全身麻醉復合硬膜外麻醉對老年腹部手術患者術后肺部感染及肺功能的影響

蔡 強

(內蒙古科技大學包頭醫學院第一附屬醫院麻醉科，內蒙古 包頭 014010)

全身麻醉復合硬膜外麻醉對老年腹部手術患者術后肺部感染及肺功能的影響

蔡 強

(內蒙古科技大學包頭醫學院第一附屬醫院麻醉科，內蒙古 包頭 014010)

目的 探討全身麻醉復合硬膜外麻醉對老年腹部手術患者術后肺部感染及肺功能的影響。方法 選取擬行全身麻醉復合硬膜外麻醉下腹部手術的患者200例，根據年齡分組，≥60歲者82例為老年組，年齡<60歲者118例為非老年組，均在全身麻醉復合硬膜外麻醉下行手術治療，觀察麻醉及手術相關指標、術后住院期間肺部感染，術前、術后3 d時第1秒用力呼氣量(FEV1)、每分鐘最大通氣量(MVV)、殘氣量(RV)、肺總量(TLC)、每分靜息通氣量(VE)變化。結果 兩組患者麻醉時間、術后蘇醒時間、拔管時間、手術時間、術中出血量比較差異無統計學意義(P>0.05)；老年組術后肺部感染率為21.95%，明顯高于非老年組6.78%(P<0.05)；術后3 d時老年組(MVV-VE)/FEV1、MVV/FEV1、RV/TLC均較術前下降(P<0.05)，術后3 d時非老年組以上指標與術前比較無明顯變化(P>0.05)，術后3 d時老年組以上指標明顯低于非老年組(P<0.05)。結論 全身麻醉復合硬膜外麻醉對老年腹部患者術后肺功能影響較非老年人明顯，術后肺部感染的發生率高于非老年人群。

全身麻醉；硬膜外麻醉；腹部手術；肺部感染；肺功能

氣管插管下全身麻醉是外科手術常用麻醉方式，但是術中由于需要進行氣管插管操作，使得呼吸道失去了第一道防線——鼻腔及口腔的加溫及濕化功能，因此患者術后肺部感染的發生率明顯高于硬膜外麻醉〔1〕。臨床有報道顯示，對患者采用全身麻醉復合硬膜外麻醉相對于單純全身麻醉能降低患者術后肺部感染發生率〔2〕。本研究擬分析全身麻醉復合硬膜外麻醉對老年腹部手術患者術后肺部感染及肺功能的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1～8月在包頭醫學院第一附屬醫院擬行全身麻醉復合硬膜外麻醉下腹部手術的患者200例，納入標準：(1)年齡>18歲。(2)美國麻醉師協會(ASA)評級Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：(1)有全身麻醉及硬膜外麻醉禁忌證；(2)有嚴重的心肝腎等主要臟器功能障礙性疾病；(3)基礎疾病的急性期；(4)合并免疫系統疾病；(5)術前已經確診存在肺部感染。將患者根據年齡分組，≥60歲者82例為老年組，年齡<60歲者118例為非老年組，兩組性別、ASA分級、手術類型、合并基礎疾病等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較〔n(%)〕

1.2 方法 兩組患者均在術前禁食水10 h，術前30 min肌注苯巴比妥0.1 mg及阿托品0.5 mg，在入手術室后開通靜脈通道，給予乳酸林格液靜脈滴注。均采用全身麻醉復合硬膜外麻醉，取左側臥位，進行椎間隙定位后穿刺，置入硬膜外導管3 cm并進行固定，注入5 ml的1.0%利多卡因，觀察導管在硬膜外腔，觀察5 min無異常追加3 ml的1.0%利多卡因，確定麻醉平面后進行全身麻醉。麻醉誘導用藥為舒芬太尼0.3～0.4 mg/kg、咪達唑侖0.05～0.10 mg/kg、順阿曲庫銨0.3 mg/kg，麻醉誘導成功后進行氣管插管接呼吸機進行輔助通氣，麻醉維持用藥為瑞芬太尼0.10～0.126 g·kg-1·min-1、丙泊酚6～10 mg·kg-1·h-1、順阿曲庫銨1.5～3.0 μg·kg-1·min-1，術中出現低血壓可給予麻黃素升壓處理。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者麻醉時間、術后蘇醒時間、拔管時間、手術時間、術中出血量，術后住院期間肺部感染發生情況，術前、術后3 d時肺功能指標，包括第1秒用力呼氣量(FEV1)、每分最大通氣量(MVV)、殘氣量(RV)、肺總量(TLC)、每分靜息通氣量(VE)。

1.4 統計學方法 應用SPSS19.0軟件，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。

2 結 果

2.1 兩組患者麻醉及手術相關指標比較 兩組患者麻醉時間、術后蘇醒時間、拔管時間、手術時間、術中出血量比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.2 兩組患者術后肺部感染發生情況比較 老年組術后肺部感染率為21.95%，非老年組為6.78%，老年組明顯高于非老年組(P<0.05)。

