內鏡下乳頭括約肌小切開聯合球囊擴張術治療膽總管結石的療效分析

趙成光 王艷 王曉燕 朱季軍 王利利

【摘要】目的探討內鏡下乳頭小切開（EST）聯合球囊擴張術（EPBD）治療膽總管結石的療效及安全性。方法156例行內鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）取石膽總管結石患者分為EST組與EST+EPBD組各78例，對比2組的一次結石取凈率、機械碎石率及并發癥的發生率。結果EST+EPBD組的一次結石取凈率為89.7%、機械碎石率為29.4%、取石時間為（39.36±5.64）min、術后早期并發癥為11.5%（9/78），與EST組比較，一次結石取凈率高，機械碎石率低，取石時間短，術后早期并發癥發生率低（P均<0.05）。EST+EPBD組結石復發率為3.8%（3/78），低于EST組的15.4%（12/78），2組比較差異有統計學意義（P<0.05）。結論EST+EPBD治療膽總管結石安全、有效，可以顯著減少碎石及出血的發生率，降低膽總管結石的復發率。

【關鍵詞】膽總管結石；十二指腸乳頭小切開術；十二指腸乳頭球囊擴張術

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy of small endoscopic sphincterotomy combined with endoscopic balloon dilatation in the treatment of common bile duct stones. MethodsIn total， 156 patients diagnosed with common bile duct stones undergoing endoscopic retrograde cholangiopancreatography （ERCP） were divided into the endoscopic sphincterotomy （EST） and EST combined with endoscopic papillary balloon dilatation （EST+EPBD） groups （n=78）. The complete stone removal rate during the 1st session， the incidence of residual stone and postoperative complications were statistically compared between two groups. ResultsCompared with the EST group， the complete stone removal rate during the 1st session was significantly higher （89.7%）， the mechanical lithotripsy rate was considerably lower （29.4%）， the time of lithotomy was dramatically less [（39.36±5.64） min] and the incidence rate of early postoperative complications was significantly lower [11.5% （9/78）]， in the （EST+EPBD） group （all P<0.05）. In the （EST+EPBD） group， the recurrence rate was calculated as 3.8%（3/78）， significantly lower compared with 15.4%（12/78） in the EST group （P<0.05）. ConclusionsEST combined with EPBD is an efficacious and safe approach in treating common bile duct stones， which significantly reduces the incidence of residual stomes and hemorrhage and decreases the recurrence rate.

【Key words】Common bile duct stone； Small endoscopic sphincterotomy；

Endoscopic balloon dilatation

內鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）及乳頭切開術（EST）已經廣泛應用于膽總管結石的治療，但是相對于巨大結石，尤其合并乳頭旁巨大憩室、腔外病灶壓迫、牽拉、黏連等患者，內鏡操作及乳頭切開困難，難以順利取石[1-6]。

近年以來內鏡下乳頭球囊擴張術（EPBD）在國內已經廣泛開展[7]。研究顯示單純EPBD適用于膽管較小結石、結石小于3枚，可以保留乳頭括約肌功能，但是術后并發胰腺炎率較高，限制EPBD技術的發展[8]。近期部分學者報道，先將十二指腸乳頭小切開，后采用球囊擴張（>10 mm）對膽總管開口進行充分擴張，即EST聯合EPBD治療膽總管結石療效好[9]。本研究探討EST聯合EPBD對于膽總管結石患者治療效果，現將結果報告如下。

對象與方法

一、研究對象

2016年1月至2017年9月收治我院的具有完整的臨床資料及十二指腸鏡資料的膽總管結石患者156例，納入患者無絕對的禁忌證；其中男82例、女74例；年齡26～69（中位數42）歲。EST+EPBD組78例，其中憩室內乳頭9例，憩室旁乳頭13例。EST組78例，其中憩室內乳頭7例，憩室旁乳頭9例。所有患者均經影像學CT及MRCP等檢查證實為膽總管結石病，符合內鏡治療指征[8]。患者及家屬術前均簽署手術知情同意書。

二、手術方法

1.術前準備

2組患者均完善術前相關檢查，有基礎病患者予以調整至病情穩定，明確操作指征并嚴格把握ERCP適應證，排除禁忌證。患者術前l周停用阿司匹林或者其它解熱鎮痛藥物、抗血小板聚集藥物、抗凝劑，常規行血常規以及凝血三項、肝腎功能檢查。ERCP治療術前準備與常規內鏡檢查消化道準備相同，所有患者術前均行心電圖及X線胸片檢查。術前禁食6～8 h，手術開始前5 min予以靜脈滴注地西泮（5 mg）、東莨菪堿（10 mg）及哌替啶（50 mg）。術中患者采取俯臥位，給予吸氧、監測呼吸、心率、氧飽和度；ERCP治療過程中患者均處于清醒狀態下。

2.器械與材料

JF260電子十二指腸鏡、乳頭切開刀、取石網籃、機械碎石器、ERBE300高頻電刀（奧林巴斯，日本）取石球囊、球囊擴張導管、鼻膽引流管（南京微創公司，中國）、黑泥鰍導絲（COCK公司，日本），斑馬導絲（Hydra Jagwire）。

3.手術方法

十二指腸鏡進鏡至十二指腸球部，仔細觀察球降交界部是否存在巨大憩室，避免十二指腸鏡誤入憩室內造成穿孔[10]。繼續進鏡找到十二指腸乳頭開口處，選擇性膽管插管（圖1A），并進行膽管造影（圖1B），了解結石大小、數量以及膽管擴張程度。

