)用。結(jié)果 91例患者共穿刺1 010針，經(jīng)穿刺病理診斷為前列腺癌35例(38.5%)142針(14.1%)。CEVS發(fā)現(xiàn)異常37例，其中前列腺癌27例，診斷敏感性、特異性、準(zhǔn)確性顯著高于常規(guī)經(jīng)直腸超聲(P<0.05)；CEVS確定的靶向穿刺點(diǎn)的單針陽(yáng)性率高于系統(tǒng)穿刺(P<0.05)：在35例前列腺癌患者中，靶向穿刺檢出病人的陽(yáng)性率與系統(tǒng)穿刺無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。結(jié)論 CEVS及其引導(dǎo)的靶向穿刺活檢對(duì)PSA灰區(qū)前列腺癌的診斷具有較好的臨床價(jià)值。

前列腺特異性抗原灰區(qū)前列腺癌；經(jīng)直腸超聲造影下穿刺活檢

目前血清前列腺特異性抗原(PSA)檢查是前列腺癌重要的篩查指標(biāo)，但當(dāng)PSA介于4～10 ng/ml時(shí)，前列腺癌與前列腺良性疾病的重疊明顯，故將該區(qū)域稱為灰區(qū)〔1〕。對(duì)于PSA灰區(qū)前列腺癌，最佳的診斷方法是前列腺系統(tǒng)活檢，但仍然存在較高的漏診率。近年來(lái)超聲造影(CEVS)技術(shù)廣泛用于提高前列腺癌檢出，本研究通過(guò)比較CEVS引導(dǎo)靶向活檢與常規(guī)系統(tǒng)活檢的診斷效能，探討CEVS及靶向活檢在PSA灰區(qū)前列腺癌診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象 本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，2014年9月至2016年1月PSA 4～10 ng/ml的可疑前列腺癌患者91例，年齡52～83歲，平均(69.6±8.85)歲；血清PSA濃度4.32～10 ng/ml，平均(6.2±1.1)ng/ml。所有患者術(shù)前均未接受任何形式治療，在CEVS檢查前和前列腺活檢前均簽署知情同意書。

1.2 儀器與試劑 采用Philips IU22型超聲診斷儀，C9-5經(jīng)直腸探頭配備專用穿刺架，頻率5～9 MHz。造影劑采用意大利Brocco公司生產(chǎn)的SonoVue，BARD自動(dòng)活檢槍，18G穿刺針。

1.3 造影檢查 經(jīng)直腸灰階超聲和多普勒超聲檢查完成后進(jìn)行CEVS檢查。檢查時(shí)患者取左側(cè)臥位，屈曲雙腿，護(hù)士將59 mg造影劑干粉以5 ml生理鹽水稀釋，在患者肘前靜脈建立靜脈通道并以團(tuán)注法推注造影劑，單次劑量4.8 ml，隨后用5 ml生理鹽水沖管。當(dāng)造影劑到達(dá)前列腺后，醫(yī)師在前列腺橫斷面從底部到尖部進(jìn)行連續(xù)掃查，如果發(fā)現(xiàn)異常，再對(duì)造影異常區(qū)域最大平面進(jìn)行固定平面重復(fù)造影檢查，如果未發(fā)現(xiàn)異常，則對(duì)前列腺最大橫切面進(jìn)行固定面掃查。每次造影檢查觀察時(shí)間2 min，圖像由兩名具有5年以上造影工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行獨(dú)立分析，如果結(jié)果不一致，則請(qǐng)另一位高年資醫(yī)師共同分析后做出診斷，同時(shí)以前列腺周邊及內(nèi)部解剖標(biāo)志為基準(zhǔn)記錄病灶位置。相鄰兩次造影檢查間隔時(shí)間5 min以上。CEVS對(duì)外腺異常區(qū)域判斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)腺體高增強(qiáng)或低增強(qiáng)；(2)腺體快速增強(qiáng)；(3)存在異常血管結(jié)構(gòu)區(qū)。內(nèi)腺未納入觀察范圍。

1.4 穿刺方法 于穿刺當(dāng)天對(duì)患者進(jìn)行清潔灌腸，并在穿刺前半小時(shí)預(yù)防性使用抗生素。采用經(jīng)直腸穿刺活檢方法，穿刺由參與CEVS檢查的醫(yī)生完成。穿刺部位采用10針系統(tǒng)穿刺加靶目標(biāo)穿刺法，10個(gè)系統(tǒng)穿刺點(diǎn)為前列腺雙側(cè)底部、中部的內(nèi)側(cè)、外側(cè)區(qū)和雙側(cè)前列腺尖部，靶目標(biāo)為CEVS顯示異常區(qū)域，每個(gè)靶目標(biāo)進(jìn)行1～3針穿刺，最多選擇5個(gè)靶目標(biāo)。穿刺結(jié)束后以凡士林紗布塞肛消毒止血，并繼續(xù)應(yīng)用抗生素2～3 d。標(biāo)本按穿刺部位分裝，并由一名5年診斷經(jīng)驗(yàn)的病理醫(yī)師完成。病理結(jié)果以前列腺癌和前列腺非癌病變。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、方差分析或t檢驗(yàn)及McNemar檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 91例前列腺穿刺患者的臨床資料比較 前列腺癌患者的PSA、前列腺體積以及直腸指診情況與非前列腺癌患者比較無(wú)顯著差異(P>0.05)，見表1。

表1 91例穿刺患者臨床資料比較±s)

