早期診斷為幼年特發性關節炎、強直性脊柱炎的銀屑病關節炎一例

武加標 任敏 徐霞 趙東寶

【摘要】銀屑病關節炎（PsA）是銀屑病患者發生的一種炎性關節炎。它可以影響身體的任何關節，可能影響一個關節或多個關節。該文報道了1例年輕女性，因反復多關節腫痛13年、腰骶疼痛9年、皮疹3個月入院，患者在起病后先后被診斷為幼年特發性關節炎、強直性脊柱炎，最后結合臨床表現、影像學，確診為PsA，經過生物制劑聯合慢作用抗風濕藥（DMARD）治療后好轉。該例提示，以多關節炎為主要表現的PsA起病隱匿，因此詳細縝密的體格檢查尤為重要，DMARD治療PsA有效。

【關鍵詞】脊柱關節病；生物制劑；幼年特發性關節炎；銀屑病關節炎

Early diagnosis of juvenile idiopathic arthritis and ankylosing spondylitis in one patient with psoriatic arthritisWu Jiabiao， Ren min，Xu Xia， Zhao Dongbao Department of Rheumatology， Wujin Hospital of Jiangsu University， Changzhou 213017， China

Corresponding author， Zhao Dongbao，Email：Dongbaozhao@163com

【Abstract】Psoriatic arthritis （PsA） is a type of inflammatory arthritis in patients diagnosed with psoriasis It can simply affect one joint or even multiple joints simultaneously In this report， a young female patient was admitted to our hospital due to recurrent joint pain for 13 years， lumbosacral pain for 9 years and rash for 3 months She was initially diagnosed with juvenile idiopathic arthritis and ankylosing spondylitis Considering the clinical manifestations and imaging findings， she was eventually diagnosed with PsA Relevant symptoms were mitigated after biological agent in combination with disease modifying antirheumatic drug （DMARD） This case hints that the onset of PsA mainly manifested with polyarthritis is reclusive Explicit physical examination should be performed to make a diagnosis DMARD is an efficacious treatment of PsA

【Key words】Spinal arthritis； Biological agent； Juvenile idiopathic arthritis； Psoriatic arthritis

銀屑病關節炎（PsA）是一種特征性影響皮膚和關節的、發生在銀屑病患者的慢性炎癥性疾病。它可引起軟骨的破壞和骨質的溶解而致殘，嚴重影響患者的生活質量。幼年特發性關節炎（JIA）是兒童最常見的慢性風濕性疾病，本文報道一例JIA 13年確診為PsA的診治經過，以供同行參考。

病例資料

一、病史及體格檢查

患者女，22歲。因反復多關節腫痛13年，腰骶疼痛9年，皮疹3個月于2015年1月20日入院。患者于2001年5月起出現右膝關節腫痛，漸累及右腕、右髖、右跖趾關節和雙足跟，伴不規則發熱和左眼發紅、畏光、流淚，外院明確為幼年類風濕關節炎（多關節型），予甲氨蝶呤75 mg每周1次、雙氯芬酸125 mg/d后關節腫痛好轉出院，期間間斷發作。2008年4月調整為注射用重組人Ⅱ型TNF受體抗體融合蛋白聯合甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶治療，右膝疼痛一度緩解。2009年癥狀再次發作，逐漸出現腰骶部疼痛伴晨僵，活動后加重，休息后緩解，嚴重時夜間翻身困難。骨盆X線平片：部分脊柱椎間關節消失（圖1）。其后骶髂關節CT提示骶髂關節間隙變窄，雙側骶髂關節炎（圖2），診斷為強直性脊柱炎，評估Bath強直性脊柱炎疾病活動指數（BASDAI）52分，予注射用重組人Ⅱ型TNF受體抗體融合蛋白聯合來氟米特治療，ESR可降至正常。1年后注射用重組人Ⅱ型TNF受體抗體融合蛋白減量后關節疼痛再次發作，逐漸出現右腕關節活動受限，ESR升高，波動在50～100 mm/h，調整為英夫利西單抗聯合甲氨蝶呤治療2年，期間患者不規律應用甲氨蝶呤、阿達木單抗聯合柳氮磺吡啶治療2年，之后以依那西普聯合柳氮磺吡啶治療，但ESR仍有波動，最高達113 mm/h。2014年10月右肘伸側皮膚出現2處皮疹，高出皮面，伴瘙癢。骶尾臀部見性質相同的皮疹，遂來求診。

