重慶市城市空巢老年人家庭醫生契約式服務認知及支付意愿

譚華偉 陳 菲 張培林 劉 憲 黃 建 徐祥龍

(重慶醫科大學公共衛生與管理學院醫學與社會研究中心 健康領域社會風險預測治理協同創新中心，重慶 400016)

重慶市城市空巢老年人家庭醫生契約式服務認知及支付意愿

譚華偉 陳 菲 張培林1劉 憲1黃 建 徐祥龍

(重慶醫科大學公共衛生與管理學院醫學與社會研究中心 健康領域社會風險預測治理協同創新中心，重慶 400016)

目的 了解重慶市城市空巢老年人家庭醫生契約式服務認知和支付意愿(WTP)。方法 項目組于2015年3～8月采用橫斷面研究方法，通過多階段隨機抽樣方法對重慶市864名城市空巢老年人進行訪談式問卷調查。采用條件價值法推導WTP的分布情況。結果 82.5%的城市空巢老年人知曉家庭醫生契約式服務。在知曉家庭醫生契約式服務的老年人中，知曉其服務主體、服務內容、服務方式、籌資主體各占77.3%、56.4%、55.7%、30.2%。愿意支付家庭醫生契約式服務費用的老年人占76.6%。全部老年人WTP水平的中位值為每人22.052元/年，愿意支付為每人34.104元/年。結論 城市空巢老年人社區家庭醫生契約式服務知曉度較高，但對社區家庭醫生契約式服務的了解趨于表面化；對社區家庭醫生契約式服務缺乏深層次的認識阻礙其WTP。空巢老年人WTP較低，不足現行醫療保險個人籌資水平的一半。

城市；空巢老年人；家庭醫生；契約式服務；知曉度；支付意愿

家庭醫生同社區老年人建立契約關系，醫生可以增加技術收入，老年人可以獲得安全、有效、連續、可及的基本衛生服務，實現全面的健康管理是一種雙贏的選擇。然而中國的家庭醫生契約式服務尚處于起步階段。重慶市作為中國老年化程度最高的地區，老年人醫療衛生服務形式極其嚴峻〔1〕。本研究旨在了解重慶市城市空巢老年人對家庭醫生契約式服務的認知和支付意愿(WTP)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年5月對重慶市3個主城區的抽樣調查。調查對象為重慶市城市社區60歲及以上空巢老年人，按照多階段隨機抽樣的方法，以經濟發展水平為基準在重慶市38個區縣中隨機抽取渝中區、渝北區、墊江縣3個區縣，然后從每個區縣整群隨機抽取兩個社區，每個社區隨機調查150名空巢老年人，共調查6個社區900名城市空巢老年人。共發放900份問卷，回收有效問卷865份(96%)。其中男372人，女493人。年齡60～85歲，平均69.6歲。受教育程度小學及以下567人，初中及以上298人。退休前職業構成前3位依次是農民(40.1%)、企業員工(29.9%)、事業單位工作人員(16.3%)。家庭人均月均收入>2 000元315人，1 000～2 000元341人，<1 000元209人。596人至少患一種慢病；無慢病269人。通過結構式的問卷收集數據，問卷包括3部分：第一部分包含城市空巢老年人口學特征、社會經濟特征、社區衛生服務情況、養老現狀等情況；第二部分詢問空巢老人對家庭醫生契約式服務認知情況；第三部分詢問空巢老人對家庭醫生契約式服務的WTP。為有效減少理解偏差，采取面對面交流訪談和問答形式。

1.2 分析方法

1.2.1 條件價值法(CVM) WTP作為計算衛生服務項目價值的技術，受到衛生經濟學家的極大關注，國際上常用CVM推導WTP〔2〕。CVM是利用問卷調查直接詢問被調查者在假設性市場中對某衛生服務價值WTP的一種評估方法。CVM最關鍵的技術是核心估值，CVM的核心估值方法有投標博弈法、開放式問卷、支付卡式問卷及二分式選擇法4種。其中，二分式選擇法被廣泛應用，二分式選擇法又可分為單邊界二分式選擇法和多邊界二分式選擇法〔3〕。參照吳軍等〔4〕研究成果，醫保個人籌資同家庭醫生契約式服務個人籌資結合具有可行性。2013～2014年度重慶市醫療保險籌資總額為300元，政府承擔240元，個人籌資為60元，在設計家庭醫生契約式服務WTP金額時，參照醫療保險籌資水平，個人籌資水平最高為60元。為減少CVM的起點偏差，參照現行重慶市醫療保險籌資水平，構建虛擬的家庭醫生式保險市場環境，采用多邊界二分式選擇法中的單向遞減詢價模式獲取空巢老年人家庭醫生契約式服務WTP相關數據。

