PVP和PKP治療老年骨質疏松性椎體壓縮性骨折的臨床療效比較

劉忠瑞 潘鐘壹 劉欽毅 劉赤兵

(杭州市蕭山區中醫院骨科，浙江 杭州 311201)

PVP和PKP治療老年骨質疏松性椎體壓縮性骨折的臨床療效比較

劉忠瑞 潘鐘壹 劉欽毅1劉赤兵1

(杭州市蕭山區中醫院骨科，浙江 杭州 311201)

目的 探討椎體成形術(PVP)和椎體后凸成形術(PKP)治療老年骨質疏松性椎體壓縮性骨折的臨床療效。方法 采用PVP 和PKP治療老年骨質疏松性椎體壓縮性骨折患者72例，其中PVP組40例，PKP組32例。比較兩組手術時間、骨水泥注入量、骨水泥滲漏率、椎體恢復高度、住院天數、手術前后視覺模擬評分(VAS)。結果 兩組手術時間、椎體恢復高度、骨水泥滲漏、骨水泥注入量比較差異有統計學意義(P<0.05)。兩組住院天數、手術前后VAS比較差異無統計學意義(P<0.05)。結論 PVP 和PKP對于老年骨質疏松性椎體壓縮性骨折均具有快速、有效緩解疼痛的作用。PVP操作簡便，手術時間短，但滲漏率高，無法恢復椎體高度。PKP有利于恢復椎體高度，減少滲漏，但操作復雜，手術時間長，過度恢復椎體高度可增加椎體再骨折的風險。

椎體成形術；椎體后凸成形術；骨質疏松；椎體骨折

骨質疏松其特征是骨量下降和骨的微細結構破壞，表現為強度減低，脆性增加，骨折危險性提高。骨折是骨質疏松最常見和最嚴重的并發癥，而骨質疏松性骨折又以老年期后胸腰椎體壓縮性骨折多見〔1〕。本文旨在對比分析椎體成形術(PVP)和椎體后凸成形術(PKP)治療老年骨質的療效。

1 材料與方法

1.1 一般資料 收集杭州市蕭山區中醫院2011年11月至2013年11月采用PVP 和PKP治療老年骨質疏松性椎體壓縮性骨折患者72例，分布范圍T9至L5，單節段椎體骨折57例，雙節段12例，三節段3例。PVP組40例,男11例，女29例；年齡68～89，平均78.5歲；胸椎16節，腰椎33節。PKP組32例，男8例，女24例；年齡70～91，平均80.5歲；胸椎13節，腰椎28節。兩組性別比例、年齡及胸腰椎骨折分布情況差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

1.2 治療方法 PVP組：患者取俯臥位，胸腰部兩側墊枕腹部懸空，C型臂透視確定病變椎體雙側椎弓根皮膚外進針點，胸腰背部常規消毒、鋪巾，在進針點及穿刺路徑處局部浸潤麻醉，沿雙側定位點置入穿刺針，透視下確定其位于病變椎體椎弓根內，到達椎體前1/3處后拔出穿刺針芯，插入導針，退出穿刺針，在導針引導下置入工作套管，透視下確定其至椎體前1/3處，退出導針，在C型臂監測下向雙側套管內各逐漸推入拉絲期骨水泥，待其硬化后退出工作套管。PKP組：前期處理與PVP組相同，置入工作套管至椎體后1/3處，自工作套管置入骨鉆，至椎體前壁2～3 mm處取出骨鉆，植入球囊，注入碘海醇造影劑，透視見球囊擴張良好(球囊壓力20～40 bar)，椎體高度復位滿意后退出球囊，在透視引導下向雙側套管內逐漸推入拉絲期骨水泥，待其硬化后退出工作套管。器械由上海凱利泰公司生產，骨水泥由意大利Tecres S.P.A公司生產,批號AA9613。