圖1該例患者在外院的骨盆X線平片

攝于2009年7月31日，圖示患者部分脊柱椎間關節消失

圖2該例患者在外院的骶髂關節CT

攝于2012年5月25日，圖示患者骶髂關節間隙變窄，雙側骶髂關節炎

體格檢查：生命體征正常。貧血貌。鞏膜可見藍帶，胸鎖關節輕壓痛，右肘伸側皮膚2處見皮疹，高出皮面，呈脫屑性丘疹，部分相互融合擴大，骶尾骨處可見錢幣樣大小皮疹，指甲未見“頂針樣”凹陷，右手第4近指關節腫脹，壓痛陽性，皮膚溫度不高，活動自如，右手屈腕稍有受限，右膝關節壓痛陽性，局部溫度不高，浮髕試驗陽性，活動稍受限。指地距14 cm，枕墻距6 cm，Schober試驗增加32 cm，擴胸度18 cm，雙4字試驗陽性。

二、實驗室及輔助檢查

血紅蛋白68 g/L，白細胞714×109/L，血小板404×109/L，血清鐵蛋白 225 μg/L，骨髓細胞學：增生性貧血。ESR 107 mm/h。CRP 355 mg/L，RF陰性，HLAB27陽性，抗環瓜氨酸肽抗體（aCCP）陰性，IgA 836 g/L（參考正常值范圍07～40 mg/L）。

雙手X線片提示右腕關節骨質侵蝕破壞（圖3）。骶髂關節CT符合強直性脊柱炎改變。正電子發射型計算機體層攝影術/計算機體層掃描（PET/CT）提示：①胸段脊柱后凸，脊椎及雙側骶髂關節邊緣硬化模糊，部分融合，考慮強直性脊柱炎，右側胸鎖關節周圍軟組織腫脹，伴有高代謝，考慮炎癥；②雙側頸部、左鎖骨上及腸系膜炎性淋巴結；③雙側頜下腺及咽淋巴環代謝增高，考慮自身免疫性疾病所致可能。主動脈造影未見異常。

圖3該例患者入院后的雙手X線片

攝于2015年1月30日，圖示患者右腕關節骨質破壞，關節融合

三、診斷和治療

診斷：PsA（脊柱型+少關節型），缺鐵性貧血，給予英夫利西單抗聯合來氟米特治療，同時補充鐵劑、維生素B12。2015年7月15日復查ESR 25 mm/h、CRP 35 mg/L，右膝關節疼痛好轉。撰稿日前（2017年3月19日）隨訪，ESR、CRP均正常，腕關節、腰背疼痛緩解，維持治療方案：來氟米特20 mg/d，按需口服雙氯芬酸75 mg/d。

討論

JIA是一組兒童慢性關節病，有許多不同亞型且各有特征，據統計年發病率約為001%。JIA是在基因的調控下由環境觸發的異常免疫應答[1]。PsA是一種異質性慢性炎性脊柱關節病，其發病機制至今未明，遺傳、環境和免疫因素均參與其中，并相互影響[2]。近年研究認為，PsA與天然免疫應答相關的信號通路（如IL12/IL23軸）有關[3]。

有報道，JIA的預后和結局并非良性過程，許多亞型停藥后緩解率低，甚至患兒炎癥持續進展至殘疾。本例是以關節炎為首發表現的銀屑病關節炎，從關節炎至皮疹出現時間長達13年，最終診斷為PsA。該例患者的病程可分為3個階段：①學齡期起病，起病6個月內受累關節大于5個，RF陰性，并排除PsA，符合國際風濕病聯盟（ILAR）分類標準，明確診斷為多關節型JIA；②16歲時患者出現腰骶部疼痛伴晨僵，放射學影像有雙側Ⅲ級骶髂關節炎，確診強直性脊柱炎；③22歲時根據典型銀屑病皮疹、炎性關節病加上指關節炎、RF陰性符合2006年PsA新分類標準（CASPAR）。

