老年膿毒癥患者腸屏障變化與預(yù)后的相關(guān)性

袁盛偉 孫仁華

(浙江省舟山醫(yī)院ICU，浙江 舟山 316000)

老年膿毒癥患者腸屏障變化與預(yù)后的相關(guān)性

袁盛偉 孫仁華1

(浙江省舟山醫(yī)院ICU，浙江 舟山 316000)

目的 探討老年膿毒癥患者的腸屏障變化情況及其與預(yù)后的相關(guān)性。方法 選擇老年膿毒癥患者119例，根據(jù)膿毒癥嚴(yán)重程度分為輕中度膿毒癥組68例和重度膿毒癥組51例，按照28 d預(yù)后分為預(yù)后良好組76例和預(yù)后不良組43例。檢測(cè)血漿D-乳酸、二胺氧化酶(DAO)及腸型脂肪酸結(jié)合蛋白(IFABP)含量。比較不同組別組急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)(APACHE)Ⅱ評(píng)分、D-乳酸、DAO及IFABP含量變化。結(jié)果 重度膿毒癥組APACHE Ⅱ評(píng)分高于輕中度膿毒癥組(P<0.05)；重度膿毒癥組血漿D-乳酸、DAO及IFABP含量高于輕中度膿毒癥組(P<0.05)；預(yù)后不良組APACHE Ⅱ評(píng)分高于預(yù)后良好組(P<0.05)；預(yù)后不良組血漿D-乳酸、DAO及IFABP含量高于預(yù)后良好組(P<0.05)。結(jié)論 腸屏障功能血漿D-乳酸、DAO及IFABP與老年膿毒癥患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后判斷密切相關(guān)。

膿毒癥；腸屏障；二胺氧化酶；腸型脂肪酸結(jié)合蛋白

膿毒癥主要是指由感染造成的一種全身嚴(yán)重反應(yīng)綜合征，多由支原體、真菌、病毒及細(xì)菌所致，其中細(xì)菌感染占絕大多數(shù)〔1〕。雖臨床上廣泛應(yīng)用廣譜抗菌藥物及各種支持手段，但老年膿毒癥病死率仍較高〔2〕。近年來對(duì)膿毒癥患者采取及時(shí)有效的病情嚴(yán)重程度判斷和預(yù)后評(píng)估，能夠?yàn)榕R床采取及時(shí)治療干預(yù)，可有效地降低病死率〔3～5〕。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，膿毒癥發(fā)生時(shí)，腸道是其最容易受損的器官，導(dǎo)致腸道屏障功能障礙，從而會(huì)加重膿毒癥，尤其是老年人〔6〕。本研究探討老年膿毒癥患者腸屏障變化及其與預(yù)后的相關(guān)性。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 選擇浙江省舟山醫(yī)院2012年9月至2014年9月期間收治的老年膿毒癥患者119例，均符合美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)和危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(ACCP/SCCM)聯(lián)席會(huì)議制定的關(guān)于膿毒癥標(biāo)準(zhǔn)。入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡70～90歲；②經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)者，且簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①長(zhǎng)期重癥器官灌注異常者；②肝、腎功能不全；③甲狀腺髓樣癌、小細(xì)胞肺癌及嚴(yán)重?zé)齻撸虎艽嬖诰癞惓Ｕ摺Ｄ?9例，女30例，平均年齡(81.32±3.56)歲，其中肺部感染87例、腸道感染13例、尿道感染10例、腹腔感染9例。其中輕中度膿毒癥組68例，重度膿毒癥組51例。按照28 d預(yù)后分為預(yù)后良好組76例、預(yù)后不良組43例。以患者出院或者轉(zhuǎn)出時(shí)病情改善為預(yù)后良好組，以患者病情無改善、進(jìn)一步加重或者死亡為預(yù)后不良組。均以出院、死亡為研究終點(diǎn)。

1.2 方法 患者均于入院后當(dāng)天采集患者外周靜脈血，3 000 r/min離心12 min，分離血漿，放置于-20℃下保存待測(cè)。檢測(cè)指標(biāo)包括D-乳酸、二胺氧化酶(DAO)、腸型脂肪酸結(jié)合蛋白(IFABP)。

1.3 觀察指標(biāo) 各組急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)(APACHE)Ⅱ評(píng)分變化及血漿D-乳酸、DAO及IFABP含量變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 輕中度和重度膿毒癥組各指標(biāo)比較 重度膿毒癥組APACHE Ⅱ評(píng)分〔(27.31±4.35)分〕高于輕中度膿毒癥組〔(19.42±3.46)分，t=11.018 9，P<0.05〕。重度膿毒癥組血漿D-乳酸、DAO及IFABP含量高于輕中度膿毒癥組(均P<0.05)。見表1。

