EUS聯(lián)合ERCP在梗阻型輕癥急性膽源性胰腺炎中應用及對細胞因子和淀粉酶的影響

王 剛 王焱陽 李 祥

(中航工業(yè)成都三六三醫(yī)院肝膽胰外科，四川 成都 610000)

·消化、呼吸系統(tǒng)疾病·

EUS聯(lián)合ERCP在梗阻型輕癥急性膽源性胰腺炎中應用及對細胞因子和淀粉酶的影響

王 剛 王焱陽 李 祥1

(中航工業(yè)成都三六三醫(yī)院肝膽胰外科，四川 成都 610000)

目的 觀察超聲內(nèi)鏡(EUS)聯(lián)合十二指腸鏡逆行性膽胰管造影(ERCP)對梗阻型輕癥急性膽源性胰腺炎患者的治療效果及對細胞因子、淀粉酶的影響。方法 梗阻型輕癥急性膽源性胰腺炎患者90例，隨機分為對照組(n=45)和觀察組(n=45)。對照組采用開腹手術治療，觀察組采用EUS聯(lián)合ERCP治療。觀察兩組治療前、后腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細胞介素(IL)-2、白細胞IL-6、IL-8、IL-10及淀粉酶水平變化。結(jié)果 觀察組治療后腹痛緩解時間、尿淀粉酶恢復正常時間、血淀粉酶恢復正常時間及住院時間、顯著短于對照組(P<0.05)；觀察組治療后TNF-α、IL-2、IL-6及IL-8水平低于對照組(P<0.05)；觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率(8.89%)，顯著低于對照組(20.00%，P<0.05)。結(jié)論 梗阻型輕癥急性膽源性胰腺炎患者采用EUS聯(lián)合ERCP治療效果理想。

超聲內(nèi)鏡；十二指腸鏡逆行性膽胰管造影；梗阻型輕癥急性膽源性胰腺炎；細胞因子；淀粉酶

急性膽源性胰腺炎(ABP)主要是由于膽道系統(tǒng)疾病引起的急性胰腺炎，病因包括肝內(nèi)外膽管結(jié)石、膽囊結(jié)石、膽道感染等。報道顯示，ABP發(fā)病率較高，占急性胰腺炎的50.0%～70.0%，患者發(fā)病后主要以急性疼痛、惡性嘔吐、血尿淀粉酶升高為主，發(fā)病早期如果得不到及時有效的治療，將會誘發(fā)其他疾病，嚴重者將威脅患者生命〔1〕。傳統(tǒng)ABP主要以保守治療、開腹手術治療為主。保守治療雖然能改善患者癥狀，但是不能及時解除膽胰管梗阻，錯過了最佳治療時機〔2〕。開腹手術對患者創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥發(fā)生率較高，難以達到預期的治療效果。近年來，超聲內(nèi)鏡(EUS)聯(lián)合十二指腸鏡逆行性膽胰管造影(ERCP)在部分梗阻型輕癥急性膽源性胰腺炎患者中得到應用，且效果理想〔3〕。本文擬探討EUS聯(lián)合ERCP在梗阻型輕癥急性膽源性胰腺炎患者中的治療效果及對細胞因子、淀粉酶的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年6月至2016年7月在中航工業(yè)成都三六三醫(yī)院診治的梗阻型輕癥急性膽源性胰腺炎患者90例，隨機分為對照組和觀察組。對照組45例，男24例，女21例；年齡41～87歲，平均(67.3±2.5)歲；APACHEⅡ評分3～7分，平均(4.7±1.4)分。觀察組45例，男23例，女22例;年齡40～88歲，平均(68.1±10.9)歲；APACHEⅡ評分4～10分，平均(5.1±1.7)分。納入標準：①符合《中國急性胰腺炎診治指南》中胰腺炎臨床診斷標準〔4〕；②符合《急性胰腺炎中醫(yī)診療專家共識意見》制定的胰腺炎臨床診斷標準〔5〕；③患者入院時均伴有不同程度的發(fā)熱、惡性嘔吐、上腹部壓痛感，腹水征陽性。排除標準：①排除不符合臨床診斷標準者；②排除嚴重心、肝、腎功能異常者。本兩組試驗均經(jīng)患者、家屬同意，通過醫(yī)院倫理會批準，患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組入院后均給予胃腸減壓、抗炎抑酸補液、維持水、電解質(zhì)平衡等對癥治療，叮囑患者禁止飲食、飲水。對照組采用開腹手術治療：全身麻醉，待麻醉生效后取兩側(cè)肋緣下切口進腹，切口長度控制在30 cm，采用指捏法清除壞死組織，及時清除胰內(nèi)壞死組織并清除胰周及腹膜后間隙壞死組織，必要時放置兩側(cè)結(jié)腸旁溝進行引流，縫合胃結(jié)腸韌帶和十二指腸韌帶，形成局部灌洗腔。觀察組采用EUS聯(lián)合ERCP治療：全身麻醉，待麻醉生效后患者取左側(cè)臥位姿勢，口含牙墊，采用EUS觀察十二指腸乳頭、膽總管、胰管等部位，幫助患者確診。檢查完畢后插入十二指腸鏡，經(jīng)食管、胃進鏡到十二指腸降部，尋找十二指腸乳頭，調(diào)整鏡身角度，逆行膽管插管成功后注入造影劑。X線下觀察膽道情況，了解膽總管直徑、走行情況，膽總管結(jié)石數(shù)量、大小、形狀分布等。由內(nèi)鏡醫(yī)師評估是否能順利取出，決定是否行括約肌切開手術。根據(jù)患者具體情況選擇不同的切開方法、切開長度及切開方法。對于伴有凝血功能障礙、門靜脈高壓并且結(jié)石數(shù)量少、直徑小患者，不適合括約肌切開術，可以采用乳頭球囊擴張取石術。兩組術后均采用大量生理鹽水進行灌洗，每天6 000～10 000 ml，持續(xù)2 w。術后將患者送入ICU監(jiān)護，繼續(xù)給予抑制胰腺外分泌藥物，根據(jù)患者情況選擇敏感抗生素治療。