PsA雖是血清陰性脊柱關節病（SpA）家族中一員，但因臨床表現和病程的異質性，已成為獨立于SpA的一類疾病，PsA的關節表現多樣化，既可累及四肢小關節，又可波及脊柱和骶髂關節，以手足小關節和膝關節受累最為常見，且多從外周關節起病，PsA的皮膚病變可發生在關節炎之前、之后或者同時出現。約75%患者皮膚表現先于關節炎數月甚至數年出現，僅15%患者關節炎后發生皮疹，兩者發生的平均時間間隔為75年[4]。本例患者在JIA發病13年、強直性脊柱炎發病8年后發生皮疹，分析有以下因素使PsA診斷變得困難：①年齡、性別不屬于好發人群，PsA發病的平均年齡為35歲，男女發病均等，本例患者發病時為幼年女性；②皮疹比較輕微隱匿，且關節炎出現在特征性皮疹前；③存在影像證據的骶髂關節炎和肌腱附著點炎，尤其是強直性脊柱炎出現胸鎖關節受累伴外周少關節和寡關節炎時，貌似可用強直性脊柱炎一元論解釋疾病全貌；④多關節腫痛伴晨僵，RF陰性加上放射學有右腕關節骨質破壞，類風濕關節炎也可以滿足條件，使PsA診斷困難。

無論PsA為何種表現均應首選NSAID治療，以慢作用抗風濕藥（DMARD）為主。生物制劑尤其是TNFα拮抗劑對PsA附著點炎型和外周關節型均有效[56]。傳統DMARD（如甲氨蝶呤、來氟米特）聯合生物制劑有助于后者的減量和撤藥[78]。本例患者在應用多種生物制劑1年后出現耐受，癥狀反復（右膝、右肩和雙髖關節多關節再發疼痛）和ESR增快，BASDAI由65分下降為36分，仍屬預后較差或難治性PsA，評估預后不良因素為：①起病外周多關節受累；②HLAB27陽性；③ESR增快；④破壞性多關節炎（中軸、外周關節均有骨質破壞）。然而，值得關注的是TNFα拮抗劑可能誘導自相矛盾的效應[9]。一方面其對PsA治療有效，另一方面可因反復注射TNFα抑制劑誘發皮疹或銀屑病（即治療銀屑病時再次誘發本身疾病皮疹加重或復發），報道最多的是應用英夫利西單抗出現膿皰樣皮疹，其機制可能與TNFα被抑制IFNα上調有關[10]。國內李娟等[11]報道英夫利西單抗對銀屑病關節炎也具有較好療效，未見嚴重不良事件。本例雖在應用依那西普過程中出現皮疹，該皮疹經風濕科和皮膚科醫師共同確認系PsA典型的皮疹，而與依那西普的減停無關，故不考慮生物制劑相關性不良反應。

綜上所述，本例患者以JIA為首發，經學齡期、青少年期歷時8年診斷為強直性脊柱炎，繼而外周多關節累及癥狀緩解和交替發作，5年后出現特征性皮疹最終確診為PsA，并非SpA疾病間相互轉變和移行，而是以關節、脊柱先于皮膚起病的PsA。其特殊的PsA起病表現提示，以多關節炎為主要表現的PsA起病隱匿，常因忽略皮疹的存在而診為類風濕關節炎，有下腰背疼痛癥狀者往往診為強直性脊柱炎。因此臨床醫師在接診時除常規咨詢家族史外，詳細縝密的體格檢查尤為重要，及早發現隱匿部位如臍周、頭皮和臀部有無皮疹和指甲的特征病變對診斷疾病至關重要，在診斷時切忌被既定的思維束縛，應通過隨訪以獲得最終診斷，并制訂有效的治療方案。

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（收稿日期：20170420）

（本文編輯：林燕薇）