膽固醇的功過是非

文/中日醫院心內科主任醫師 柯元南 攝影/張 紅

最近關于是否需要限制膽固醇攝入的爭論又熱鬧起來了。美國農業部每五年就要更新一次美國膳食指南，在其2015年最新的膳食指南中寫道：”長期以來，我們建議居民膽固醇每日攝入量不超過300毫克。近年，美國膳食指南咨詢委員會(DGAC)不會再限制居民膽固醇的攝入量，因為目前的證據顯示膳食膽固醇與血脂之間沒有明顯的相關性。”這是美國政府第一次正式宣布膽固醇并非是“令人擔憂的營養物質”，與20世紀70年代以來美國政府一直倡導民眾遠離高膽固醇食物以避免心臟病和動脈粥樣硬化的做法大相徑庭。很多人看了這條消息后，對目前臨床上用降低血膽固醇水平作為冠心病和動脈粥樣硬化預防的主要措施產生了質疑。對膽固醇的誤解和思想混亂勢必對冠心病和動脈粥樣硬化癥的防治工作產生消極的影響，因此有必要進行澄清。

膽固醇的生理功能

從生理的角度看，膽固醇是有一定作用的。大腦中含有大量的膽固醇，大腦的活動離不開膽固醇。維持人體正常生長發育的各種內分泌激素，如腎上腺皮質激素、性激素以及消化食物的膽汁等都是以膽固醇分子為基礎合成的。沒有膽固醇，大概人是不能存活的。人體在肝細胞中合成膽固醇，以膽汁的形式排入腸道。大部分膽汁中的膽固醇，可以從腸道被重新吸收，僅少部分被排出體外，這就是膽固醇的腸肝循環。人體需要的膽固醇大部分是肝細胞自己合成的，食物中的外源性膽固醇大約只占人體總需要量的30%。人體膽固醇的合成、吸收和排泄處于動態平衡狀態。吸收膽固醇的量少了，肝臟會增加自身膽固醇的合成來補償。相反，如果用他汀類藥物抑制肝細胞合成膽固醇，人體就會增加膽固醇從腸道的吸收來部分補償膽固醇的減少。嬰兒剛出生時，血膽固醇水平很低。以后在兒童期、青少年期，人體生長發育及旺盛的新陳代謝需要大量膽固醇，因而即便攝入較大量的膽固醇，也都被消耗掉了。進入成年或老年后，人體的生長發育停止，新陳代謝趨緩，消耗的膽固醇明顯減少，血膽固醇水平會慢慢升高。總而言之，從人體生理角度來說，膽固醇是不可或缺的。

膽固醇與動脈粥樣硬化和冠心病

但是過多的膽固醇卻與動脈粥樣硬化相關，對健康是不利的。動脈粥樣硬化癥的脂質學說是在100 多年前提出的，以后逐步完善，目前已為大家公認。這一學說是基于以下證據提出的。

1.1841年：病理學家發現動脈粥樣硬化斑塊的核心主要成分是膽固醇。

2.1913年：給食草動物家兔喂食高膽固醇食物(蛋黃粉+葵花籽油)可以在短時間內使之發生動脈粥樣硬化病變(目前就是用這種方法制作動脈粥樣硬化模型，供相關研究使用)。

3.多個國家和人群的流行病調查發現，人群膽固醇水平，特別是低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)，與心血管病的發病率和死亡率呈明顯的正相關關系。

關于血膽固醇和冠心病的關系，我國也有流行病調查的資料。1984年和1999年北京市進行過兩次流行病調查，兩次調查相隔15年時間。結果顯示，無論男性和女性，人群血膽固醇水平均升高了約1毫摩爾/升(40毫克/分升)。而45～54歲男性的冠心病死亡率增加了49%，同年齡組女性冠心病死亡率也增加了40%。再仔細分析這一時間段內可以引起冠心病死亡率增高或降低的因素，發現冠心病死亡77%可以歸咎于膽固醇水平的增高。

降低膽固醇仍然是預防心血管病的重要措施

大量研究結果表明，用他汀類藥物降低血膽固醇水平(或主要含有膽固醇成分的低密度脂蛋白膽固醇水平)，作為心血管病的一級預防(原來無心血管病者預防心血管病的發生)或二級預防(已有心血管病者防止再次發生心血管病事件)，可以降低冠心病死亡率31%，降低總死亡率21%。基于動脈粥樣硬化的脂質學說，以及眾多心血管病一級預防和二級預防的循證證據，只有用他汀類藥物降低膽固醇或低密度脂蛋白膽固醇，才能降低心血管病的發病率和死亡率。

降低膽固醇已經成為心血管病預防的標準治療措施之一。目前還沒有證據顯示降低血甘油三酯和升高所謂的“好”膽固醇(高密度脂蛋白膽固醇)水平，可以降低心血管病的發病率和死亡率。各國關于成人血脂異常防治指南對各種臨床情況的血脂降低目標值都有明確的規定。我國2016版指南的目標值如下。

1.對于極高危患者(急性冠脈綜合征、冠心病合并糖尿病等)：低密度脂蛋白膽固醇應＜70毫克/分升。

2.對于高危患者(穩定的冠心病、糖尿病、外周動脈粥樣硬化、高血壓+3項其他危險因素等)：低密度脂蛋白膽固醇應＜100毫克/分升。

3.對于中危患者(高血壓或3項其他危險因素等)：低密度脂蛋白膽固醇應＜130毫克/分升。

4.對于低危患者(一般風險水平)：低密度脂蛋白膽固醇應＜160毫克/分升。

其他心血管病危險因素是指：男性年齡≥45歲，女性年齡≥55歲；吸煙；高密度脂蛋白膽固醇降低；肥胖；早發心血管病家族史。

日常飲食中的膽固醇

關于是否需要限制日常飲食中的膽固醇攝入量，不能一概而論。

對于正在生長發育中的嬰幼兒、青少年，不必限制膽固醇的攝入。對于沒有其他心血管病危險因素的成年人，只要其低密度脂蛋白膽固醇水平不超過160毫克/分升，可以適當限制，但是不必過于嚴格地限制膽固醇攝入。美國的膳食指南所指的“不限制膽固醇攝入”可能是針對以上這些人群。

但是對于中危、高危或極高危患者，在進行藥物干預之前，需要首先限制飲食中膽固醇的攝入量，如不能達到指南要求的低密度脂蛋白膽固醇水平(中危＜130毫克/分升，高危＜100毫克/分升，極高危＜70毫克/分升)，還需要用他汀類藥物降低低密度脂蛋白膽固醇，使之達標。如果對這些已有心腦血管病的患者，或有多個心血管病高危因素的患者，不限制飲食中膽固醇攝入，勢必要增加使用降低膽固醇的藥物劑量，才能使血膽固醇水平達到指南的要求，而這樣做卻會增加藥物的不良反應和治療費用。

所以，心血管病患者或有心血管病危險因素的患者，要聽從醫生的意見，千萬不可被輿論左右，放棄降低膽固醇這一可以明顯改善預后的預防和治療措施。