不同術(shù)式及引流管引流治療老年亞急性硬膜下血腫的療效

羅 雪 王 飛 甘正凱 蔣其俊 文遠(yuǎn)超 余云湖

(遵義市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，貴州 遵義 563000)

不同術(shù)式及引流管引流治療老年亞急性硬膜下血腫的療效

羅 雪 王 飛 甘正凱 蔣其俊 文遠(yuǎn)超 余云湖

(遵義市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，貴州 遵義 563000)

目的 探討外科手術(shù)中不同術(shù)式及引流管引流治療老年亞急性硬膜下血腫(SSDH)的療效。方法 297例SSDH患者按隨機(jī)盲取法分為觀察組154例與對照組143例，觀察組采用小骨窗放置雙腔引流管引流治療，對照組采用傳統(tǒng)鉆孔引流術(shù)，兩組根據(jù)放置引流管不同分為A型與B型方案，A型放置Y型雙腔引流管，B型放置單腔引流管。對比兩組不同型方案手術(shù)情況，術(shù)后均隨訪6個月，觀察兩組不同型手術(shù)方案患者術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果 觀察組A型方案手術(shù)時間、引流置管時間均低于同組B型方案及對照組各型方案，術(shù)中出血量高于同組B型方案及對照組各型方案(P<0.05)；觀察組A型方案術(shù)后不同時間中線偏移距離低于同方案術(shù)前及B型方案、對照組各型方案同期(P<0.05)，術(shù)后見并發(fā)癥發(fā)生率低于同組B型及對照組各型(P<0.05)。對照組A型總并發(fā)癥發(fā)生率低于同組B型方案(P<0.05)。結(jié)論 小開窗血腫清除術(shù)后給予雙腔引流管治療SSDH療效滿意，具有操作簡單、中線恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點。

亞急性硬膜下血腫；引流術(shù)；雙腔引流管；單腔引流管

亞急性硬膜下血腫(SSDH)多見于老年患者，是外傷后3 d以上3 w以下出現(xiàn)的血腫，引發(fā)原因不明。臨床癥狀以慢性進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高為主，繼而壓迫局部血管及腦組織受壓，血腫對側(cè)偏身不適且呈進(jìn)行性加重，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量〔1〕。相關(guān)文獻(xiàn)顯示〔2〕，SSDH發(fā)生率約為10%。目前治療方法較多，均以清除血腫為目的，術(shù)后留置引流管以減少殘余血腫量、降低復(fù)發(fā)率，但有增加術(shù)后感染及空氣進(jìn)入顱內(nèi)風(fēng)險。老年患者機(jī)體代償能力低下、免疫功能降低且多合并內(nèi)科基礎(chǔ)病變，術(shù)后極易引發(fā)感染、血腫等，增加病死率。本文擬觀察不同術(shù)式及引流管對SSDH患者術(shù)后血腫、感染及復(fù)發(fā)率等的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 遵義市第一人民醫(yī)院2012年1月至2016年7月神經(jīng)外科收治SSDH患者297例，均有明確外傷史，經(jīng)CT檢查確診，排除自發(fā)性出血、促凝血功能障礙及術(shù)后再損傷患者。隨機(jī)盲取法分為兩組，觀察組154例，男82例，女72例，年齡(64.2±3.5)歲，病程(4.3±2.1)個月，病因包括打擊79例，車禍48例，跌倒20例，其他7例，血腫量(120.3±10.4)ml,采用免接觸鉆孔引流術(shù)治療;對照組143例，男78例,女65例,年齡(64.0±3.6)歲,病程(4.2±2.3)個月,病因包括打擊62例,車禍50例,跌倒26例,其他5期,血腫量(121.5±10.1)ml,采用傳統(tǒng)鉆孔引流術(shù)。兩組年齡、性別、病程、引發(fā)原因?qū)Ρ炔町悷o統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法及分組

