經皮穿刺椎體后突成形術對椎體壓縮骨折患者疼痛的緩解作用

李 堅 曾云記 謝金兔 莊汝杰

(杭州師范大學附屬醫院骨科，浙江 杭州 310015)

·外科與麻醉·

經皮穿刺椎體后突成形術對椎體壓縮骨折患者疼痛的緩解作用

李 堅 曾云記 謝金兔 莊汝杰1

(杭州師范大學附屬醫院骨科，浙江 杭州 310015)

目的 探討經皮穿刺椎體后突成形術(PKP)是否可以緩解脊柱壓縮骨折患者腰背部疼痛。方法 選擇骨質疏松性脊柱壓縮骨折患者68例為研究對象，依據患者的治療意愿分為PKP組22例和保守組46例。PKP組入院后給予PKP治療，保守組入院后嚴格臥床，兩組患者均給予正規抗骨質疏松治療。記錄2組患者治療前、治療后1、4、12、24和48 w疼痛評分。結果 兩組共66例患者完成48 w的隨訪，患者總疼痛緩解程度在第4周后PKP組明顯好于保守組(P<0.05)；夜間休息疼痛緩解程度在第12周后PKP組明顯好于保守組(P<0.05)。結論 PKP可顯著緩解骨質疏松性脊柱壓縮性骨折患者的總疼痛和夜間休息痛。

經皮穿刺椎體成形術；骨質疏松；椎體骨折；疼痛評分

經皮穿刺椎體后突成形術(PKP)通過將球囊導入傷椎椎體內并通過高壓擴張椎體在椎體內產生一定的空間后將骨水泥注入椎體空腔內從而恢復椎體壓縮的高度。近年來關于椎體成形術在緩解脊柱壓縮骨折患者腰背部疼痛方面的研究結論并不一致，部分研究認為椎體成形術可迅速緩解患者因壓縮骨折而產生的腰背部疼痛〔1〕，但亦有研究認為椎體成形術在緩解患者疼痛方面與保守治療并無太大差別。因此，本研究采用前瞻性研究方法探討PKP在緩解脊柱壓縮骨折患者腰背部疼痛方面的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年3月至2013年2月收治新鮮骨質疏松性脊柱壓縮骨折患者68例為研究對象，依據患者的治療意愿非隨機分為PKP組22例和保守組46例。PKP組年齡(70.4±14.6)歲，男8例，女14例，體重指數(BMI)為(21.3±4.6)kg/m2，骨折壓縮程度：輕度4例，中度10例，重度8例。總疼痛評分(7.6±3.1)分,靜息痛評分(5.2±2.6)分。保守組年齡(71.2±15.3)歲，男16例，BMI(22.9±5.1)kg/m2，骨折壓縮程度：輕度8例，中度23例，重度15例，總疼痛評分(7.7±2.9)分，靜息痛評分(5.3±2.4)分。

1.2 納入與排除標準 納入標準：年齡>65周歲；影像學明確診斷為胸腰椎壓縮骨折；受傷到治療時間<72 h；胸腰椎壓縮骨折≥1級〔2〕。排除標準：病理性骨折；受傷到治療時間超過72 h；復合傷患者；惡性腫瘤患者；合并脊神經損傷者。

1.3 治療方法 PKP：患者取俯臥位，C型臂引導下經皮穿刺經椎弓根進入傷椎，在導針引導下空心鉆鉆入傷椎，建立直徑4.5 mm中空工作通道，并經C臂觀察確認正確位置及深度。將特制高壓球囊經工作通道送入傷椎松質骨內，使用裝有壓力表的高壓注射器，將造影劑緩慢勻速注入球囊，此時球囊擴張并向四周擠壓傷椎內被壓縮的松質骨，使傷椎膨脹并回復高度，經C型臂觀察糾正后凸畸形及回復高度滿意后計量記壓，抽出造影剤，使球囊回縮至真空后抽出球囊。此時傷椎內已因球囊擴張產生四周均為骨壁的空腔，應用不透X線骨水泥，主要成分為液態甲基丙烯酸樹脂單體和粉劑甲基丙烯酸樹脂多體，調勻后經工作通道注入此空腔。經C型臂觀察確認空腔被骨水泥充滿后，抽出工作通道。一般根據病變范圍和部位決定注射量，如果病變范圍較大，椎體后緣無破壞，可適當增加骨水泥的使用量，反之病變靠近椎體后緣或后部骨質破壞，估計有外溢壓迫脊髓的危險時，用量可適當減少。注射完畢后，C臂下觀察骨水泥的分布，確定無壓迫重要結構后，病人無不適者保持臥位2 h。如患者出現不適癥狀，給予相應處理，主要為止痛、抗感染。保守治療患者就診后平臥于硬板床上，并在傷椎下墊高5 cm，嚴格臥床并于床上進行腰背部肌肉等長收縮。一般臥床時間為8 w，臥床期間給予正規抗骨質疏松治療。

