公立醫療機構醫藥衛生體制改革的調研與思考
——以江蘇省蘇州市為例

●江 峰 楊曉明 周義媚

調查研究

公立醫療機構醫藥衛生體制改革的調研與思考
——以江蘇省蘇州市為例

●江 峰 楊曉明 周義媚

隨著綜合醫改試點工作的逐步開展，江蘇省作為國家首批試點省份，醫改工作已全面展開。江蘇省蘇州市作為省級試點城市，在公立醫療機構醫藥衛生體制改革方面已取得顯著成效， 與此同時，“看病難”、“看病貴”、“住院難”、 醫患矛盾等問題依然存在。自2016年6月起，蘇州市財政監督檢查局對蘇州市公立醫療機構醫藥衛生體制改革情況開展了專題調研。本文基于此次調研，先后分析了蘇州市本輪醫改的特點、所取得的成果、存在的問題等，最后提出了公立醫療機構醫藥衛生體制改革的實施建議。

醫藥衛生體制改革 醫療費用 分級診療 財政投入 監督考核

在上一輪醫改中，過分強調市場的作用使得政府逐漸弱化對醫療衛生服務領域的支持,政府投入醫療機構的補貼逐年減少，個人醫療支出逐年上升，成為付費主體，供需緊張等引起的一系列問題并沒有得到有效解決。2013年江蘇省所有縣級公立醫院開展了醫藥價格綜合改革，2015年江蘇省城市公立醫院醫藥價格綜合改革啟動，作為國家首批試點省份，江蘇省本輪醫改圍繞改革公立醫院補償機制、改革醫療服務定價機制和價格管理機制等方面展開，明確表示要實現基本醫療衛生服務全民共享。江蘇省蘇州市財政監督檢查局自2016年6月開始，抽取轄區內市縣級別、不同類型的15家醫療機構開展公立醫療機構醫藥衛生體制改革情況專題調研。在此基礎上，本文結合全市相關統計數據，就蘇州市本輪醫改的目標、所取得的成果等進行了分析，指出了醫改中存在的問題并針對薄弱環節提出了對策建議，以為推進蘇州市公立醫療機構醫藥衛生體制改革提供參考。

一、蘇州市本輪醫改的目標

《蘇州市深化醫藥衛生體制改革試點工作實施方案》對蘇州市醫改提出了保基本、強基層、建機制的要求，明確了推進醫療、醫保、醫藥“三醫”聯動的改革導向，部署了公立醫院改革、藥品供應保障、完善基本醫療保障制度、構建分級診療制度、發展非公立醫療機構、調動醫務人員積極性、提升公共服務水平、智慧醫療八個方面工作。該市將在2017年完成布置的深化醫藥衛生體制改革任務；到2020年，全市基本建成現代醫療衛生體系。此外，為實現醫療衛生機構提供服務的公益性、公平性以及醫療資源利用的高效率,該實施方案從多個方面進行了探索。

（一）深化公立醫院綜合改革，體現醫療衛生機構的公益性

加大公立醫院綜合改革力度，核心是破除“以藥補醫”機制，全面深化體制機制綜合改革，使公立醫院回歸公益性，降低病人看病成本。此次醫改以補償機制為切入口，取消醫院藥品加成收入，將醫院收入結構調整為服務收費和政府補助兩個渠道，合理體現醫務人員勞務技術價值，完善各項配套措施，以促進醫療機構健康良性發展。醫藥服務價格調整的主要內容包括“三降兩調一補”，“三降”包括：降低醫院藥品銷售價格，實行零差價銷售；降低大型醫用設備檢查治療價格；降低高值醫用耗材價格。“兩調”包括：調整部分醫療服務項目收費標準；調整醫保支付政策。“一補”則是落實財政對公立醫院的投入責任。

