腦炎誤診4例分析

陳洪波

【摘要】 目的 通過對腦炎誤診病例進行分析， 提高臨床醫生對腦炎的診斷水平。方法 回顧分析住院治療的4例被誤診的腦炎患者臨床資料。結果 4例腦炎患者1例邊緣葉腦炎誤診為短暫性腦缺血發作， 1例單純皰疹病毒腦炎誤診為精神分裂癥， 1例抗N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體腦炎誤診為呼吸道感染， 1例邊緣葉腦炎誤診為癲癇。結論 很多腦炎表現為非特異性， 誤診率非常高， 臨床醫生在進行診斷時應認真詢問病史仔細查體， 盡快完善腦脊液、腦電圖、頭顱強化核磁等檢查并綜合分析， 動態觀察病情， 提高診斷正確率。

【關鍵詞】 腦炎；誤診；非特異性

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.31.092

腦炎的表現多種多樣， 非特異性強， 尤其在未完善輔助檢查以前診斷困難， 甚至在疾病初期誤診。為加強對本病的認識， 現回顧性分析本科近年收治的 4 例腦炎誤診病例資料。

1 臨床資料

病例1：男， 60 歲。因一過性意識喪失5 h入院。家屬代訴患者晨起衣冠不整出屋， 家屬因感覺其行為有異于平常， 故跟隨出去， 隨后發現其躺在廁所門口， 眼神發直， 四肢癱軟， 面色及口唇略有發青， 在999急救醫生趕到后患者逐漸可發出“啊”音， 在來醫院的路上患者恢復意識， 可以正常交流， 急診查頭顱CT提示局部大腦鐮密度增高。以“短暫性腦缺血發作？”收入院。既往高血壓病史， 有吸煙飲酒史。否認傳染病史及傳染病接觸史， 無類似疾病家族史。查體： 神清語利， 精神狀態正常， 查體合作， 近記憶力下降， 計算力下降（100-7=93， 93-7=？）， 時間、地點及人物定向力下降， 其余查體陰性。

病例2：男， 53 歲。因頭痛伴視物模糊6 d入院。患者6 d前出現雙側顳區剜痛不適， 伴有視物模糊， 伴有惡心， 頭痛持續10～20 min能有所緩解， 癥狀間斷出現， 1 d前于本院急診就診， 查頭顱CT未見異常， 查血常規大致正常， 查頸部血管彩超提示“雙側頸動脈內中膜增厚伴多發斑塊”， 腦血流圖提示“雙中動脈、頸內動脈血流速度正常低限， 左前動脈低流速， 雙后動脈、雙椎-基底動脈低流速， 右鎖骨下動脈低流速， 腦動脈硬化頻譜改變”， 收入本科給予對癥治療后自動出院。出院后患者出現間斷胡言亂語， 同時伴有幻視。就診于精神病醫院考慮精神分裂癥， 給予“勞拉西泮、鹽酸舍曲林及利培酮”治療后無好轉。再次來本院完善頭顱核磁提示右側顳頂枕葉皮質DWI示信號增高， ADC圖信號減低， T1WI、T2WI顯示欠清， FLAIR像皮層信號較對側略高， 伴臨近腦膜強化， 住院。既往無特殊病史。查體：神清語利， 間斷胡言亂語， 其余查體陰性。

病例3：男， 42歲。因發熱5 d， 胡言亂語2 d入院。患者5 d前出現發熱， 最高達38.5℃， 伴咳嗽、咽痛， 惡心、嘔吐數次， 為胃內容物， 于當地醫院就診， 查“胸片：雙肺紋理增強、紊亂， 右肺門影增重。腹部彩超：未見明顯異常。血常規：白細胞（WBC）8.35 ×109/L， 紅細胞（RBC）5.4×1012/L， 血紅蛋白（HGB）168.0 g/L， 血小板（PLT） 242×109/L， 淋巴細胞百分數（LY%）13.4%， 嗜中性粒細胞百分數（NE%）79.1%”， 考慮呼吸道感染， 給予“金蓮花顆粒、乳酸菌膠囊等口服， 阿奇霉素、痰熱清靜脈滴注”治療后， 無明顯好轉， 2 d前開始出現胡言亂語， 為發作性， 每次10 min左右可緩解， 共發作3次， 仍惡心、嘔吐數次， 為胃內容物， 為進一步診治入本院。既往無遺傳及傳染病史， 近期無疫苗接種史。查體： 神清， 語利， 精神弱， 計算力、記憶力、理解力下降， 其余查體陰性。