1.3 觀察指標 ①記錄手術時間、骨水泥注入量、住院天數；②記錄骨水泥滲漏：術終即刻行C型臂X線正側位透視，以目測判斷為準；③記錄術后1 d、3、12個月視覺模擬評分(VAS)；④記錄術前、術后椎體前緣的高度。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0軟件進行t、χ2檢驗。

2 結 果

2.1 兩組手術情況比較 兩組手術時間、骨水泥注入量比較差異有統計學意義(P<0.05)。住院天數的比較無統計學差異(P>0.05)。見表1。

2.2 兩組患者術前與術后VAS評分的比較 同組術前與術后1 d、術后3個月、術后1年的VAS比較差異有統計學意義(P<0.05)；組間同期VAS比較無統計學差異(P>0.05)。見表2。

2.3 兩組骨水泥滲漏率比較 PVP組與PKP組患者骨水泥滲漏率比較差異顯著(24.5% vs 7.3%,P=0.029)。

2.4 兩組患者術前與術后椎體前緣恢復高度的比較 PVP組術前與術后的比較差異無統計學意義(P>0.05)。PKP組術前與術后的比較差異有統計學意義(P<0.05)。兩組患者間比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表1 兩組患者手術情況

表2 兩組VAS比較

與術前比較：1)P<0.05

表3 兩組患者手術前后椎體高度前緣±s)

3 討 論

骨質疏松中脊柱疼痛繼發于椎體的微小骨折，而疼痛在椎體機械應力和(或)椎體內炎癥反應變化時增加〔2〕。注入椎體骨水泥可以加固骨折微裂隙，減少與負載相關聯的機械應力，同時在骨水泥通過正常骨時，發生骨水泥細胞毒性效應可產生熱量，導致神經末梢的銷毀效應〔2～4〕，從而起到快速鎮痛作用。PKP通過球囊向周邊的松質骨加壓，從而起到復位作用，這有利于椎體高度的恢復。復位過程中在椎體內勢必制造空腔，空腔周邊的松質骨壓縮，有利于防止骨水泥的滲漏。但是復位可造成骨小梁的再次斷裂，椎體前緣可能出現較大的裂隙空洞，增加了椎體不穩定性因素，不利于骨水泥向周圍壓縮了的松質骨內彌散，而形成致密骨水泥團塊，其與周邊壓縮松質骨無法緊密結合，骨水泥團塊彈性模量較大，應力集中，長時間行走后可能導致與其接觸面的松質骨吸收，骨水泥松動，致使出現椎體內裂隙樣變。內裂隙樣變是PKP術后術椎再發骨折的一個重要危險因素〔5〕，PKP再骨折概率明顯高于PVP〔5，6〕。PVP骨水泥沿骨小梁及骨折間隙滲入椎體內，呈彌散樣交錯分布，與周圍骨組織結合緊密，把持力強，與骨水泥團塊相比，更接近于正常骨小梁彈性模量，因此增加了椎體的穩定性。但壓縮后的椎體容量下降，椎體內壓力增高，注入骨水泥過程中進一步增加椎體壓力，從而導致骨水泥滲漏率增高及椎體整體彈性模量增高。與正常脊柱相比，PVP和PKP術后脊柱縱向的應力增加了200%和55%，椎間盤內壓力增加了60%和20%，剛性骨水泥填充椎體導致相鄰椎間盤退行性變〔7,8〕，即使PVP和PKP相鄰椎間盤發生退變率增高，但短時期內臨床結果并沒有因為相鄰的椎間盤退變被削弱〔9〕。PVP 和PKP對于老年骨質疏松性椎體壓縮性骨折均具有快速、有效緩解疼痛的作用。PVP滲漏率高，無法恢復椎體高度，但椎體穩定，再骨折概率小；PKP有利于恢復椎體高度，減少滲漏，但再骨折的風險增高。