（二）著力構建分級診療制度，提高醫療衛生資源利用效率

加大公立醫院綜合改革力度，重點是改變看病就醫格局，優化醫療資源配置，提高醫療資源的利用效率，緩解看病難問題。本次醫改著力構建分級診療制度，按照“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”總要求，構建“小病在社區，大病進醫院，康復回社區”的理想就醫格局。實行差別化醫保結算，發揮醫保杠桿作用；實行醫療機構藥品目錄分級管理，引導常見病、多發病患者基層首診，方便慢性病患者基層復診；加強基層醫療機構的軟、硬件設施建設，轉變基層醫療衛生機構服務模式，提高服務水平。分級診療不僅緩解大醫院專家門診“一號難得”、住院病房“一床難求”的窘境，充分發揮基層醫療機構作用；同時優化資源的使用，發揮大醫院在疑難雜癥研究和重癥患者搶救等方面的職能，提高基層醫療機構服務基層的能力。

（三）多措并舉，提高醫療服務的公益性和醫療資源的利用效率

實施基本藥物制度，完善公立醫院的藥品集中采購辦法，建立特殊藥品的供應保障機制，建立健全的藥品供應保障體系；放寬社會辦醫準入，鼓勵民間資本投資醫療衛生領域，形成積極的多元化辦醫格局；加快構建符合行業特點的人事薪酬制度，形成靈活的用人機制和績效考核機制；加強對公立醫院的監督和績效評估，通過建立績效考核機制，建立醫療衛生服務持續改進機制；加強人口健康信息化建設，依托各級人口健康信息平臺，依靠大數據支撐，面向基層，大力發展遠程醫療、網絡診療和健康咨詢，促進優質醫療資源縱向流動。

二、蘇州市本輪醫改所取得的階段性成果

（一）推進了城鄉公立醫療機構醫藥價格綜合改革

1、公立醫療機構實行藥品銷售“零差率”，綜合差價率明顯下降。通過醫藥價格改革前后部分藥品購銷價格對比，在藥品購進價格上，取消加成后，常規西藥和中成藥購入價無明顯提高，部分廉價、短缺藥品，激素類藥物，搶救類藥物，中草藥等漲價幅度相對較大；在藥品銷售價格上，調研對象均已實行“零差率”銷售（中藥飲片等除外）。表1顯示了本輪醫改前后綜合差價率的變化。

表1 公立醫療機構綜合差價率 （單位：%）

2、醫療費用結構發生了變化。公立醫院價格改革形成的定價機制促使病種治療費用結構發生改變，藥品費用降低，手術費和診察費等反映勞務價格、技術價格的費用提高。對患者來說，醫院看病，拿藥便宜了，但是住院手術費用、護理費用，以及門診診察、診療等費用提高。通過對蘇州市部分醫療機構醫改前后人均醫療費用統計匯總，在門診費用的組成中，改革后取消掛號費用，藥品費用有所下降，診察費用有較大幅度提升。在住院費用的組成中，藥品費用有所下降，床位費用、診察費用、治療費用、手術費用、護理費用等均有較大幅度上升，費用結構發生的變化基本符合公立醫院改革要求。

表2 部分醫療機構醫改前后人均醫療費用 （單位：元）

（二）推進實行了藥品供應保障機制

推進實行公立醫院藥品供應系統 “三統一”，對藥品的價格、質量和供應提供了更好的保障。嚴格執行統一在江蘇省醫療機構藥品采購平臺集中采購的要求，很大程度上破除醫院在藥品采購上的利益鏈條，嚴禁醫院“二次詢價”。通過省藥品集中采購平臺，省市聯動，統一藥品進價，保證藥品質量。通過一體化配送，高標準的藥品配送鏈條保證藥品的供應效率。