病例4 女， 66歲。主因發作性肢體抽搐、雙眼上吊伴言語不利8 s入院。患者8 d前于當地醫院輸沙星類抗生素時出現發作性肢體抽搐、雙眼上吊、神志不清、牙關緊咬癥狀， 持續2 min后肢體抽搐停止， 30 min左右神智轉清， 后又間斷發作2次， 每次2 min左右肢體抽搐可以緩解， 第一次癲癇發作后出現言語不利癥狀， 吐字不清， 后于當地中醫院診為癲癇， 行中藥治療。1 d前出現間斷頭暈心慌癥狀。來本院急診查頭顱CT：多發腔隙性腦梗死， 符合腦白質脫髓鞘改變。為求進一步診治收入院。既往史：無遺傳及傳染病史， 近期無疫苗接種史。查體：神清， 構音障礙， 定向力、計算力、近記憶力減低， 雙側瞳孔等大等圓， 對光反射靈敏， 眼動欠配合， 無眼震。左側面紋淺， 伸舌左偏， 頸軟， 四肢肌力V級， 腱反射活躍， 雙側病理征陽性。共濟試驗欠配合。

2 結果

病例1：入院后查腰穿檢查結果提示：壓力180 mm H2O

（1 cm H2O=0.098 kPa）， 常規及生化基本正常， 抗酸染色及墨汁染色陰性。GABA2-R-Ab（+）， NMDA-R-Ab（-）、CASPR2-Ab（-）、AMPA1-R-Ab（-）、AMPA2-R-Ab（-）、LGII-Ab（-）。頭頸CTA提示輕度頭頸部動脈粥樣硬化改變， 右椎V4段及雙頸內動脈起始段10%～20%左右的輕度狹窄；腦電圖：陰性。頭顱磁共振（MR）平掃提示雙側海馬等T1長T2 FLAIR像高信號的異常信號， 病灶未強化。從病灶的分布及顱內相關的血管未見狹窄考慮不支持血管病， 確診為邊緣葉腦炎， 加用丙種球蛋白治療。2周后復查頭顱MR提示海馬周圍病灶較前縮小。完善胸部、腹部及盆腔強化CT均未見到可疑的腫瘤性病灶。患者癥狀改善， 病情好轉出院。出院后1個月后出現癲癇大發作， 長期加用抗癲癇藥物后未再出現癲癇， 長期隨訪后患者遺留有輕度近記憶力及定向力減退。MR影像見圖1。

病例2：入院后患者仍有幻視胡言亂語， 并間斷出現愣神反應遲鈍， 每次持續1～2 min可緩解。完善腰椎穿刺檢查壓力245 mm H2O， 腦脊液常規及生化未見異常， 抗酸染色及墨汁染色陰性， 單純皰疹病毒Ⅰ型陽性。余腫瘤及自身免疫相關抗體陰性。腦電圖可見陣發性低至高幅慢波。最終診斷： 單純皰疹病毒性腦炎。給予阿昔洛韋抗病毒治療及地塞米松5 mg/d， 并加用抗癲癇藥物， 經治療后患者病情明顯好轉， 20 d后患者復查頭顱核磁右側顳頂枕葉異常信號消失。出院后繼續口服阿昔洛韋， 后期隨訪患者預后良好。MR影像見圖2。

病例3：擬診病毒性腦炎收入院。入院后查腦脊液常規：顏色無色透明 ， 潘氏試驗陰性， 細胞總數 78 /mm3， 白細胞數 78 /mm3， 白細胞分類（多個核） 5% ， 白細胞分類（單個核） 95%。腦脊液生化：氯115 mmol/L， 葡萄糖 2.49 mmol/L， 蛋白 45.03 mg/dl。頭顱磁共振強化：腦實質未見明確病變。查血NMDA-R--Ab陽性1320， 腦脊液NMDA-R--Ab 陽性1∶10， 確診為抗NMDA受體腦炎。給予丙種球蛋白治療后患者病情明顯好轉， 長期隨訪患者預防良好。