1.4 疼痛評分及隨訪 兩組患者入院后當天進行疼痛評分，治療后第1、4、12、24和48周通過電話方法分別進行評分，比較兩組患者上述時間范圍內疼痛緩解程度。總疼痛緩解：患者入院時的總的疼痛評分-再評價時總的疼痛評分；夜間休息疼痛緩解：患者入院時的夜間休息疼痛評分-再評價時夜間休息時的疼痛評分。

1.5 統計學方法 應用SPSS16.0軟件進行t及χ2檢驗。

2 結 果

2.1 一般情況 兩組共66例患者完成48 w的隨訪，PKP組均順利完成手術，2例患者術中發生輕微骨水泥外漏現象，無圍術期嚴重并發癥及死亡病例發生。

2.2 疼痛評分比較 PKP組與保守組比較，治療后第1周疼痛緩解無差異(P=0.65)，治療后第4、12、24和48周PKP組疼痛緩解程度均好于保守組(P均<0.01)。見表1。

2.3 夜間靜息痛評分比較 PKP組與保守組比較，治療后第1、4周疼痛緩解無差異(P>0.05)，治療后第12、24和48周PKP組疼痛緩解程度均好于保守組(P均<0.05)。見表1。

表1 治療后兩組患者各時點的疼痛評分比較±s)

3 討 論

來自北美的流行病學數據顯示，美國每年大約有7.5萬例脊柱壓縮骨新發病例〔3〕，大約有25%的老年患者會發生椎體壓縮骨折 。老年骨質疏松性椎體壓縮骨折大多比較穩定，既往此類骨折主要以臥硬板床制動為主，同時受傷部位墊高，靠自身重力將壓縮的骨折復原，臥床后可于床上進行腰背部肌肉鍛煉〔4〕。絕大多數患者可于3個月內骨折愈合，但長時間臥床保守治療存在一定的弊端，首先長時間臥床導致患者腰背部肌肉廢用性萎縮，進一步加重骨質疏松；老年患者長期臥床增加肺感染發生風險；同時增加患者泌尿系感染風險；由于臥床患者下肢靜脈回流速度降低容易發生下肢靜脈血栓，栓子脫落導致發生栓塞風險。同時研究顯示，脊柱壓縮骨折患者臥床保守治療后影像學顯示骨折雖然已完全愈合，但很多患者遺留有長時間的腰背部疼痛，嚴重影響患者生活質量〔2，3〕。同時患者由于長時間的腰背部慢性疼痛往往需要長期服用非甾體類抗炎藥，增加了消化性潰瘍及出血的風險。因此，對于老年骨質疏松性脊柱壓縮骨折在促進骨折愈合的同時降低相關并發癥和緩解患者腰背部疼痛為其研究和治療的重點內容。