1.2.2 概率單位分析法 概率單位分析又稱為概率回歸分析，主要用于測度刺激強度與響應比例之間的關系，是計算半數效量的常用方法之一〔5〕。本研究運用WTP區間進行概率單位分析，基于半數效量測算出在全部被調查老年人WTP下期望意愿支付水平的中位值，選用的模型為：

Pr(v)=A+BLnWTP

(1)

(1)式中，v為WTP目標變量，Pr(v)表示老年人有WTP概率，A表示老年人有WTP的自然響應率，A與B均為模型參數，協變量LnWTP為被轉化成自然對數形式的WTP。

2 結 果

2.1 老年人對家庭醫生契約式服務的基本認識 267人知道，非常關心家庭醫生契約式服務；447人聽說過，但不太清楚；151人根本不知道。剔除根本不知道的老年人，繼續詢問老年人對家庭醫生契約式服務的服務主體、服務內容、服務方式、籌資主體等內容，見表1。

表1 城市老年人家庭醫生契約式服務知曉度(n=714，%)

2.2 家庭醫生契約式服務WTP區間分布 663人(76.6%)愿意為家庭醫生契約式服務付費。不愿意支付的原因依次是對家庭醫生契約式服務不了解，以后再說153人(75.7%)；收入低，家庭負擔重，無支付能力98人(48.5%)；政府責任，應完全由政府支付73人(36.1%)；不能從家庭醫生契約式服務中得到好處60人(29.7%)；認為家庭醫生契約式服務不可行52人(25.7%)。WTP水平落在完整區間的樣本為792個，刪除樣本(WTP≥60元的老年人)73個，見表2。

2.3 家庭醫生契約式服務WTP的測算 通過對家庭醫生契約式服務WTP分布區間概率單位分析來測算WTP中位值。兩種算法下概率單位分析模型的參數估計結果均通過20次迭代得到。兩種算法下概率單位分析模型的擬合優度χ2=90.89和87.34，均在1%統計水平上顯著。概率單位分析模型參數估計結果帶入(1)式，生成家庭醫生契約式服務WTP水平及各水平95%CI，見表3。按算法1計算的城市社區空巢老年人家庭醫生契約式服務WTP水平的中位值為22.052元/年，算法2計算WTP中位值為34.104元/年，見表4。

表2 家庭醫生式養老服務WTP區間分布〔n(%)〕

1)如果城市空巢老年人愿意支付但在所有給定的價格水平上都不愿意接受的話，則認為其WTP為0；不愿意支付的老年人也認為其WTP為0；算法1〔0，10〕區間包含愿意支付但在所有給定的價格水平上都不愿意接受和不愿意支付的老年人總數；算法2〔0，10〕區間僅僅包含愿意支付但在所有給定的價格水平上都不愿意接受的老年人數；〔為包括；)為不包括

表3 支付區間的概率單位分析結果

1)P<0.01

表4 城市老年人支付水平測算結果(元)