（三）分級診療制度建設取得新進展

2013年至今，分級診療在探索中逐步推進，取得明顯進步。一是設置全科醫生，改善基層醫療機構的診療服務模式，方便群眾就近獲得便捷規范的醫療服務，大大提高基層醫療資源的質量和效率。二是形成家庭醫生簽約模式，能全面及時掌握服務對象病癥和發展情況，使他們及時獲得專業化意見和診療，加強了基層醫療機構家庭醫生與服務對象的聯系。三是基層醫療機構就診在一定程度上降低了醫療費用支出，減輕了患者醫療費用負擔，同時也緩解了醫保基金支出壓力。

三、本輪醫改實施中存在的問題

（一）醫療機構經營狀況及收支能力方面

1、部分醫療機構財務管理上還存在缺陷。首先，沒有科學合理編制預算。現階段，醫院的預算編制基本為向主管部門報告式，目的是完成上級部門下達的預算編制任務和申請經費，缺少預算管理監督機制，導致預決算偏差率較大，預算管理效率不高（見表3）。其次，沒有完整進行成本核算，強化成本控制，實施績效考評，提高資金使用效益。由于成本核算的缺失，無法分解到各科室進行精確預算，不利于節約支出、降低成本，真實反映財務狀況。最后，三級醫院沒按《醫院財務制度》要求設置總會計師。

表3 某調研醫院預算管理指標 （單位：%）

2、整體盈利水平升降不一。蘇州市部分醫療機構整體盈利水平下降。本次醫改的價格綜合改革，按照“總量控制、結構調整、統籌協調、配套實施”原則，現階段藥品收入因“零差率”有所下降，診療、手術、護理等項目價格在調整提高，價格需動態調整以解決收入結構性矛盾；醫用耗材成本、人力經費等支出上升，對醫療機構成本管理提出更高要求。部分醫療機構，特別是中醫院，存在整體盈利水平下降的情況，甚至出現赤字經營（見表4）。

表4 三家調研醫院業務收支結余率 （單位：%）

（二）醫藥價格綜合改革政策執行方面

1、藥品收入占比下降不達預期。本輪醫改中，藥品中的西藥和中成藥執行“零差價”，西藥收入和中成藥收入均有所下降，中草藥仍實行加價銷售，收入有所上升。從醫療收入和藥品收入變動逐年比較看，藥品收入增長幅度小于醫療收入增長幅度（見表5）；從全市藥占比環比數據看，藥占比逐年下降（見表6），說明藥占比改革取得一定成效。醫改前，全市公立醫療機構藥占比為48%；醫改后，取消15%的藥品加成，預期藥占比應為33%左右，實際藥占比為42%，說明藥占比下降沒有達到預期水平。在調研的對象中，2015年全市藥占比合計42.18%，其中公立醫院大部分藥占比為40%以上，基層醫療衛生機構藥占比平均值為65%，個別醫療機構藥占比高達90%以上，藥品收入仍然是醫療機構的主要收入。

表5 調研對象醫療收入和藥品收入變動情況

表6 全市藥占比變動情況 （單位：%）

2、患者看病費用增加，但費用增長率得到有效控制。醫藥價格改革要求總量控制，原則上保持公立醫院人均費用水平相對穩定，總體上不增加患者個人負擔。通過對比醫藥價格改革前后人均醫療費用，患者整體負擔不降反升。總體而言，取消藥品加成后，人均藥品支出只略微下降；勞務性費用較改革前大幅提升，勞務性費用和衛生材料費的增幅覆蓋并超過了藥價的下降幅度。通過對比近幾年全市公立醫療機構人均醫療費用變動情況，門診和住院人次費用總量逐年增加，但增長率總體呈下降趨勢，得到有效的控制（見表7）。因物價上漲，診療儀器、新技術使用等原因，客觀上造成人均醫療費用上漲；同時，過度檢查，不合理使用耗材的情況仍然存在；各醫院之間檢查結果沒有實現互聯互通，增加了重復檢查費用。