EST組：術中根據結石情況、乳頭括約肌條件、結石大小等具體情況，決定EST切開范圍。一般采取拉式切開法，以乳頭開口的11～12點方向逐步切割（圖1B）。EST+EPBD組：同樣采取乳頭開口切開的方向基礎上，切開長度小于不超過總長的1/3（不超過0.5 cm）；根據結石的大小以及膽管直徑選擇擴張球囊的直徑；最大直徑不超過膽管直徑；循導絲置入球囊擴張導管，插入至乳頭括約肌及膽管的下端，保持球囊擴張導管1/3在乳頭外，X線檢測下使球囊擴張并保持一定的壓力（4～5 kpa），至球囊擴張導管腰部消失后維持3 min（圖1C）。

EST和EPBD過程中發生的出血，可采用球囊壓迫止血，發生的穿孔可以在取石完成后應用金屬鈦夾進行縫合。完成EST或EST+EPBD操作后根據結石大小、數量以及膽管擴張情況進行取石網籃或取石球囊取石（圖1D），取石完成后予以膽管造影（圖1E、F）確認是否完全取出，術后放置鼻膽引流管1根。

4. 術后處理

術后常規放置鼻膽管，予以禁食24 h，常規予抗炎、抑酸、奧曲肽抑制胰酶藥物、止血和補液。術后3～8 h復查血淀粉酶及血常規，注意術后有無即刻出血（出血不能自行停止，需應用熱活檢鉗、金屬夾、氣囊壓迫等內鏡下手段進行有效止血）、術后遲發型出血（ERCP治療后患者發生的需要藥物或手術干預的出血，可通過患者發生血壓下降、心率增快、嘔血或便血、血紅蛋白進行性下降來判斷）及穿孔（可通過X線透視下觀察有無游離氣體的存在，判斷術中有無穿孔的發生）；對有心臟病的患者及超高齡患者給予心電監護，術后住院觀察1～2 d，密切監測患者的生命體征。

術中發生穿孔的患者，密切觀察患者腹部體征及生命體征變化，隨訪腹部CT，必要時手術干預。術后遲發性出血患者，可應用止血藥物，必要時可選擇行急診內鏡下止血治療。術后發生急性胰腺炎的患者可予以禁食、胃腸減壓，藥物治療包括解痙、鎮痛、生長抑素及抗生素應用等治療，加強一般支持治療，同時注意觀察生命體征變化。

5.觀察指標

觀察ERCP治療結果，包括手術插管時間，插管成功率，患者一次取凈膽總管內結石的成功率。觀察手術并發癥，包括ERCP術中發生即刻出血、術后遲發型出血、術中穿孔及術后急性胰腺炎發生率。

三、統計學處理

采用SPSS 20.0對數據進行分析處理，2組計量資料以±s表示，采用t檢驗或秩和檢驗進行組間比較；計數資料采用構成比描述，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統計學意義。

討論

目前治療性ERCP可部分替代傳統外科膽道手術，該技術給耐受性差的高齡患者提供了治愈疾病的可能。ERCP是治療膽管結石的重要方法，但是由于該技術為純技術操作，具有創口創傷，會帶來較多的并發癥。目前，臨床上也有報道以腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡三鏡聯合治療膽管結石的嘗試，組合模式眾多，各鏡相互補充，不能完全相互替代[11]。治療性ERCP 技術具有對患者創傷小、可靠性高、術后康復快等特點。而各種技術的聯合應用，也是ERCP發展的一個明顯趨勢。

臨床上，EST和EPBD取石將是內鏡下治療膽總管結石的主要方法，這兩種方法取石成功率高、創傷小，但是都有各自的局限性，必然引起近、遠期并發癥[12]。EPBD一般不會出現腸穿孔及出血并發癥，可以順利取出小于10 mm膽總管結石。胰十二指腸前、后動脈弓同時發出2支血管營養十二指腸乳頭，前壁第一支血管位于9～10點位置；另一支位于2～3點位置，后壁2支分別位于8～9點位置與4～5點位置；EST小切開時由于血管位置較高很少傷及血管，進而出血機會較少。EPBD是沿著切開方向撕裂，避開血管，但膽道感染及術后胰腺炎一般不低，甚至高于EST，因為oddis括約肌具有排泄膽汁和防止腸反流的功能，破壞這兩種功能可能造成結石再生和復發結石。EST+EPBD雖然可以盡可能的保留oddis括約肌功能，從而減少膽道結石的再生，但是畢竟破壞了正常的結構，從而增加了膽道感染和術后胰腺炎的幾率[13-15]。這是目前對于EST+EPBD治療膽總管結石的爭議所在，大樣本的臨床研究進一步證實。結合復雜膽總管結石（巨大結石、憩室旁、憩室內乳頭）病例，本研究發現EST+EPBD聯合取石術中并發癥、取石成功率、術后復發率均遠遠低于EST組。擴張球囊的選擇依據膽管的擴張情況，盡量避免EPBD術中出現撕裂膽道的危險，擴張要緩慢，逐漸增加壓力，壓力也不可過大[16]。

綜上所述，EST+EPBD這種方法同時兼具EST及EPBD的優點，一方面最大限度減少手術難度、簡化手術方式、提高取石成功率及減少手術費用；另一方面可以減少出血、胰腺炎及穿孔等并發癥的發生，減少重復取石和反復碎石進而減少結石殘留幾率，這種方法具有有效性、安全性，減少手術時間，減少近、遠期并發癥的優點。在膽總管結石的治療中，部分患者合并膽總管巨大結石、憩室旁乳頭、憩室內乳頭、小乳頭等治療時進行EST切開余地不大，這種手術方式可以減少部分患者外科手術的風險，同時可以使既往被認為是內鏡治療相對禁忌的患者受益于內鏡微創技術。

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（收稿日期：2017-07-06）

（本文編輯：楊江瑜）