病例4：頭顱核磁示：腦橋， 雙側顳葉內側面， 海馬周圍可見對稱性斑片狀長T1長T2信號， 邊緣模糊， Flair呈高信號， DWI亦呈高信號， 注入對比劑后右側顳葉內側面皮層可見小片狀強化灶。多發腔隙性腦梗死。符合脫髓鞘改變。腦電圖示：中度不正常腦電圖， 可見中至高幅慢波， 左右漂移， 額中央頂枕部可見高幅尖波、尖慢波、棘波、左右漂移。腦血流圖：廣泛腦動脈硬化頻譜改變。腦脊液常規、生化及其它檢查均正常。考慮診斷為邊緣葉腦炎。給予丙種球蛋白治療后患者未再發作癲癇， 近記憶力減退癥狀減輕， 長期隨訪患者遺留輕度近記憶力減退。MR影像見圖3。

3 討論

3. 1 誤診原因 ①腦炎早期臨床表現無特異性， 癥狀復雜多樣。部分腦炎早期缺乏陽性體征， 或陽性體檢不恒定， 突出的臨床表現出現較晚。對同時伴發熱、頭痛、癲癇發作或精神異常者， 診斷相對容易。但當患者癥狀體征不典型， 如僅有乏力、頭痛、精神不振等時易誤診為上呼吸道感染。在尚未出現神經科定位體征之前， 有的以精神異常為首發癥狀的腦炎， 易誤診為精神分裂癥、臆病等；以神經定位癥狀、體征為主的局灶型病毒性腦炎， 易誤診為腦血管病；患者出現癇性發作也僅考慮為特發性癲癇或腦血管病后遺癥繼發的癲癇。②腦炎的特異性病原學和免疫學診斷不普及， 腰穿屬于有創檢查且需要患者和家屬的理解和配合。③動態觀察患者的病情變化不夠認真仔細。

3. 2 誤診預防 ①應該仔細檢查每一位患者， 對發熱伴頭痛、嘔吐患者要想到腦炎的可能， 對出現頸項強直等腦膜刺激征的更要提高警惕。②臨床上以精神異常為首發或精神癥狀突出的腦炎比較多見， 韋玉華等[1]報道為48.7%， 病例2患者也誤診為精神分裂癥， 因此對發熱伴精神異常者應高度懷疑本病。③詳細采問病史， 反復多次神經系統查體。④早期進行包括腦脊液、腦電圖、頭顱強化核磁等在內的輔助檢查， 以提高確診率。反復查腦脊液送檢可以提高部分患者的陽性率， 腦電圖檢查無創傷、易操作、經濟、可重復進行， 對腦炎有一定提示意義。急性發作精神障礙的患者 ， 同時腦電圖有彌漫波改變者應高度警惕為腦炎的精神癥狀[2] ； 如初次癲癇發作的患者， 其背景腦電圖為彌漫性異常時， 應高度警惕為腦炎繼發的癇性發作。另外頭顱核磁陽性的患者可以根據病灶是否呈血管分布的特點來鑒別腦炎和腦梗死。⑤有些患者治療后臨床癥狀持續加重， 出現意識障礙， 中樞性低通氣， 活動增多或減少， 有不自主運動時， 應當及時修正診斷思路， 想到自身免疫性腦炎的可能性[3]。⑥臨床中患者一旦確診NMDA受體腦炎， 需進行全身篩查是否有潛在腫瘤， 如發現腫瘤應盡早切除， 否則免疫治療難以取得好的效果[4]。

參考文獻

[1] 韋玉華， 潘潤德. 以精神癥狀為主要首發表現的病毒性腦炎95例臨床分析. 中國神經精神疾病雜志， 2007， 33（1）：45-47.

[2] 陳春富， 郎森陽， 夏程， 等. 病毒性腦炎急性期繼發癲癇的臨床特點. 腦與神經疾病雜志， 2004， 12（5）：361-363.

[3] 李瑩， 夏振西， 劉楠， 等. 抗NMDA受體腦炎三例誤診原因分析并文獻復習. 臨床誤診誤治， 2015， 28（4）：33-37.

[4] 曲葉為， 李國忠. 抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎的診治及預后進展. 醫學綜述， 2015（17）：3152-3154.

[收稿日期：2016-11-14]