白內障超聲乳化手術聯合術后激光光凝治療老年白內障伴糖尿病黃斑水腫的臨床觀察

李 辰 宋 兵

(蘭州市第一人民醫院眼科，甘肅 蘭州 730050)

白內障超聲乳化手術聯合術后激光光凝治療老年白內障伴糖尿病黃斑水腫的臨床觀察

李 辰 宋 兵

(蘭州市第一人民醫院眼科，甘肅 蘭州 730050)

目的 探討白內障超聲乳化手術聯合術后激光光凝治療老年白內障伴糖尿病黃斑水腫(DME)的凹視網膜厚度、眼壓的相關性研究。方法 老年白內障伴DME患者72例，根據隨機對照表分為對照組和試驗組各36例，對照組均行標準化白內障超聲乳化聯合人工晶狀體置入手術，試驗組在對照組的基礎上，于手術后1 w予以激光光凝治療。治療后對比分析兩組臨床療效、視力提高率、中心凹視網膜厚度(CMT)、眼壓降低、視力變化以及并發癥發生率情況。結果 治療后試驗組臨床總有效率、視力提高率高于對照組(P<0.05)。兩組CMT、眼壓降低，且試驗組低于對照組，視力提高，且試驗組高于對照組(P<0.05)。兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義(P<0.05)。結論 白內障超聲乳化手術聯合術后激光光凝治療老年白內障伴DME的臨床療效顯著，并發癥發生率較低，適宜臨床應用推廣。

白內障超聲乳化手術；術后激光光凝；白內障；糖尿病黃斑水腫

老年性白內障占白內障病人總數的80%以上，其中超過50歲為多發人群，50～60歲發病率為60%〔1〕。白內障超聲乳化手術是一種通過超乳探頭擊碎渾濁的晶狀體和皮質，并抽吸出植入全新人工晶體的白內障治療方法。具有手術時間短、痛苦小、切口小、術后散光小等優勢。糖尿病(DM)性黃斑水腫(DME)是導DM患者視力損傷的臨床常見病因，是由DM導致的黃斑中心凹一個視盤直徑范圍內的細胞外液積聚誘發的視網膜增厚或硬性滲出沉積。隨著人口老齡化，DM性視網膜病變的發病率逐年升高〔2〕。激光光凝法是一種采用氙、氬或氪激光，直接凝固封閉新生血管、微血管瘤以及有熒光滲漏的毛細血管，進而防止玻璃體出血或視網膜水腫癥狀，抑制視網膜病變的發展，且并不影響黃斑的功能，是DME治療首選方法。本文旨在探討白內障超聲乳化手術聯合術后激光光凝治療老年白內障伴的臨床研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2013年7月至2016年1月蘭州市第一人民醫院收治的老年白內障伴DME患者72例80眼，男38例41眼，女34例39眼，年齡56～80〔平均(68.02±7.08)〕歲，平均病程(12.34±1.56)年，平均空腹血糖(6.55±0.78)mmol/L，均為2型DM(T2DM)患者，最佳矯正視力<0.5；按照隨機數字分配法分為試驗組與對照組，其中試驗組36例40眼，男18例20眼，女18例20眼，年齡57～80〔平均(70.39±7.45)〕歲，平均病程(12.93±1.53)年，平均空腹血糖(6.63±0.77)mmol/L，根據中華醫學會眼科學會制定的DM視網膜病變臨床分期標準，其中二期6眼，三期15眼，四期19眼；對照組36例40眼，男20例21眼，女16例19眼，年齡56～80〔平均(67.89±7.03)〕歲，平均病程(12.14±1.45)年，平均空腹血糖(6.43±0.77)mmol/L，二期6眼，三期14眼，四期20眼；兩組平均年齡、性別比例、病程、平均最佳矯正視力(BCVA)以及黃斑中心凹視網膜厚度(CMT)等一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 納入標準 ①符合中華醫學會制定的《我國白內障術后急性細菌性眼內炎治療專家共識(2010年)》〔3〕中白內障的診斷標準:患者晶狀體發生變性或混濁，變為不透明，單或雙側性視力進行性減退，可伴有眩光感或單眼復視，近視度數增加，矯正視力于0.6或以下，A型及B型超聲波檢測無玻璃體病變、視網膜脫離或眼內腫物，即診斷為白內障；②均為T2DM患者；③診斷符合美國糖尿病學會制定的《2013 ADA 糖尿病醫學診療標準》〔4〕中DME的診斷標準：(1)視網膜水腫增厚距離黃斑中心≤500 μm區域內；(2)硬性滲出位于距黃斑中心≤500 μm區域內，并存在鄰近視網膜增厚；(3)視網膜增厚至少有1個視盤直徑范圍，其任何部位病變皆距黃斑中心<1個視盤直徑范圍。符合上訴中1項或超過1項者即為DME；患者年齡超過55歲，本研究本市人民醫院醫學倫理委員會批準,患者簽署知情同意書。

