未累及卵巢的盆腔子宮內膜異位病灶電灼術對患者血清AMH水平及卵巢儲備功能的影響

李再儀 游澤山 余鳳花 邱藝

【摘要】目的探討未累及卵巢的盆腔子宮內膜異位病灶電灼術對患者血清抗苗勒管激素（AMH）水平及卵巢儲備功能的影響。方法選擇不合并卵巢子宮內膜異位囊腫進行電灼術的18例子宮內膜異位癥（EMS）患者為EMS組，同期因子宮肌瘤行腹腔鏡剔除術且無不良孕產史的12例患者為對照組，比較EMS組與對照組患者在術前及術后1、3、6個月的血清AMH水平，分析EMS組患者術前及術后1、3、6個月的促黃體生成素（LH）、促卵泡生成素（FSH）、雌二醇水平變化。結果2組患者在術前的血清AMH水平比較差異無統計學意義（P>005），EMS組患者在術后1、3、6個月的血清AMH水平均低于對照組（P均<005）。與術前相比，EMS組患者在術后1個月的血清AMH、雌二醇水平下降，LH、FSH水平升高（P均<0008）；術后3個月， EMS組的FSH、雌二醇和LH水平已恢復至術前水平，術后6個月已趨向穩定狀態，與術前比較差異均無統計學意義（P均>0008）；EMS組的血清AMH水平在術后3個月仍未恢復，術后6個月的血清AMH水平仍低于術前水平（P均<0008）。結論未累及卵巢的盆腔子宮內膜異位病灶實施電灼術對卵巢儲備功能有影響，術后半年是卵巢儲備功能恢復期，且使用血清AMH作為卵巢儲備功能評估指標優于FSH、雌二醇和LH。

【關鍵詞】子宮內膜異位癥，盆腔；子宮內膜異位病灶電灼術；抗苗勒管激素；

卵巢儲備功能

Effect of electrocautery of endometriosis without ovary lesions on serum level of antiMüllerian hormone and ovarian reserveLi Zaiyi， You Zeshan， Yu Fenghua， Qiu Yi Department of Gynecology， Sanshui District Women and Children Hospital，Foshan 528100，China

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the effect of electrocautery of endometriosis without ovarian lesions upon the serum concentration of antiMüllerian hormone （AMH） and ovarian reserve MethodsEighteen patients diagnosed with endometriosis （EMS） without ovarian cyst undergoing electrocautery were selected into the EMS group During the same period， 12 patients without any adverse history of pregnancy receiving laparoscopic myomectomy were assigned into the control group The AMH levels before， 1， 3 and 6 months after surgery were statistically compared between the EMS and control groups The variations in the serum concentrations of luteotropic hormone （LH）， folliclestimulating hormone （FSH） and estradiol between two groups were analyzed before， 1， 3 and 6 months after surgery ResultsNo statistical significance was noted in the preoperative AMH levels between two groups （P>005） In the EMS group， the AMH levels at postoperative 1， 3 and 6 months were significantly lower compared with those in the control group （all P<005） At postoperative 1 month， the levels of AMH and estradiol were significantly declined， whereas the level of FSH was considerably elevated in the EMS group （both P<0008） At postoperative 3 months， the levels of FSH， estradiol and LH in the EMS group were restored to preoperative levels， and tended to stabilize at postoperative 6 months， which did not significantly differ from preoperative levels （all P>0008） In the EMS group， the AMH level was not restored at postoperative 3 months， and still significantly lower than preoperative AMH levels （both P<0008） ConclusionsElectrocautery of endometriosis without ovarian lesions affects the ovarian reserve， which can recover within postoperative 6 months Compared with FSH， estradiol and LH， AMH is a superior parameter to assess the ovarian reserve

【Key words】Endometriosis； Electrocautery of endometriosis； AntiMüllerian hormone；