2.3 兩組患者手術前后肺功能比較 兩組術前(MVV-VE)/FEV1、MVV/FEV1、RV/TLC比較差異無統計學意義(P>0.05)，術后3 d時老年組以上指標較術前下降(t=2.97、4.11、5.90，P<0.05)，非老年組以上指標較術前無明顯變化(P>0.05)，且老年組以上指標明顯低于非老年組(P<0.05)。見表3。

表2 兩組患者麻醉及手術相關指標比較±s)

表3 兩組患者手術前后肺功能比較±s，%)

與術前比較：1)P<0.05

3 討 論

老年腹部手術患者由于自身抵抗力相對低下，手術后尚需臥床一段時間；同時，咳嗽、咳痰可加重術后切口疼痛，因此患者術后成為肺部感染高發人群。腹部手術的麻醉術式選擇較多，單純硬膜外麻醉、單純全身麻醉、全身麻醉復合硬膜外麻醉下均可進行手術，臨床上最初多在硬膜外麻醉下手術，但是麻醉平面相對較高，可引起呼吸抑制，同時牽拉反射也會較明顯，患者術中較為痛苦，不利于手術的順利完成；硬膜外麻醉還可誘發老年人術后出現認知障礙。單純的全身麻醉下進行腹部手術，由于氣管插管時可對呼吸道黏膜形成一定損傷，同時進入肺內的空氣失去了第一道防線，全身麻醉還會引起括約肌松弛，增加反流發生率；氣管插管機械損傷也可能導致呼吸道黏膜損傷，或將外界細菌帶入氣道內，增加了肺部感染的風險。全身麻醉拔管時可引起交感神經興奮性增高，可導致血流動力學不穩定〔3～6〕，增加了圍術期各種意外發生的風險。全身麻醉復合硬膜外麻醉下手術是近年來臨床上主張的另一種麻醉方式，臨床研究顯示〔2，7～10〕相對于單純硬膜外麻醉及全身麻醉，患者術后蘇醒更徹底，利于患者自主呼吸更早恢復，同時對術后肺功能影響較小，這利于減少肺部感染的發生。

本研究發現年齡對全身麻醉復合硬膜外麻醉患者術后肺部感染及肺功能均有一定影響，這主要是由于老年人呼吸系統往往存在不同程度的退行性改變，同時自身免疫低下，加之手術創傷性，如患者術前合并慢性阻塞性肺疾病、慢性支氣管炎等肺部疾病，則術后更容易發生肺部感染，本研究排除了肺部基礎疾病對術后肺部感染發生的影響，結果說明對老年腹部手術患者即使采用全身麻醉復合硬膜外麻醉下手術，仍然需要注意術后肺部感染的預防。

1 Hausman Jr MS,Jewell ES,Engoren M.Regional versus general anesthesia in surgical patients with chronic obstructive pulmonary disease:does avoiding general anesthesia reduce the risk of postoperative complications〔J〕.Anesth Analg,2015;120(6):1405-12.

2 Agarwal A,Dhama VK,Subhash YK,etal.Comparison between thoracic epidural anaesthesia & general anaesthesia for open cholecystectomy in adult patients〔J〕.Indian J Clin Anaesthesia,2016;3(2):287-91.

3 白 瑤，周學琴，饒艷輝.丙泊酚聯合依托咪酯對全身麻醉患者插管期間血流動力學影響的研究〔J〕.中國醫院用藥評價與分析，2015；15(2)：1594-6.

4 Messina A,Frassanito L,Colombo D,etal.Hemodynamic changes associated with spinal and general anesthesia for hip fracture surgery in severe ASA III elderly population:a pilot trial〔J〕.Minerva Anestesiol,2013;79(9):1021-9.

5 Gassner M,Bauman Z,Parish S,etal.Hemodynamic changes in patients undergoing carotid endarterectomy under cervical block and general anesthesia〔J〕.Ann Vasc Surg,2014;28(7):1680-5.

6 Biboulet P,Jourdan A,Van Haevre V,etal.Hemodynamic profile of target-controlled spinal anesthesia compared with 2 target-controlled general anesthesia techniques in elderly patients with cardiac comorbidities〔J〕.Reg Anesth Pain Med,2012;37(4):433-40.

7 Okutani H,Okutani R,Nakamura T.Asystole developed during total gastrectomy under general anesthesia combined with thoracic epidural anesthesia〔J〕.Osaka City Med J,2012;58(2):83-6.

8 魏昌偉,俞一瑾,倪新莉.不同麻醉方式對老年膝關節置換術患者蘇醒時間及認知恢復的影響〔J〕.重慶醫學,2013;42(9):1054-6.

9 Tomulic K,Saric JP,Kocman B,etal.Successful management of unsuspected retroperitoneal paraganglioma via the use of combined epidural and general anesthesia:a case report〔J〕.J Med Case Rep,2013;7(1):58.

10 王志剛.全身麻醉與硬膜外神經阻滯復合全身麻醉對老年高血壓患者圍術期血壓和心率的影響〔J〕.中國老年學雜志,2012;32(9):1954-5.

〔2016-03-17修回〕

(編輯 袁左鳴)

蔡 強(1976-)，男，副主任醫師，主要從事麻醉與疼痛研究。

R614

A

1005-9202(2017)09-2241-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.09.074