1.3 排除標準 ①藥物過敏史，近期接受免疫抑制劑治療以及糖皮質激素治療患者，曾進行內眼外傷手術患者，合并心、腦、肝、腎以及造血系統等嚴重疾病甚至全身衰竭者；②血糖控制不穩定者，老年性黃斑變性者，中心性漿液性視網膜病變者；③年齡低于55歲、伴有惡性腫瘤、癲癇等神經系統疾病。

1.4 治療方法 對照組均行標準化白內障超聲乳化聯合人工晶狀體置入手術，術前根據患者內眼手術的要求做準備，予以表面麻醉；試驗組在對照組的基礎上，于手術后1 w予以激光光凝治療，采用532 mn眼科激光治療機進行黃斑區改良格柵樣光凝，光凝范圍由中心凹處上下各2PD至中心凹處1/3PD、中心凹顳側2PD，保留乳頭黃斑束。其參數為黃斑100 μm，曝光時間區間為0.1～0.2 s，能量區間為80～150 mW，內圈與中心凹的距離為500 μm，光斑級別為1～2級，當光凝治療間隔為1～2 w則再行一次。

1.5 療效判斷標準 治療后6個月，顯效：黃斑區無明顯熒光滲漏現象；有效：治療后黃斑區熒光滲漏量降低，>50%吸收；無效：治療后黃斑區熒光滲漏量吸收<50%。記錄并分析總有效率，總有效率=顯效率+有效率。

以視力提高率作為患者矯正視力的評定標準，采用國際標準視力表進行評價，其中視力提高為BCVA提高≥2行；穩定為視力變化為1行內；視力降低為BCVA降低≥2行。

1.6 觀察指標 治療后患者隨訪6個月，根據國際標準Snellen視力表進行，光相干斷層掃描(OCT)檢查采用Version3.52頻域系統，采用3D模式運行，黃斑掃描區域定位6.0 mm×6.0 mm，水平分辨率低于15 μm，分析兩組患者熒光素眼底血管造影術(FFA)檢查視力變化以及CMT；眼壓采用NIDEK-NT500型非接觸眼壓計測量，測量取3次取平均值。分析患者治療期間出現的并發癥發生率。

1.7 統計學方法 應用 SPSS17.0軟件進行t檢驗、方差分析、χ2檢驗。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較 治療后試驗組臨床總有效率(91.67%，其中顯效22例，有效11例，無效3例)高于對照組(72.22%，其中顯效18例，有效8例，無效10例；χ2=4.600,P=0.032)。

2.2 兩組視力提高率比較 治療后試驗組視力提高率(87.50%，其中提高21眼，穩定14眼，下降5眼)高于對照組(67.50%，其中提高17眼，穩定10眼，下降13眼；χ2=4.588，P=0.032)。

2.3 兩組CMT、視力以及眼壓比較 治療前兩組CMT、視力以及眼壓水平比較無統計學差異(P>0.05)。治療后兩組CMT、眼壓降低，且試驗組低于對照組，視力提高，且試驗組高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組CMT、視力及眼壓比較

與治療前比較:1)P<0.05；與對照組比較:2)P<0.05

2.4 兩組并發癥比較 對照組出現2例術后眼壓升高，1例黃斑前膜持續加重，并發癥發生率為8.33%(3/36) ，試驗組出現1例術后眼壓升高，并發癥發生率為2.78%(1/36)，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