表7 全市公立醫療機構人均醫療費用

3、分級診療機制還不健全。本輪醫改實行以來，大醫院患者集中，“看病難”問題還沒有得到有效解決。為提高醫療服務體系運行效率，緩解群眾看病就醫的矛盾，構建分級診療制度是此次醫改的一項重要內容。根據“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的要求，明確基層衛生機構與市級醫院的任務分工，形成急慢性病分級分類就診救治模式。但從實際效果看，分級診療未達到預期目標，雙向轉診機制仍不完善，比如全市公立醫療機構門診量占總門診量比例不降反升（見表8），可以作為其中一項有力的證明。

表8 全市公立醫療機構門診量占總門診量比例 （單位：%）

目前，影響分級診療模式推廣效果的因素是多方面的。首先，配套體制機制建設不完善。目前缺少不同級別醫療機構差別化的服務收費規定和醫保結算政策，對分級診療的引導作用還不明顯。基層醫療機構不能滿足患者就診需求是主要原因。目前基層醫療機構面臨醫療設備短缺、醫務人員特別是全科醫生配備不足、藥品供應受限等問題，直接影響基層醫療機構的服務能力和水平。同時，大多數地區缺少規范化的雙向轉診實施標準和操作流程，沒有建立便捷高效的雙向轉診通道，雙向轉診還缺乏可操作性。這一方面使得現有的衛生資源得不到合理有效的利用，另一方面加大了醫院資源利用壓力，也加重了群眾看病就醫的壓力。

4、藥品供應保障機制不夠完善。由于實施基本藥物制度，省統一采購平臺上集中采購，存在以下幾點問題：一是規定的基本藥物品種有限；二是有些中標的藥品生產企業可能受市場價格變化等影響，出現藥品斷供現象；三是一些廉價、短缺藥品、小眾急救藥品往往不能及時供應；四是實行藥品統一招標定價，大部分藥品購進價未發生明顯變化，很大程度上并沒有使藥品“供應價”降低，醫院藥品“購進價”與藥品“出廠價”的差額沒有縮小，取消藥品加成只是減少了醫院收入，但并未切斷利益輸送，用藥仍然存在“利益空間”。

四、對本輪醫改的實施建議

（一）加強對醫療機構的績效考核評估，完善政府投入，發揮公立醫療機構的公益價值

1、加強醫療機構績效考核評估，設定科學合理的考核指標。將醫療機構運行基本情況、醫改政策執行情況等納入考核體系。通過考核醫療機構運行基本情況，引導醫療機構建立健全預算管理制度，實行全面預算管理，包括預算編制、審批、執行、調整、決算、考核、監督等機制，規范預算管理全過程，提高預算的精確性和效率；引導醫療機構完善成本管理系統，建議醫療機構按科室實行信息化精確成本核算，將醫療科室及后勤等管理部門成本統籌考慮，利用信息系統完成對數據的收集、匯總和分析，形成全方位的高效信息化成本管理體系。通過考核醫改政策執行情況，將“零差率”、藥占比、人均費用、分級診療比率等納入考核指標，掌握醫療機構醫藥價格調整、醫藥費用控制等情況，引導醫療機構積極推進醫改政策。

2、完善政府投入機制，建議政府投入與績效考核評估結果掛鉤。發揮財政部門圍繞公共財政服務民生這一主旨，保證公立醫院基本建設、大型設備購置、離退休費用、政策性虧損等資金，有效落實政府辦醫責任。依據醫藥綜合改革方案，合理調整醫療服務價格，對調整后仍存在的政策性虧損，結合藥占比等情況，科學落實財政補償機制；加強醫療機構績效考核評估結果運用，績效考核評估結果與財政補助掛鉤，促進公立醫院提高運行效率和服務質量，為維護公立醫院公益性提供必要保障。