3 討 論

家庭醫生制度被世界衛生組織稱為“最經濟、最適宜”的醫療衛生保健模式，其最終目的是維護居民健康、提高公共衛生服務能力并降低醫療總費用〔6，7〕。老年人的認知能力會隨著年齡增長下降，低水平的認知能力往往伴隨著多種疾病的發生〔8〕。本研究顯示，重慶市城市社區空巢老年人對家庭醫生契約式服務知曉率低于劉登等〔9〕結果(89.9%)，可能與老年人對新生事物的認知能力較差有關。社區家庭醫生契約式服務應由政府、基本醫療保險、社會、個人四方支付，目前國內試點的社區家庭醫生契約式模式為非完全型，運行經費由政府財政承擔，籌資渠道單一不利于社區家庭醫生契約式服務的持續深入發展，急需多渠道的籌資方式〔10〕。本研究顯示，大部分城市空巢老年人對家庭醫生契約式服務有WTP，反映家庭醫生契約式服務個人籌資有可行性。空巢老年人對家庭醫生契約式服務缺乏深層次的認識阻礙家庭醫生契約式服務費用的籌集意愿。本調查與周建紅等〔11〕研究結論相反。研究發現社會經濟地位的差異改變著人們對于健康照料服務的利用〔12〕。

研究發現健康照料服務的利用隨著年齡的增長呈上升之勢，同時慢性病、日常生活自理能力受限等也不斷推高老年人健康照料成本〔13〕。重慶市城市空巢老年人平均愿意支付水平不足醫療保險個人籌資水平(60元/人·年)的一半，可能與老年人支付能力低有關〔14〕。

綜上，加強社區家庭醫生契約式服務宣傳力度，提高居民了解和參與度；強化老年人健康教育力度，使老年人認識到社區家庭醫生契約式服務對健康管理和促進的重要作用；根據不同老年人實際情況，改善籌資制度設計橫向和縱向公平性。

1 聯合國人口基金.快速老齡化時代的戰略應對：第八屆社會政策國際論壇綜述〔J〕.上海城市管理，2012；(6)：78-9.

2 Olsen JA，Smith R.Theory versus practice：a review of willingness-to-pay'in health and health care〔J〕.Health Economics，2001；10：39-52.

3 Alberini A，Kanninen B，Carson RT.Modeling response incentives in dichotomous choice contingent valuation data〔J〕.Land Economics，1997；73(3)：309-24.

4 吳 軍，史 慶.家庭醫生簽約服務與醫保支付方式改革工作的思考〔J〕.中國全科醫學，2013；16(10)：3346-50.

5 于 洋，王爾大.多保障水平下農戶的農業保險支付意愿：基于遼寧省盤山縣水稻保險的實證分析〔J〕.中國農村觀察，2011；101(5)：55-68.

6 楊文萍，武桂英，周 琴，等.社區衛生服務中心全科團隊服務模式與效能研究〔J〕.中國初級衛生保健，2009；23(7)：23-5.

7 潘毅慧，劉 登，曹海濤，等.上海市實施家庭醫生制度的SWOT分析〔J〕.中國全科醫學，2012；15(4)：1146-8.

8 Ferrucci L，Guralnik JM，Salive ME，etal.Cognitive impairment and risk of stroke in the older population〔J〕.J Am Geriatr Soc，1996；44：237-41.

9 劉 登，曹海濤，潘毅慧，等.上海市閘北區居民對家庭醫生服務需求的調查研究〔J〕.中國全科醫學，2012；15(4A)：1148-50.

10 鮑 勇，杜學禮，張 安，等.基于健康管理的中國家庭醫生制度研究(續完)〔J〕.中華全科醫學，2011；9(7)：997-8.

11 周建紅，楊金祿，強鳳芬，等.家庭醫生服務對社區空巢老人干預效果研究〔J〕.中國全科醫學，2014；17(16)：1845-50.

12 Freeman HE，Corey CR.Insurance status and access to health services among poor persons〔J〕.Health Ser Res，1993;(28):531-41.

13 Liu K，Wall S，Wissoker D.Disability and medicare costs of elderly persons〔J〕.Milbank Quarerly，2009；75：461-93.

14 薛偉玲，陸杰華.基于性別差異的老年日常健康照料成本研究〔J〕.中央財經大學學報，2012；(4)：91-6.

〔2015-12-26修回〕

(編輯 苑云杰/杜 娟)

重慶市教委高校人文社會科學規劃項目(No.2015KG028)

陳 菲(1974-)，女，副教授，主要從事衛生經濟研究。

譚華偉(1989-)，男，碩士，主要從事衛生經濟學、醫院績效管理研究。

R181

A

1005-9202(2017)09-2282-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.09.095

1 西南大學衛生經濟協同創新中心