2.2 CEVS與常規(guī)超聲診斷前列腺癌效能的比較 91例患者穿刺病理為前列腺癌35例(38.5%)；在56例穿刺病理診斷為前列腺非癌病變者中，前列腺增生45例，前列腺上皮內(nèi)瘤變3例，慢性前列腺炎8例。91例患者中CEVS發(fā)現(xiàn)前列腺癌可能者37例，病理證實(shí)為前列腺癌為27例，13例為假陽(yáng)性病例。常規(guī)經(jīng)直腸超聲診斷發(fā)現(xiàn)前列腺癌可能者37例，但19例為假陽(yáng)性病例。經(jīng)直腸CEVS診斷前列腺癌的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性(77.1%，76.7%，76.9%)顯著高于常規(guī)經(jīng)直腸超聲檢查(62.8%、66.0%、64.8%，均P<0.05)。

2.3 系統(tǒng)活檢和靶向活檢的情況比較 35例前列腺癌患者，系統(tǒng)活檢對(duì)前列腺癌檢出率〔85.7%(30/35)〕顯著高于CEVS引導(dǎo)的靶向活檢檢出率〔77.1%(27/35)〕。91例患者共穿刺活檢1 010點(diǎn)，系統(tǒng)活檢910點(diǎn)，前列腺癌112點(diǎn)(12.3%)；靶向活檢100點(diǎn)，前列腺癌30點(diǎn)(30%)。靶向活檢單針陽(yáng)性率顯著高于系統(tǒng)穿刺活檢(P<0.05)。

3 討 論

對(duì)于PSA灰區(qū)的患者，最佳的診斷方法是前列腺系統(tǒng)活檢。但由于前列腺癌多灶性、多中心性的生長(zhǎng)特點(diǎn)，使得系統(tǒng)活檢仍然存在較高的漏診率〔2〕。因此，利用有效的影像學(xué)方法準(zhǔn)確的發(fā)現(xiàn)靶區(qū)，并對(duì)其進(jìn)行活檢一直是前列腺活檢的重點(diǎn)，而常規(guī)超聲對(duì)前列腺癌診斷的敏感性和特異性較低。

血管的生長(zhǎng)是腫瘤組織生長(zhǎng)的基礎(chǔ)，前列腺癌組織的微血管密度顯著高于前列腺非癌病變，而CEVS技術(shù)與常規(guī)超聲相比，可以更好的檢出組織內(nèi)的血流變化〔3，4〕。本研究與以往研究一致〔5，6〕。而朱云開等〔7〕進(jìn)一步指出，CEVS定量分析技術(shù)對(duì)于檢出高侵襲性前列腺癌有一定作用。本研究說(shuō)明利用CEVS引導(dǎo)靶向穿刺，可以在不降低前列腺癌檢出率的基礎(chǔ)上減少系統(tǒng)活檢針數(shù)，與朱云開等〔8，9〕的報(bào)道一致。

本研究也存在一定局限性：(1)本研究的金標(biāo)準(zhǔn)為穿刺病理結(jié)果而非手術(shù)切除病理標(biāo)本。(2)本研究沒有使用CEVS時(shí)間-強(qiáng)度曲線分析軟件對(duì)造影結(jié)果進(jìn)行分析，而隨著CEVS時(shí)間-強(qiáng)度曲線進(jìn)一步深入研究及應(yīng)用，CEVS對(duì)于前列腺癌診斷的敏感性及特異性可能進(jìn)一步提高。

1 何 毅，姜 睿，李映川，等.經(jīng)直腸超聲造影下穿刺活檢在前列腺特異抗原灰區(qū)前列腺癌中的診斷價(jià)值〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志，2015；35(7)：1843-4.

2 Gunelli R，F(xiàn)iori M,Bercovich E.Imaging of the prostate：traditional methods〔J〕.Arch Ital Urol Androl，2002;74(4)：177-81.

3 Borre M，Offersen BV，Nerstr?m B，etal.Microvessel density predicts survival in prostate cancer patients subjected to watchful waiting〔J〕.Br J Cancer,1998；78(7)：940-4.

4 李慎義，陳 莉，楊智利，等.探討CEUS 聯(lián)合應(yīng)用MRS 在前列腺癌診斷中的應(yīng)用價(jià)值〔J〕.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2013；29(8)：1271-3.

5 Mitterberger M，Aigner F，Pinggera GM，etal.Contrast-enhanced colour Doppler-targeted prostate biopsy：correlation of a subjective blood-flow rating scale with the histopathological outcome of the biopsy〔J〕.J BJU Int，2010;106(9)：1315-8.

6 Xie SW，Li HL，Du J.Influence of serum prostate-specific antigen(PSA)level，prostate volume，and psa density on prostate cancer detection with contrast-enhanced sonography using contrast-tuned imaging technology〔J〕.J Ultrasound Med，2013；32(5):741-81.

7 朱云開，陳亞青，蔣 珺，等.超聲造影定量分析評(píng)估周緣區(qū)前列腺癌侵襲性中的作用〔J〕.中華超聲影像學(xué)雜志，2013;22(1)：46-50.

8 朱云開，陳亞青，蔣 珺，等.經(jīng)直腸超聲造影靶向穿刺在前列腺癌檢測(cè)中的作用：與系統(tǒng)穿刺方案的對(duì)比研究〔J〕.中華超聲影像學(xué)雜志，2014;23(11):970-4.

9 Zhao HX，Xia CX，Yin HX，etal.The value and limitations of contrast-enhanced transrectal ultrasonography for the detection of prostate cancer〔J〕.Eur J Radiol，2013;82(11)：e641-7.

〔2016-12-22修回〕

(編輯 李相軍/滕欣航)

浙江省自然科學(xué)基金(LY14H180003)

游向東(1963-)，男，教授，碩士生導(dǎo)師，主要從事超聲診斷與介入治療研究。

王 堯(1982-)，男，主治醫(yī)師，主要從事超聲診斷與介入治療研究。

R737.25

A

1005-9202(2017)09-2191-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.09.050