Ovarian reserve

子宮內膜異位癥（EMS）是育齡期婦女的常見疾病之一，發病率逐年上升，而且EMS患者的不孕癥發生率高達20%～50%[1]。目前腹腔鏡手術已是EMS的首選手術方法，已經獲得臨床的廣泛認可[2]。卵巢子宮內膜異位囊腫占位導致卵巢結構損傷，囊腫與正常卵巢組織致密粘連充血、層次不清，囊腫剔除術會損傷正常的卵巢組織，術后卵巢儲備功能下降[34]。但未累及卵巢的盆腔異位病灶，其卵巢肉眼未見明顯病變，對其實施電灼術治療不會直接損傷卵巢組織，但手術是否影響卵巢儲備功能，目前研究資料不多。抗苗勒管激素（AMH）為糖蛋白二聚體，主要由竇前卵泡與小竇卵泡的顆粒細胞分泌，血清AMH水平是反映卵子數量及質量貯備的良好指標[56]。有研究表明，AMH 在整個月經周期相對穩定，波動很小，可于任何時期檢測，是評估卵巢儲備功能的理想指標[7]。本研究對未累及卵巢的盆腔子宮內膜異位病灶實施電灼術，測定患者的血清AMH水平，評估手術對AMH水平及卵巢儲備功能的影響。

對象與方法

一、研究對象

選擇我院2015年2月至2017年2月經腹腔鏡確診為不合并卵巢子宮內膜異位囊腫的18例EMS患者為EMS組，行腹腔鏡盆腔子宮內膜異位病灶電灼術；選擇同時期在我院因子宮肌瘤行腹腔鏡剔除術的12例患者為對照組。EMS組的納入標準：經腹腔鏡確診不合并卵巢子宮內膜異位囊腫的EMS患者且無其他合并癥，并排除卵巢輸卵管手術史、卵巢早衰、卵巢囊腫、術前性激素治療史。對照組的納入標準：因子宮肌瘤行腹腔鏡剔除手術的患者，無不良孕產史、卵巢輸卵管手術史、卵巢早衰、卵巢囊腫、術前性激素治療史。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者知情同意。2組患者的年齡、BMI比較差異均無統計學意義（P均>005），見表1。

二、方法

1手術操作

腹腔鏡盆腔子宮內膜異位病灶電灼術均在全身麻醉下進行。術中先分離盆腔粘連，恢復解剖，再表1 EMS組、對照組患者的一般情況比較（±s）組別例數年齡（歲）BMI（kg/m2）EMS組18295±52216±22對照組12301±42217±21t值03330211P值07410834進行內膜異位病灶電灼。創面涂以透明質酸鈉以防止術后粘連。所有患者均由同一主刀醫師完成，術后均未出現嚴重出血、鄰近器官損傷、感染等并發癥。

2血液標本的采集和處理

EMS組、對照組患者均于術前及術后1個月、術后3個月、術后6個月的經期第3日上午空腹取肘前靜脈血5 ml，常溫下靜置1 h。以3 000轉/分離心10 min，取上清液，-70℃下保存。

3觀察指標

分別檢測2組患者術前及術后1、3、6個月的血清雌二醇、促黃體生成素（LH）、促卵泡生成素（FSH）、AMH水平，操作按試劑盒說明書步驟進行。

三、統計學處理

采用SPSS 170進行統計學分析，檢測數據為計量資料，以±s表示，多時點檢測資料行重復測量資料方差分析，因處理因素與時間效應存在交互作用，因此每個時間點的2組間比較采用成組t檢驗，組內兩兩時間點間均數比較采用配對t檢驗。總體比較以P<005為差異有統計學意義，兩兩比較采用Bonferroni法校正，即P<005/6=0008為差異有統計學意義。

結果

一、手術前后EMS組與對照組患者在各個時間點的血清AMH水平比較

術前，2組的血清AMH水平相近（P>005）。手術后，EMS組各個時點的血清AMH水平均低于對照組（P均<001）。對照組的血清AMH水平在觀察期間的變化不大，組內各時間點間比較差異均無統計學意義（P均>0008）；而EMS組術后有減少趨勢，隨后回升（P均<0008），但術后6個月仍低于術前水平，見表2。

二、 手術前后EMS組患者在各個時間點的雌二醇、LH、FSH水平變化

與術前相比，EMS組患者術后1個月的雌二醇下降，LH、FSH均升高，與術前比較差異均有統計學意義（P均<0008）。術后3個月，患者的FSH、雌二醇和LH水平已恢復至術前水平（P均>0008），術后6個月患者FSH、雌二醇和LH水平與術前及術后3個月比較差異均無統計學意義（P均>0008），見表3。