1.2.1 手術(shù)方法 觀察組采用小開窗血腫引流術(shù)。據(jù)術(shù)前CT血腫體表中央位置為開顱位，縱行切開5～6 cm頭皮及皮下組織，完全暴露顱骨后以氣鉆開孔1枚，以孔為基點銑刀做3 cm立方小骨瓣，止血并懸吊硬腦膜。完成后以十字法切開少許硬膜以緩解血腫壓力，植入注射器連接單腔引流管對血腫進(jìn)行探查并反復(fù)抽吸、沖洗，沖洗液清亮后植入引流管。對照組采用穿刺引流術(shù)治療。術(shù)前常規(guī)備皮、CT定位等，據(jù)術(shù)前CT定位血腫最大層面中心區(qū)域，且避開較大血管及腦組織重要功能區(qū)為手術(shù)穿刺點，據(jù)穿刺點與血腫距離選擇合適穿刺針。患者常規(guī)仰臥位，消毒術(shù)區(qū)，局麻生效后以YL-1連接電鉆，于穿刺點鉆入直達(dá)血腫腔，移除針芯連接引流管。

1.2.2 分組方法 據(jù)放置引流管不同分為A型與B型方案，A型放置Y型雙腔引流管，B型放置單腔引流管。置入引流管至血腫腔各邊緣，A型植入后不予沖洗。B型直接與生理鹽水注射器反復(fù)沖洗，去除注射器后使積血及沖洗液自行流出，流出速度緩慢或有回吸時，立即夾閉引流管，以避免空氣進(jìn)入。流出液體亮?xí)r停止抽吸，連接無菌引流袋，固定引流管或逐層關(guān)閉切開。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后每日確認(rèn)引流管未脫落，并以5 ml生理鹽水稀釋5萬U尿激酶通過引流管注入血腫部位，關(guān)閉引流管4 h后開放，使藥物等自然流出，術(shù)后給予0.9%氯化鈉注射液2 000 ml以上，以促進(jìn)凝血塊溶解、排出及易于引流。預(yù)防性給予抗感染藥物3 d，以頭孢菌素為主，過敏者選擇大環(huán)內(nèi)酯類抗感染藥物。

1.3 觀察指標(biāo)及隨訪 詳細(xì)記錄兩組不同型方案手術(shù)情況，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流管留置時間。所有患者術(shù)后均隨訪6個月，觀察兩組不同型手術(shù)方案患者術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 評定標(biāo)準(zhǔn) 中線偏移距離以CT片測量為標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前及術(shù)后不同時間均進(jìn)行CT檢查，由3位醫(yī)師進(jìn)行測量OM線上第五層面的中線最大偏移距離，每個時間點CT片由每位醫(yī)師測量3次，取9次測量結(jié)果平均值為中線偏移距離。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS9.0軟件進(jìn)行t、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 觀察組采用A型方案82例，B型方案72例，對照組采用A型方案80例，B型方案63例，同組不同型方案手術(shù)時間、術(shù)中出血量及引流置管時間對比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組同型及不同型方案間手術(shù)時間、術(shù)中出血量及引流置管時間對比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組不同手術(shù)及放置引流管后中線偏移距離比較 兩組不同型方案手術(shù)前患者中線偏移距離對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，觀察組各型方案術(shù)后與對照組同型方案手術(shù)后同期中線便宜距離對比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組術(shù)前及術(shù)后中線偏移距離對比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組手術(shù)情況比較±s)

與同組A型比較：1)P<0.05；與對照組同型比較：2)P<0.05

表2 兩組不同手術(shù)及放置引流管后中線偏移距離對比±s)

與對照組同型同期比較:1)P<0.05

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 兩組隨訪期間均未見死亡及失訪，觀察組A型方案出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥僅1例(1.22%,顱內(nèi)積氣)，B型9例(12.50%,二次治療3例,繼發(fā)血腫2例,復(fù)發(fā)2例,顱內(nèi)積氣1例,顱內(nèi)感染1例)，對照組A型方案術(shù)后并發(fā)癥6例(7.50%,其中二次治療1例,繼發(fā)血腫2例,復(fù)發(fā)2例,顱內(nèi)積氣1例)，B型12例(19.05%,其中二次治療5例,繼發(fā)血腫2例,復(fù)發(fā)2例，顱內(nèi)積氣1例,顱內(nèi)感染2例)，觀察組不同型方案間總并發(fā)癥發(fā)生率對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.035，P=0.005)；對照組不同型方案間總對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.271，P=0.039)；觀察組A型方案術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率與對照組各型對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.863，13.874，P=0.049，0.000)，觀察組B型方案與對照組各型對比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