（二）控制醫療費用中藥品收入占比

控制藥占比至預期水平是本輪醫改的重要內容。建議從制度建設、醫院和醫生等方面調節控制藥占比。制度建設上，規范省統一藥品采購平臺，建議改變當前藥品招標定價的方式，實行同種藥品藥價單一化，破除醫院在藥品上的逐利空間；醫院方面，加強藥品采購和使用的內部控制，嚴格執行省統一藥品采購平臺上的藥品采購機制；醫生方面，建議調整醫生薪酬收入考核指標，將工資收入與藥品收入、檢查費等脫鉤，與勞務費掛鉤，防止醫生為了控制藥占比而通過增加醫療收費完成指標，一定程度上割斷醫生與用藥檢查的利益聯系，引導醫生規范行為。

（三）綜合控制患者看病費用

1、控制藥品費用。一是控制藥品價格和供應。健全藥品采購供應保障系統，鞏固和擴大基本藥物制度，不斷充實藥品庫品種，統一藥品名錄；在省統一藥品采購平臺基礎上，實行市級談判，最大限度降低藥品價格；建立廉價、短缺、小眾藥品供應保障機制，通過建立定點生產、藥品儲備制度保證此類藥品供應。二是控制醫生不合理用藥，建議多措并舉徹底切斷醫生與藥品的利益鏈，引導醫生合理用藥，提高醫院基本藥物、廉價藥品使用比例，減少高價藥品使用，切實降低藥品費用。

2、控制檢查費、高值耗材費增長幅度。建議加強內部管理，設立監督考核體系，進一步規范醫院醫療行為；推行醫療機構間檢查結果互聯互通，促進合理檢查、化驗；推進高值耗材統一采購機制，引導醫生合理使用高值耗材。

3、進一步完善醫療服務項目和定價體系。建議加強醫療機構調研，充分了解實際需求，科學制定醫療服務項目和價格體系。一是調整不合理醫療服務項目和價格；二是完善醫療服務項目，及時將新技術等添加進收費項目；三是對于某些特殊項目，實行打包收費，做好收費公示。對于某些品種多、更新快，材料價格、加工費變化頻繁等的特殊項目，按收費手冊執行不利于價格穩定，可操作性不強，可以允許醫院自行制定項目內涵，實行打包收費，做好收費公示。

（四）加強分級診療制度建設

過度醫療大量浪費醫療資源，不僅造成病人看病費用增加，也造成基本醫療保險基金的浪費和流失，加大各級財政的支出壓力。合理配置和利用醫療衛生資源，加大宣傳，引導群眾理性就醫，逐步建立起“小病在社區，大病進醫院，康復回社區”的分級診療制度。

1、加強基層醫療衛生機構建設。基層醫療硬件設備不齊全，醫務人員整體素質不高，服務水平和能力較弱，無法提供群眾滿意的醫療服務。加大財政資金向基層醫療衛生機構傾斜的力度，著力改善基層醫療條件和服務水平；出臺對基層醫療衛生機構培養人才、引進人才、遴選人才的獎勵政策和補助政策，保證基層醫護人員與其業務水平、提供勞務相適應的收入和福利；重視基層醫務人員的專業培訓和繼續教育，落實全科醫生培養計劃，鼓勵經驗豐富的醫生到基層多點執業，形成上下聯動的醫療聯合體，全面提高基層醫療隊伍的專業技術水平和醫療技能。

2、優化區域內醫療資源配置，加強區域醫療資源聯動。促進社區衛生服務機構功能整合，明確不同級別醫療機構的職能定位和疾病診療范圍，建立市民健康管理綜合服務平臺。創新家庭醫生簽約服務，以區域內居民需求為導向，以婦女、兒童、高危病種人群為重點，為全體居民提供預防、醫療、保健、康復、健康教育和計生生育的服務。

3、發揮醫保政策的經濟杠桿作用，引導患者就醫行為。加大醫保政策向基層傾斜力度，對不同級別醫療機構實行階梯式醫療服務價格收費和醫保報銷標準，對按規范分級診療流程就醫的實行差別化醫保結算政策。

4、落實雙向轉診要求，完善分工協作機制。明確雙向轉診的標準和操作流程，基層醫療機構將超出診療能力的首診患者轉至上級醫院；上級醫院將穩定恢復期的患者轉回基層醫療機構，為患者提供方便、快捷、連續性的雙向轉診通道，使患者獲益。