表2EMS組與對照組患者在各個時間點的血清AMH水平比較（±s）μg/L組別例數術前術后1個月術后3個月術后6個月EMS組12401±063213±012a289±021ab317±015abc對照組18432±054450±044451±036432±031t值1441181171195011904P值0161<0001<0001<0001注：與組內術前比較，aP<0008；與組內術后1個月比較，bP<0008；與組內術后3個月比較，cP<0008

表3手術前后EMS組患者的AMH、雌二醇、LH、FSH水平比較（n=12，±s）項目術前術后1個月術后3個月術后6個月雌二醇（ng/L）658±121558±112a683±142679±132LH（U/L）502±038671±042a473±029451±033FSH（U/L）632±115867±189a643±102629±113注：與組內術前比較，aP<0008

討論

卵巢儲備功能是指卵巢存在卵泡生長、發育、形成可受精生殖細胞數量和質量的潛力，反映了女性的生育能力。女性卵巢內存留的卵子數目少，可進入周期募集的卵泡數相應減少，使得生殖細胞質量下降，導致生育能力下降，這稱為卵巢儲備功能受損或下降[8]。預測卵巢儲備功能有多種方法，目前常用于檢測臨床卵巢儲備功能的激素指標有FSH、雌二醇、LH和AMH。

卵泡的生長發育除受下丘腦垂體卵巢性腺軸調節外，還受卵巢局部產生的各種旁分泌和自分泌因子影響。AMH是由卵巢顆粒細胞分泌的活性因子，其在始基卵泡上無表達，在初級卵泡的顆粒細胞上弱表達，在直徑6 mm的小竇卵泡中強表達，而在直徑超過8 mm的竇卵泡中表達逐漸減弱至完全消失[9]。血清AMH水平與卵巢原始卵泡數目有關[1011]。據報道，AMH 可以作為判斷卵巢儲備功能的新指標[12]。AMH在月經周期內幾乎沒有變化，它可以在月經周期中隨意獲得。多項研究顯示，AMH是評估卵巢儲備功能的敏感指標。當卵巢儲備功能發生變化時，AMH 水平最先發生改變，隨后是雌二醇的水平變化，最后才是FSH水平的改變[13]。AMH不僅被作為卵巢儲備功能的評估指標，還是反映卵泡募集與生長的指標。

EMS是常見的婦科疾病之一，雖然其發病機制尚未完全明確。有流行病學調查發現，月經量多、痛經、卵巢囊腫病史、經期縮短是發生EMS的高危因素[14]。多項研究報道，EMS是一種激素依賴型疾病，其某些生物學特性與惡性腫瘤類似，特別是組織侵襲和血管形成的能力[15]。對于未累及卵巢的EMS，雖然未直接攻擊卵巢，但盆腹腔粘連會影響配子的傳輸，巨噬細胞趨化腹腔，導致腹腔液微環境的改變、免疫細胞功能異常等，不僅影響卵巢的血供及氧供，而且影響患者的激素水平，進而影響卵巢儲備功能。

與對照組相比，未累及卵巢的EMS患者行盆腔子宮內膜異位病灶電灼術后，AMH減少；同時，常用卵巢儲備功能標志物FSH、雌二醇亦提示電灼術后卵巢儲備有所下降。在EMS組中，術后1～6個月，AMH水平逐漸回升，但與術前還是存在差距。術后3個月，患者的FSH、雌二醇和LH水平已恢復至術前水平，但AMH水平仍未恢復，術后6個月AMH仍處于低水平狀態，這證實AMH對于卵巢功能的評估明顯比FSH、雌二醇和LH更敏感。

對未累及卵巢的盆腔子宮內膜異位病灶實施電灼術，目的在于消滅病灶，恢復盆腹腔的原狀態。本研究顯示，卵巢儲備功能在電灼術后是下降的。雖然盆腔子宮內膜異位病灶電灼術沒有對卵巢進行解剖破壞，但術中存在盆腔組織的電熱損傷，對盆腔組織的血循環尤其是一些側支循環的氧供有不同程度的影響，盆腹腔的免疫環境也會發生改變，這最終可能影響了卵巢的儲備功能。