表1 不同膿毒癥組血漿D-乳酸、DAO及

2.2 不同預(yù)后組和APACHE Ⅱ評(píng)分及血漿指標(biāo)比較 預(yù)后不良組APACHE Ⅱ評(píng)分〔(81.79±3.14)分〕高于預(yù)后良好組〔(31.42±4.68)分，t=17.549，P<0.05〕。預(yù)后不良組血漿D-乳酸、DAO及IFABP含量高于預(yù)后良好組(均P<0.05)。見表2。

表2 不同預(yù)后組血漿D-乳酸、DAO及

3 討 論

膿毒癥是感染病原體與宿主凝血系統(tǒng)、炎癥系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)等之間相互作用，從而導(dǎo)致機(jī)體器官功能損害的一種系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征。膿毒癥病情進(jìn)展較為迅速，能夠進(jìn)一步發(fā)展為多器官功能障礙綜合征、膿毒癥休克及嚴(yán)重膿毒癥。老年人由于其生理特點(diǎn)、合并基礎(chǔ)疾病多、器官儲(chǔ)備功能低下，膿毒癥起病急、并發(fā)癥多、發(fā)展迅速及病死率高。故而早期診斷、準(zhǔn)確評(píng)價(jià)老年膿毒癥患者尤為重要〔7〕。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，老年膿毒癥發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，且與機(jī)體多器官、多系統(tǒng)病理生理改變關(guān)系緊密，而其中在這一病理過程中腸道系統(tǒng)發(fā)生劇烈改變〔8，9〕。

腸屏障主要由免疫屏障、化學(xué)屏障、生物屏障及機(jī)械屏障構(gòu)成，具體包括完整無損的黏膜上皮細(xì)胞本身及其緊密連接、黏膜下固有層和覆蓋于上皮表面的稠厚黏液以及上皮基底膜構(gòu)成的機(jī)械屏障；胃腸道分泌的蛋白分解酶、黏多糖、溶菌酶、各種消化酶、膽汁以及胃酸等具有一定的殺菌作用，從而構(gòu)成了消化道的化學(xué)屏障；腸道內(nèi)常駐菌群形成的相關(guān)制約相互依賴的一個(gè)微生態(tài)環(huán)境即生物屏障；腸道黏膜下和黏膜內(nèi)腸道內(nèi)淋巴組織及各種免疫細(xì)胞產(chǎn)生的分布于黏膜細(xì)胞表面分泌性免疫球蛋白A形成的免疫屏障。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，膿毒癥發(fā)生時(shí)，其中腸道是最易受損的器官之一，主要經(jīng)腸道缺血缺氧、炎癥介質(zhì)以及再灌注損傷等機(jī)制，導(dǎo)致發(fā)生腸道屏障功能障礙，由于腸內(nèi)“細(xì)菌、毒素移位”，使膿毒癥加重，從而致使嚴(yán)重膿毒癥、多器官功能障礙綜合征的發(fā)生〔10，11〕。故而腸屏障功能既可由于膿毒癥發(fā)生、發(fā)展而受損，同時(shí)也可由于其功能障礙觸發(fā)和加重膿毒癥。此外，老年人因免疫力低下、高齡及多種基礎(chǔ)疾病同時(shí)存在，且易合并感染發(fā)展成為膿毒癥、多器官障礙綜合征，故而成為老年患者病情危重化和死亡的主要原因〔12〕。故而，臨床上通過監(jiān)測(cè)腸屏障功能變化可用于老年膿毒癥患者病情嚴(yán)重程度和預(yù)后的評(píng)估。

目前，腸屏障功能檢測(cè)指標(biāo)主要包括D-乳酸、DAO、IFABP，且均為較為理想的診斷指標(biāo)，其中D-乳酸主要來源于胃腸道細(xì)菌的交界，危重患者腸黏膜通透性增高、損傷時(shí)，其可經(jīng)受損的腸黏膜進(jìn)入血液循環(huán)〔13〕。DAO是腸絨毛上皮細(xì)胞胞質(zhì)中一種細(xì)胞內(nèi)氧化酶，以回腸、空腸絨毛上皮細(xì)胞中活性最強(qiáng)、含量最高，在腸黏膜損傷、缺氧缺血時(shí)，腸黏膜胞質(zhì)酶DAO釋放入血〔14〕。IFABP僅特異性存在于小腸黏膜上皮細(xì)胞中，且為一種可溶性胞質(zhì)蛋白，占腸細(xì)胞胞質(zhì)蛋白含量的2%～3%〔15〕。本研究結(jié)果表明，腸屏障功能指標(biāo)血漿D-乳酸、DAO及IFABP可以反映老年膿毒癥患者病情嚴(yán)重程度，且為判斷預(yù)后的有效指標(biāo)。

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〔2015-10-09修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢(mèng)園)

袁盛偉(1980-)，男，主治醫(yī)師，主要從事重型顱腦損傷研究。

R6

A

1005-9202(2017)09-2266-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.09.087

1 浙江省人民醫(yī)院ICU