5、加大公共衛生科普宣傳。通過線上線下互動結合的全方位全覆蓋宣傳方式，組織基層醫療服務點開展志愿者宣講活動、舉辦醫療健康講座、發揮網絡通信媒體的重要媒介作用，多渠道引導群眾正確認識分級診療制度，轉變看病就醫觀念，養成基層首診的習慣。

（五）推進智慧醫療建設

運用信息化手段，依靠大數據支撐，構建互聯網+健康醫療體系。推進個人健康檔案信息平臺工作開展，推動區域衛生信息平臺建設，為居民建立終身健康檔案和電子病歷，既用信息化手段規范患者就醫過程，也方便醫療機構之間信息共享和聯動服務，為雙向轉診提供更便捷的通道。改革各公立醫院之間利益分配和考核機制，打破利益壁壘，推動醫療大數據共享。建立醫療機構綜合監管平臺，逐步公開機構運營、財務等數據，有利于加強對醫療機構的考核和監督。

(六)充分發揮社會監督作用

本輪醫改明確了公益目標和國家主導的定位，為增強公共資源的使用效率，必須引入外部監督。

1、建立公立醫院醫療費用監測體系。完善公立醫院費用指標體系，結合區域經濟發展水平等實際，確定并量化合理的醫療費用增長幅度，建立健全公立醫院醫療費用監測系統，做到可監測、可比較。定期公示主要費用監測指標信息，建立便于查詢的醫療費用查詢系統，接受群眾監督，并將醫療費用檢測結果納入對公立醫療機構的考核體系中。

2、充分發揮專業第三方的作用。疾病的檢查和治療是一項專業性非常強的工作，在各自不同的現實條件約束下，什么樣的檢查、什么樣的藥物和治療手段對患者最合適、性價比最高，只有專業醫療人員知道。通過培養專業獨立的醫療評估機構，引用具有資質的醫療保險機構的鑒定結果等途徑，評估醫院醫生的治療行為，對醫院醫生的治療過程形成約束。

（七）完善制度加大對醫生的監督考核，對過度用藥、過度檢查行為給予處罰

過度用藥、過度醫療，不僅加劇患者負擔，也浪費寶貴的醫療資源。要加大對醫生的監督考核和問責處罰力度，規范醫生的用藥檢查行為。

1、切實加強對醫生用藥檢查的考核管理。推進醫療診斷標準路徑建設，借助信息化平臺，引入專業評估人員進行復核，形成完整系統的用藥檢查考核管理體系，定期對醫院醫生的診療行為進行監督考核。

2、加大對過度用藥、過度檢查行為的處罰力度。嚴格執行對過度用藥、過度檢查問題的檢查通報制度，依據相關規定作出嚴肅處理。同時，對發現問題及自我監督檢查不到位的醫療機構依據相關規定進行處理，督促醫療機構加強日常自查自糾。

（作者單位：江蘇省蘇州市財政局）

[1]馬曉偉.結構調整和付費改革將成醫改重點[J].中國醫院院長，2011，（12）.

[2]宋瑞霖，張正光.對我國醫藥衛生體制改革面臨挑戰的深層思考[J].中國新醫藥雜志，2009，（04）.

[3]王歆，吳平.淺析新醫改背景下公立醫院的成本核算問題——基于雅安職業技術學院附屬醫院的調研[J].會計之友，2010，（05）.

[4]峗怡，王林，賀加.基于合理問責框架的衛生政策制定公平性分析——以新醫改方案為例[J].中國衛生政策研究，2012，（08）.

[5]亞信集團股份有限公司.基于大數據創建智慧醫療,破解醫療體制改革難題——以陜西省咸陽市為例[J].智慧建筑與智慧城市，2016，（09）.

（本欄目責任編輯：王光俊）