綜上所述，對未累及卵巢的盆腔子宮內膜異位病灶實施電灼術對卵巢儲備功能有影響，且術后6個月是卵巢儲備功能的恢復期，使用AMH作為卵巢儲備功能評估優于FSH、雌二醇和LH等指標。對于有生育要求的女性，在行電灼術6個月后即卵巢儲備功能休整完畢后盡快妊娠，可能會有更好的妊娠結局。

參考文獻

[1]Bulletti C， Coccia ME， Battistoni S， Borini AEndometriosis and infertilityJ Assist Reprod Genet，2010，27（8）：441447

[2]Donnez J， Squifflet J， Jadoul P， Lousse JC， Dolmans MM， Donnez OFertility preservation in women with ovarian endometriosisFront Biosci （Elite Ed），2012，4：16541662

[3]蘇悅，馬志松 腹腔鏡卵巢巧克力囊腫剝除術后卵巢儲備功能及妊娠率的研究 陜西醫學雜志，2016，45（12）：16231625

[4]袁華，趙紹杰，王家俊 血清抗苗勒氏管激素評價腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術對卵巢儲備功能影響的臨床研究 中國婦幼保健，2014，29（35）：58685870

[5]Griesinger G， Dafopoulos K， Buendgen N， Cascorbi I， Georgoulias P， Zavos A， Messini CI， Messinis IEElimination halflife of antiMüllerian hormoneJ Clin Endocrinol Metab，2012，97（6）：21602163

[6]Bentzen JG， Forman JL， Johannsen TH， Pinborg A， Larsen EC， Andersen ANOvarian antral follicle subclasses and antimullerian hormone during normal reproductive agingJ Clin Endocrinol Metab，2013，98（4）：16021611

[7]韓曉霞，左瑞菊，馬肖 竇卵泡計數、抗苗勒管激素與性激素檢測評價卵巢儲備的研究 中國醫藥導報，2017，14（18）：117120

[8]夏曉夢，方小玲 腹腔鏡手術中的卵巢功能保護 國際婦產科學雜志，2014，41（5）：495499

[9]Jeppesen JV， Anderson RA， Kelsey TW， Christiansen SL， Kristensen SG， Jayaprakasan K， RaineFenning N， Campbell BK， Yding Andersen CWhich follicles make the most antiMullerian hormone in humans？ Evidence for an abrupt decline in AMH production at the time of follicle selectionMol Hum Reprod，2013，19（8）：519527

[10]Hansen KR， Hodnett GM， Knowlton N， Craig LBCorrelation of ovarian reserve tests with histologically determined primordial follicle numberFertil Steril，2011，95（1）：170175

[11]Gracia CR， Sammel MD， Freeman E， Prewitt M， Carlson C， Ray A， Vance A， Ginsberg JPImpact of cancer therapies on ovarian reserveFertil Steril，2012，97（1）：134140

[12]Sahmay S， Demirayak G， Guralp O， Ocal P， Senturk LM， Oral E， Irez TSerum antimüllerian hormone， follicle stimulating hormone and antral follicle count measurement cannot predict pregnancy rates in IVF/ICSI cyclesJ Assist Reprod Genet，2012，29（7）：589595

[13]Holte J， Brodin T， Berglund L， Hadziosmanovic N， Olovsson M， Bergh TAntral follicle counts are strongly associated with livebirth rates after assisted reproduction， with superior treatment outcome in women with polycystic ovariesFertil Steril，2011，96（3）：594599

[14]朱靜妍，朱秀君，黃黛苑，陳頤，陸杉，梁雪芳，黃健玲，徐珉 子宮內膜異位癥的發病相關因素研究 新醫學，2014，45（11）： 724728

[15]Cagnacci A， Bellafronte M， Xholli A， Palma F， Carbone MM， Di Carlo C， Grandi GImpact of laparoscopic cystectomy of endometriotic and nonendometriotic cysts on ovarian volume， antral follicle count （AFC） and ovarian doppler velocimetryGynecol Endocrinol，2016，32（4）：298301

（收稿日期：20170720）

（本文編輯：林燕薇）