SSDH形成原因不完全明了，目前主要有血腫液高滲透學(xué)說、纖維蛋白降解產(chǎn)物增多及外傷性硬膜下積液學(xué)說等〔3〕。有學(xué)者在內(nèi)鏡下對血腫包膜進(jìn)行觀察發(fā)現(xiàn)，血腫包膜內(nèi)毛細(xì)血管并非正常血管，血管壁內(nèi)皮細(xì)胞存在大量間隙、內(nèi)皮細(xì)胞間連接疏松、內(nèi)皮細(xì)胞存在大量吞飲泡等，且有血小板黏附于內(nèi)皮細(xì)胞間〔4〕。綜合各學(xué)及內(nèi)鏡下血腫所見，筆者認(rèn)為SSDH形成機(jī)制為：外傷使硬膜下產(chǎn)生積液或腦脊液從裂口進(jìn)入，隨著時間的推移積液逐漸增多，一方面產(chǎn)生大量炎性因子，刺激腦組織包膜形成纖維包膜；另一方面隨著張力逐漸增大，局部橋靜脈斷裂或破裂，形成包膜血腫。也有學(xué)者認(rèn)為〔5〕，SSDH為夾層血腫，局部纖溶系統(tǒng)異常為SSDH形成的主要原因。也可證明此觀點，血腫內(nèi)張力逐漸增大，使纖維包膜擴(kuò)張，對新生血管產(chǎn)生一定拉力等，使不穩(wěn)定血管內(nèi)皮更加不穩(wěn)定，局部纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)使血小板活性改變、脫落，從而加速血腫形成及增大，引發(fā)臨床癥狀。手術(shù)是治療SSDH主要方法，然手術(shù)方式較多，主要為開顱及穿刺血腫清除術(shù)，各手術(shù)方式術(shù)后均易發(fā)生殘余血量多、顱內(nèi)積氣及復(fù)發(fā)等并發(fā)癥〔6〕。老年患者各臟器均存在不同程度衰退，易伴有各種內(nèi)科并發(fā)癥且免疫功能低下，術(shù)后小量血腫臨床癥狀不典型，出現(xiàn)臨床癥狀時血腫已較大，極易導(dǎo)致患者死亡或預(yù)后神經(jīng)功能缺損。另外，老年患者愈合速度相對較慢，血液又為細(xì)菌生長的培養(yǎng)基，術(shù)中及術(shù)后操作不當(dāng)，易導(dǎo)致術(shù)后感染，導(dǎo)致手術(shù)失敗或患者死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。

引流管是術(shù)后治療及引流重要措施，目前存在雙腔及單腔兩種引流管，何種引流管不會加重手術(shù)創(chuàng)傷，且對降低術(shù)后殘余血量、避免顱內(nèi)積氣及復(fù)發(fā)等并發(fā)癥臨床報道較少，且無統(tǒng)一定論〔7～9〕。本研究結(jié)果提示不同術(shù)式后放置不同引流管對手術(shù)資料影響明顯。說明置入雙腔引流管可促進(jìn)中線恢復(fù)，也說明小開窗血腫清除術(shù)后給予雙腔引流管療效優(yōu)于穿刺血腫清除術(shù)后留置各型引流管。其原因主要為〔10，11〕：(1)小骨窗血腫清除術(shù)在直視下完成操作，便于對各邊緣血腫進(jìn)行有效清除，降低血腫殘留量。而雙腔引流管在清除殘余血腫中也發(fā)揮不可或缺的作用，其一雙腔引流管沖洗道與引流道分開設(shè)計，沖洗時無需中斷引流，簡化操作。沖洗過程中，出入量基本持平，避免進(jìn)入液體量使局部壓力增高，有效控制纖維包膜壓力及對腦組織擠壓，減少對周圍組織損傷，為老年患者術(shù)后加速愈合奠定基礎(chǔ)，且可避免再發(fā)出血風(fēng)險。(2)對纖維包膜進(jìn)行清理，打破血腫形成機(jī)制，避免再次復(fù)發(fā)。相關(guān)文獻(xiàn)顯示，SSDH治療關(guān)鍵為徹底清除血腫腔內(nèi)容物。筆者并不贊同此說法，通過對SSDH發(fā)生機(jī)制分析發(fā)生，纖維包膜血管破裂或腦脊液局部聚集為主要原因，單純的清除內(nèi)容物有可能是術(shù)后形成復(fù)發(fā)原因，故治療當(dāng)在清除內(nèi)容物前提下，打破包膜，避免包膜再次形成腔隙，小開窗手術(shù)更易完成此操作。且采用雙腔引流管對其沖洗，直達(dá)腔隙內(nèi)，沖洗更加徹底。(3)術(shù)后在可視下置入引流管，便于在最佳位置留置，易于調(diào)整，達(dá)到最佳引流效果。(4)血腫清除效果及顱腦壓力直接影響患者臥床及住院時間，血腫清除徹底，中線快速恢復(fù)，無疑可減少臥床及住院時間，避免老年患者壓力性潰瘍、合并肺部感染及運(yùn)動功能萎縮等并發(fā)癥。(5)沖洗及引流簡化操作，減少術(shù)中操作時間，減少創(chuàng)面空氣暴露時間，可避免空氣進(jìn)入顱腔，利于血腫內(nèi)及顱腦內(nèi)空氣置換，減少或避免顱內(nèi)積氣發(fā)生率，同時可降低術(shù)后顱內(nèi)感染風(fēng)險。(6)引流期間如見異常，可通過沖洗道給藥，如見新鮮出血，可通過沖洗道給予止血藥物，感染患者給予抗感染藥物等，以避免二次治療風(fēng)險。本研究提示小開窗血腫清除術(shù)后給予雙腔引流管療效滿意，雖出血量偏多，但可促進(jìn)腦中線恢復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥，符合老年患者治療要求。但術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格無菌操作減少術(shù)后感染風(fēng)險、關(guān)閉硬腦膜時確認(rèn)徹底止血；剪開血腫時控制血腫流出速度、沖洗時壓力不能過大，以降低再次出血及腦組織損傷；處理纖維包膜時避免對腦組織粘連側(cè)分離，以避免對腦組織造成損害，造成嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥；術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測小窗處滲出及膨脹情況，以避免感染及顱壓異常。