研究顯示，全球范圍內不可逆致盲性眼病中排名第一即為DM導致的視網膜病變造成的失明〔5〕。DM黃斑病變屬于視網膜病變早期的眼底癥狀〔6〕，其主要病因可能與視網膜內皮屏障及色素上皮屏障功能損害，誘發黃斑區毛細血管和動脈小分支血管滲透性升高，甚至出現血管內液體流入外基質內，致使嚴重的視力降低，嚴重影響患者的生活質量。在白內障治療過程中，過高的眼內灌注壓會誘發視網膜血流異常，視網膜病變概率升高，患者視力恢復受到嚴重影響。超聲乳化目前在發達國家已普及，我國自1992年開始引進并推廣，繼而使更多的白內障患者重見光明〔7〕。與傳統手術相比，白內障超聲乳化手術切口僅為3 mm，遠遠小于傳統手術12 mm的切口，降低了術后感染以及出血等并發癥的發生率；手術散光小、控制度好，提高矯正率以及控制性；植入的人工晶體不僅使視力恢復至正常水平，其應用期限為終身，此外還具有手術時間短、住院時間短、快速復明等優勢。本手術方法尤其適用于白內障合并DM，手術能夠降低患者血糖的波動。有研究顯示，白內障超聲乳化手術中聯合玻璃體內注射曲安奈德(IVTA)治療DME合并重度白內障可在短期內減輕黃斑水腫，改善患者視力〔8〕。激光光凝療法是一種對癥治療，當發現患者存在增殖性的視網膜病變后，激光能夠使視網膜變薄，此部分視網膜血管凝固，但是其余視網膜能夠獲得更加豐富的血氧供應，繼而抑制新生血管刺激作用，激光的熱效應能夠使擴張的黃斑區毛細血管以及微血管瘤進行封閉，血管通透性降低，血管液體外漏減少，阻止視網膜病變的繼續發展。有研究者發現應用激光光凝法治療眼底病的臨床效果顯著，并且具有安全性高、并發癥少等優點〔9〕。研究表明，白內障超聲乳化手術聯合術后激光光凝治療老年白內障伴DME的臨床療效顯著。

1 婁 尚,袁兆康,羅 芳.南昌市部分人群老年性白內障的現況及影響因素分析〔J〕.南昌大學學報:醫學版,2012;52(8):84-7.

2 武莉莉.糖尿病視網膜病變合并前部缺血性視神經病變眼底血管造影特征〔J〕.北京醫學,2012;34(11):974-8.

3 中華醫學會眼科學分會白內障與人工晶狀體學組.我國白內障術后急性細菌性眼內炎治療專家共識(2010年)〔J〕.中華眼科雜志,2010;46(8):764-6.

4 American Diabetes Association.Standards of medical care in diabetes-2013〔J〕.Diabetes Care,2013;36(1):S11-66.

5 郭玉清.糖尿病視網膜病變患者心理護理干預后生活質量的調查分析〔J〕.山西醫藥雜志,2012;41(2):203-4.

6 沈 煒,柳 林,鐵 軍,等.頻域光學相干斷層掃描在早期糖尿病視網膜病變檢測中的應用〔J〕.解剖學雜志,2014;37(5):664-7.

7 夏曉波,蔣 劍,劉 丹.白內障的手術治療〔J〕.現代養生,2013;(6):35-6.

8 戴昳寧,鄭 霖,戴榮平,等.白內障超聲乳化手術中聯合玻璃體腔注射曲安奈德治療糖尿病黃斑水腫合并重度白內障的療效觀察〔J〕.中華眼底病雜志,2014;30(2):141-4.

9 崔金鵬,王 霞.用激光光凝療法治療眼底病的效果研究〔J〕.當代醫藥論叢,2015;(9):235-6.

〔2016-12-22修回〕

(編輯 袁左鳴/滕欣航)

國家醫學教育發展中心醫學研究課題(No.2010-24-02-011)

李 辰(1972-)，男，副主任醫師，主要從事擅長白內障超聲乳化手術，特別是小兒先天性白內障手術以及各種并發性白內障手術，激光治療眼前后節術研究。

R77

A

1005-9202(2017)09-2264-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.09.086