1.3 觀察指標 (1)觀察兩組治療后腹痛緩解時間、首次排便時間、血淀粉酶恢復正常時間、住院時間；(2)觀察兩組治療前、后細胞因子水平，包括：腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細胞介素(IL)-2、IL-6及IL-8水平〔6〕；(3)觀察兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率，包括胰瘺或腸瘺、胰腺假性囊腫、高血糖癥及腹腔室膈綜合征。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS18.0軟件，計數(shù)資料行χ2檢驗，計量資料行t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療后腹痛緩解時間、尿、血淀粉酶恢復正常時間、住院時間比較 觀察組治療后腹痛緩解時間、尿淀粉酶恢復正常時間、血淀粉酶恢復正常時間及住院時間均短于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療后腹痛緩解時間、尿、血淀粉酶恢復時間、

2.2 兩組治療前、后細胞因子水平比較 兩組治療前TNF-α、IL-2、IL-6及IL-8水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組治療后TNF-α、IL-2、IL-6及IL-8水平低于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率為8.89%(胰瘺或腸瘺1例，腹腔定膈綜合征1例，胰腺假性囊腫2例)，顯著低于對照組的20.00%(胰瘺或腸瘺2例，胰腺假性囊腫3例，高血糖癥2例，腹腔定膈綜合征2例)(χ2=6.936,P<0.05)。

表2 兩組治療前、后細胞因子水平比較

與對照組相比：1)P<0.05；與治療前相比：2)P<0.05

3 討 論

急性胰腺炎是臨床上常見的疾病，主要是由于多種因素激活胰腺內(nèi)諸多胰酶，從而出現(xiàn)局部胰腺炎癥反應，部分患者伴或不伴有其他器官功能改變。該病發(fā)病急促，病情變化較快，發(fā)病早期如果得不到及時有效的治療，將會誘發(fā)其他疾病，影響患者健康。常規(guī)方法主要以開腹手術治療為主，雖然能改善患者癥狀、切除病灶組織，但是長期療效欠佳，預后較差，難以達到預期的治療效果〔7〕。