目前PVP/PKP已成為治療老年骨質疏松椎體壓縮性骨折所引起難治性疼痛的首選。陳舊性骨折〔10〕、骨折后不愈合或囊性變、疼痛性的椎體骨折伴有壞死(Kummell病)適合行PVP〔11〕，而PKP治療新鮮骨折效果顯著，骨水泥滲漏率明顯低于PVP〔10,12〕；新鮮壓縮大于1/3的椎體骨質疏松性骨折一般認為是PKP的指征，但對壓縮大于70%以上的新鮮骨折并不是PVP的絕對手術禁忌證〔11〕。所以，無論選擇PVP還是PKP都應充分考慮兩者的優缺點：過度追求恢復椎體高度、減少滲漏率，必然會增加椎體不穩定性因素，出現再骨折的風險，影響遠期療效；而過度依賴PVP，增加椎體穩定、減少椎體再骨折概率，勢必增加骨水泥滲漏率，出現脊柱后凸畸形，導致遲發性脊髓神經損傷的可能。

1 董雙海,田紀偉,王 雷,等.應用經皮椎體成形術及經皮椎體后凸成形術治療骨質疏松性椎體壓縮骨折〔J〕.中華創傷雜志,2011;27(3):236-40.

2 Fourney DR,Schomer DF,Nader R,etal.Percutaneous vertebroplasty and kyphoplasty for painful vertebral body fractures in cancer patients〔J〕.J Neurosurg,2003;98:21-30.

3 Liso PA,Vazquez B,Rebuelta M,etal.Analysis of theleaching and toxicity of new amine activators for the curing of acrylic bone cements and composites〔J〕.Biomaterials,1997;18:15-20.

4 Provenzano MJ,Murphy KP,Riley LH.Bone cements:review of their physiochemical and biochemical properties in percutaneous vertebroplasty〔J〕.AJNR,2004;25:1286-90.

5 Kim YY,Rhyu KW.Recompression of vertebrall body after balloonkyphoplasty forosteoporotic vertebral compression fracture〔J〕.Eur Spine J,2010;19(11):1907-12.

6 Heo DH,Chin DK,Yoon YS,etal.Recollapse of previous vertebral compression fracture after percutaneous vertebroplasty〔J〕.Osteoporos Int,2009;20(3):473-80.

7 Rohlmann A,Zander T,Bergmann G.Spinal loads after osteoporotic vertebral fractures treated by vertebroplasty or kyphoplasty〔J〕.Eur Spine J,2006;15:1255-64.

8 Pflugmacher R,Schroeder RJ,Klostermann CK.Incidence of adjacent vertebral fractures in patients treated with balloon kyphoplasty:two years' prospective follow-up〔J〕.Acta Radiol,2006;47:830-40.

9 Qian J,Yang H,Jing J,etal.The early stage adjacent disc degeneration after percutaneous vertebroplasty and kyphoplasty in the treatment of osteoporotic VCFs〔J〕.PLoS One,2012;7(10):e46323.

10 孫治國，繆曉剛，袁 宏，等.椎體成形術與后凸成形術治療老年陳舊性骨質疏松椎體壓縮性骨折的相關問題探討〔J〕.中國骨傷,2010;23(10):734-8.

11 魯玉來,劉玉杰,周東生,等.骨科微創治療技術〔J〕.北京：人民軍醫出版社,2010:200-9.

12 黃繼勝,董力軍,閆兵勇,等.經皮椎體成形術和經皮椎體后凸成形術治療老年骨質疏松椎體壓縮性骨折的療效觀察〔J〕.中國矯形外科雜志,2015;23(8):748-51.

〔2016-09-07修回〕

(編輯 郭 菁)

劉赤兵(1963-)，男，副教授，副主任醫師，主要從事老年骨質疏松的研究。

劉忠瑞(1977-)，男，主治醫師，主要從事脊柱微創研究。

R683.2

A

1005-9202(2017)09-2243-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.09.075

1 吉林大學第二醫院