PKP是近年發展起來的用于治療脊柱壓縮骨折的新技術，該技術是經皮椎體成形術的改良與發展。該技術采用經皮穿刺椎體內氣囊擴張的方法使椎體復位，在椎體內部形成空間，這樣可減小注入骨水泥時所需的推力，而且骨水泥置于其內不易流動。這種方式和常規方式相比，兩者生物力學性質無區別，臨床應用顯示其不僅可解除或緩解疼痛癥狀，還可以明顯恢復被壓縮椎體的高度，增加椎體的剛度和強度，使脊柱的生理曲度得到恢復，并可增加胸腹腔的容積與改善臟器功能，提高患者的生活質量。目前已有研究顯示，PKP技術可在短時間內恢復傷椎椎體高度，減輕患者骨折后的腰背部疼痛〔1，3，5〕。但該手術緩解疼痛的機制并不十分清楚，可能與下列因素有關：PKP手術使得椎體內的微小骨折在PKP術后得以穩定，減輕了骨折斷端對神經末梢的反復刺激，同時骨水泥承擔了部分軀體的軸向壓力，緩解了骨折端因重力作用造成的對神經末端的反復刺激〔6〕。但亦有研究顯示PKP手術早期緩解患者疼痛的療效有限，尤其是最近Buchbinder等〔7〕關于PKP治療脊柱壓縮骨折的前瞻性隨機臨床對照研究。在該研究中，共入組了78例脊柱壓縮骨折患者，試驗組給予PKP手術治療，對照組給予模擬手術治療，結果顯示與模擬手術的保守治療相比，PKP手術本身止痛并無優勢。因此，目前關于PKP手術對患者術后鎮痛效果出現了相反的結論。但Buchbinder等〔7〕認為PKP手術在緩解患者疼痛方并不優于保守治療。我們對Buchbinder等〔7〕研究結果進行了分析后發現，雖然該研究為前瞻性隨機雙盲臨床對照研究，且其對照組采取了模擬手術的方法，與大多數回顧性分析比其結果應更為可靠，但該研究在試驗設計上同樣存在缺陷。該研究的納入標準中包含了12個月內出現椎體壓縮骨折的患者，這些受試者當中可能有很大一部分不是新近骨折的患者，因此入選患者的異質性可能較大，這種異質性可能會對結論造成一定的影響，是導致研究者得出止痛效果無差別的重要原因之一。

我們對相關文獻進行了分析后認為，不同的研究結果得出不同的結論可能與下列因素有關：第一，研究設計方案存在差異，前瞻性和回顧性分析在信息偏倚方面不同，這是導致結論不一致的一個重要原因；第二，患者納入標準不一致，導致試者之間存在差異；第三，缺乏客觀有效的疼痛評價標準，疼痛評分大多根據視覺模糊評分法進行，該評分方法主要依據患者的主觀感受，不同的患者對疼痛的耐受程度不同，這是導致結果不一致的一個重要原因。因此我們認為，PKP可能并非對所有的椎體壓縮骨折患者止痛效果均較好，應篩選出PKP治療的優勢人群，建立椎體壓縮骨折的個體化治療方案，避免不必要的手術和醫療資源的浪費。

1 Yimin Y，Zhiwei R，Wei M，etal.Current status of percutaneous vertebroplasty and percutaneous kyphoplasty-a review〔J〕.Med Sci Monit，2013；19(26)：826-36.

2 欒 廣，邸 軍，王英民，等.CASNS指引下球囊擴張椎體成型術治療老年骨質疏松性椎體壓縮骨折〔J〕.河北醫藥，2010；32(5)：528-30.

3 Stevenson M，Gomersall T，Lloyd JM，etal.Percutaneous vertebroplasty and percutaneous balloon kyphoplasty for the treatment of osteoporotic vertebral fractures：a systematic review and cost-effectiveness analysis〔J〕.Health Technol Assess，2014；18(17)：201-9.

4 王曉宇，畢鄭鋼.老年胸腰椎壓縮骨折的治療進展〔J〕.中國老年學雜志，2013；33(1)：239-41.

5 付能高，張志明，何江濤，等.PKP結合體位復位治療骨質疏松性胸腰椎骨折的臨床效果〔J〕.四川醫學，2013；34(7)：944-6.

6 Narayana R，Pati R，Dalai S.Percutaneous vertebroplasty in painful refractory vertebral hemangiomas〔J〕.Indian J Orthop，2014；48(2)：163-7.

7 Buchbinder R，Osborne RH，Ebeling PR，etal.A randomized trial of vertebroplasty for painful osteoporotic vertebral fractures〔J〕.N Engl J Med，2009；361(6)：557-68.

〔2015-10-17修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

浙江省自然科學基金項目(No.Y20110746)

李 堅(1979-)，男，主治醫師，主要從事骨科疾病臨床研究。

R684.7

A

1005-9202(2017)09-2231-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.09.069

1 浙江省中醫院骨科