近年來，EUS聯(lián)合ERCP在梗阻型輕癥ABP患者中得到應用，且效果理想。ERCP是臨床上常用的膽總管結(jié)石的“金標準”，具有特異性高、敏感性高等特點，可以三維立體觀察患者整個膽管和胰管系統(tǒng)，獲得的圖像更加直觀，保證患者能順利完成手術；術后并發(fā)癥發(fā)生率也比較低，能促進患者早期恢復，從而能有效抑制機體內(nèi)炎癥反應，改善炎癥細胞因子〔8〕。EUS也是梗阻型輕癥ABP患者中常用的診療方法，可以不經(jīng)過十二指腸乳頭直接觀察膽胰管局部情況，為患者手術治療提供影像學依據(jù)。EUS成功地將內(nèi)鏡與超聲顯像技術相互結(jié)合，能對病灶部位、周圍組織進行腔內(nèi)超聲檢查，并且可以精細顯示區(qū)分膽總管結(jié)石、膽胰管結(jié)周圍組織，診療時受到的影響因素較多，能提高手術成功率。梗阻型輕癥ABP患者中炎性細胞因子發(fā)揮了重要作用，其中，TNF-α、IL-2、IL-6及IL-8屬于機體內(nèi)炎癥反應介質(zhì)，能預測患者病情變化；而IL-10屬于抗炎細胞因子，能調(diào)節(jié)機體內(nèi)的炎癥因子，改善患者癥狀，對急性胰腺炎的診斷、治療均發(fā)揮了重要作用〔9〕。

綜上，梗阻型輕癥ABP患者采用EUS聯(lián)合ERCP治療效果理想，能改善炎癥細胞因子，改善淀粉酶水平。

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8 張紅霞，王 杰，劉 月.烏司他丁與奧曲肽單用及聯(lián)合用藥對急性胰腺炎患者療效 及細胞因子影響的觀察〔J〕.中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2013；7(20)：9356-8.

9 Lipinski M，Rydzewski A，Rydzewska G.Early changes in serum creat-inine level and estimated glomerular filtration rate predict pancreatic necrosis andmortality in acute pancreatitis：creatinine and eGFR in acute pancreatitis〔J〕.Pancreatology，2013；13(3)：207-11.

10 李 偉，李 華，畢保洪，等.中藥分期辨證聯(lián)合內(nèi)鏡治療急性膽源性胰腺炎臨床分析〔J〕.河北中醫(yī)，2013；35(7)：1018-9.

〔2017-02-20修回〕

(編輯 曲 莉)

The effects of EUS combined with ERCP on obstructive mild acute gallstone pancreatitis and the influences on cytokines and amylase

WANG Gang, WANG Yan-Yang, LI Xiang.

Department of Hepatopancreatobiliary Surgery,AVIC 363 Hospital, Chengdu 610000,Sichuan,China

Objective To observe the effects of endoscopic ultrasound (EUS) joint duodenoscopy retrograde cholangiopancreatography (ERCP) on the treatment of obstructive mild acute gallstone pancreatitis and the influences on cytokines and amylase.Methods 90 cases of mild obstructive acute gallstone pancreatitis were randomly divided into control and observation groups. The observation group was given EUS combined with ERCP treatment. The levels of tumor necrosis factor(TNF)-α, interleukin(IL)-2, IL-6, IL-8 and IL-10 were analyzed.Results After treatment, abdominal pain time, urine amylase returned to normal, serum amylase recovery time and hospital stay of observation group were significantly shorter than those of control group(P<0.05); the levels of TNF-α, IL-2, IL-6 and IL-8 were higher than those of control group(P<0.05); postoperative complications occurred in the observation group was 8.89%, which was significantly lower than that of control group 20.00%(P<0.05).Conclusions Mild obstruction patients with acute gallstone pancreatitis over EUS combined with ERCP treatment should be widely applied.

EUS; Duodenoscopy retrograde cholangiopancreatography; Obstruction mild acute gallstone pancreatitis; Cytokines; Amylase

國家自然科學基金資助項目(No.81400881)

李 祥(1981-)，男，主治醫(yī)師，碩士，主要從事手術麻醉研究。

王 剛(1977-)，男，主治醫(yī)師，主要從事肝膽胰外科腹腔鏡微創(chuàng)手術研究。

R445

A

1005-9202(2017)09-2203-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.09.056

1 南華大學