1 Kim SB,Kim MK,Kim KD,etal.Unintended complication of intracranial subdural hematoma after percutaneous epidural neuroplasty〔J〕.J Korean Neurosurg Soc,2014;55(3):170-2.

2 張 梨，袁先瑞，龍 翔，等.慢性及亞急性硬膜下血腫微創(chuàng)穿刺引流術(shù)改良手術(shù)〔J〕.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2016;19(5)：43-5.

3 Kim BW,Jung YJ,Kim MS,etal.Chronic subdural hematoma after spontaneous intracranial hypotension:a case treated with epidural blood patch on c1-2〔J〕.J Korean Neurosurg Soc,2011;50(3):274-6.

4 Mekaj AY,Morina AA,Mekaj YH,etal.Surgical treatment of 137 cases with chronic subdural hematoma at the university clinical center of Kosovo during the period 2008-2012〔J〕.J Neurosci Rural Pract,2015;6(2):186-90.

5 Cecchini G.Chronic subdural hematoma pathophysiology:a unifying theory for a dynamic process〔J〕.J Neurosurg Sci,2015〔Epub ahead of print〕.

6 Kim SH,Lee JH,Joo W,etal.Analysis of the risk factors for development of post-operative extradural hematoma after intracranial surgery〔J〕.Br J Neurosurg,2015；29(2)：243-8.

7 王 兵，廖勇仕，梁日初，等.引流管放置深度對慢性硬膜下血腫引流效果的影響〔J〕.海南醫(yī)學(xué)，2016;27(7)：1154-5.

8 溫茂清.不同引流方法對慢性硬膜下血腫引流效果評價〔J〕.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2016;32(2)：249-51.

9 Almenawer SA，F(xiàn)arrokhyar F，Hong C，etal.Chronic subdural hematoma management:a systematic review and Meta-analysis of 34829 patients〔J〕.Ann Surg，2014;259(3):449-57.

10 呂然博，劉振龍，趙 濤，等.Y-型雙腔引流管+ 持續(xù)灌注與單腔引流管單純引流治療老年亞急性硬膜下血腫的療效比較〔J〕.國際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志，2016;43(2)：135-8.

11 Jung YG,Jung NY,Kim E.Independent predictors for recurrence of chronic subdural hematoma〔J〕.J Korean Neurosurg Soc,2015;57(4):266-70.

〔2017-02-23修回〕

(編輯 袁左鳴/滕欣航)

羅 雪(1976-)，男，主治醫(yī)師，主要從事臨床研究。

R61

A

1005-9202(2017)09-2239-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.09.073