認識靜脈血栓栓塞癥

陳鳳麗

據目前國內外數據估算，在血管疾病中，靜脈血栓栓塞癥（VTE）的發生率處于急性冠狀動脈綜合征和腦卒中之后，是第三大常見的血管疾病，是引起患者死亡的重要病因之一。因此，提高對靜脈血栓栓塞癥的認識非常必要。

靜脈血栓栓塞癥是深靜脈血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞癥（PTE）的合稱。DVT與PTE是一種疾病過程中在不同部位、不同階段的表現，即各種病因形成的深靜脈血栓多發生于下肢，脫落后經血液循環到達肺動脈，可導致肺血栓栓塞癥。引起PTE的血栓主要來源于下肢DVT，PTE經常是DVT致命的終點結局。

據統計，在發展中國家每年約有3 000萬～6 000萬人患VTE。美國每年因深靜脈血栓引起肺栓塞而死亡的人數約有20萬，未進行血栓預防的外科、婦科手術患者術后發生VTE的比例可達15%～40%。而我國相關流行病學至今缺乏大規模的研究結果，據一項源于我國60家大型醫院的統計資料顯示，住院病人中PET的比例由1997年的0.26‰升至2008年的1.45‰，增加了1.19‰。然而這些數據是保守的。VTE缺乏特異性的臨床表現，故實際上存在較多的誤診或漏診病例。

VTE的危險因素主要包括任何原因引起的靜脈內皮損傷、血液高凝狀態及靜脈血液淤滯三大要素，分原發性和繼發性兩類。原發因素多與遺傳變異相關，目前研究主要集中在活性蛋白C、蛋白S、抗血栓素Ⅲ等遺傳缺陷及基因突變方面。繼發性因素多樣，國內7家研究單位1 045例VTE的研究結果顯示，最常見的繼發性因素為靜脈炎/靜脈曲張（19%）、手術（17%）和外傷（17%），其他還包括充血性心力衰竭、急性心梗、惡性腫瘤、腦卒中、肥胖、吸煙、長期臥床/制動、長途航空/乘車、口服避孕藥等。年齡是VTE的獨立危險因素，發病率隨年齡增長而增高。

VTE的發病機制相對明確。外周深靜脈血栓形成，脫落后隨靜脈血流移行至肺動脈內，使肺動脈內血栓栓塞，引起血流動力學改變——肺動脈高壓，導致右心負荷增加，引起右心功能不全，并可致心肌缺血誘發心絞痛，甚至引起死亡；栓塞部位的肺血流量減少，血液重新分布，肺泡萎陷，肺順應性下降等導致呼吸功能不全，出現低氧血癥、相對性肺泡低通氣/代償性過度通氣；栓塞的肺動脈因血流受阻或中斷，其支配區域的肺組織發生壞死，導致肺梗死。急性PTE后若肺動脈內血栓未完全溶解，或PTE反復發生，致使肺動脈血管高度狹窄甚至閉塞，引起肺動脈壓力進行性升高，累及右心，可導致右心室肥厚甚者右心衰竭。

VTE的臨床診斷存在一定困難。約50%的DVT患者同時合并無癥狀性PTE，易被臨床醫師忽略。即使有癥狀的PTE患者，其癥狀也缺乏特異性。因此，要詳查患者存在的危險因素，結合病史、癥狀、體征、輔助檢查等，做出正確診斷。呼吸困難及氣促是PTE患者最常見的癥狀和體征，尤以活動后明顯；其他常見的癥狀依次為胸痛、驚恐甚至瀕死感、心悸、暈厥、咳嗽、咯血、不對稱性下肢腫脹及疼痛等。值得注意的是，雖然呼吸困難、胸痛、咯血被認為是PTE的三聯征，但臨床僅見于約20%的患者。對疑似病例建議做CT動脈造影、放射性核素肺通氣/血流灌注現象、磁共振成像和磁共振肺動脈造影、肺動脈造影（有創，嚴格掌握適應癥），其中1項陽性即可明確診斷。

VTE的治療手段包括藥物抗凝、溶栓、靜脈取栓和介入術。應嚴格根據危險分層選擇，嚴格界定溶栓、取栓的適應癥?？鼓委熓荲TE的主要治療方法和基本治療措施，有效的抗凝治療可使致死性肺栓塞發生率降低到1%左右。目前常用的抗凝藥物有普通肝素、低分子肝素、華法令、達比加群、利伐沙班。溶栓治療主要適用于高危PTE患者及部分中危無禁忌癥者，溶栓時間窗為發病14天內，應盡早開始。靜脈取栓術具有良好的近期療效，但也有較高的復發率，國內溶栓藥物的使用指征、劑量、療效及介入治療的地位等的治療仍存在爭議，缺乏足夠的循證醫學證據，所以不是首選方案。