可行走分娩鎮(zhèn)痛對瘢痕子宮再次妊娠患者分娩結(jié)局和嬰兒結(jié)局的影響

唐偉萍　江偉強(qiáng)

[摘要]目的 研究可行走分娩鎮(zhèn)痛對瘢痕子宮再次妊娠患者分娩結(jié)局和嬰兒結(jié)局的影響。方法 選取2014年9月～2016年9月期間我院98例瘢痕子宮再次分娩患者為研究對象，按照患者自愿原則分為鎮(zhèn)痛組和對照組，每組49例，鎮(zhèn)痛組宮口開大3cm時(shí)行硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛，對照組不行分娩鎮(zhèn)痛，自然分娩，統(tǒng)計(jì)分析兩組患者的鎮(zhèn)痛效果、產(chǎn)程時(shí)間、分娩結(jié)局、產(chǎn)后出血量、新生兒體重及Apgar評分。結(jié)果鎮(zhèn)痛組鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組總產(chǎn)程時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組產(chǎn)后出血量、新生兒體重及Apgar評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 可行走分娩鎮(zhèn)痛方式在臨床上具有一定的鎮(zhèn)痛效果，在一定時(shí)間內(nèi)可一過性減弱宮縮，但不延長產(chǎn)程，不增加產(chǎn)后出血，不影響新生兒體重及Apgar評分，安全性較好，值得臨床作進(jìn)一步推廣。

[關(guān)鍵詞]可行走分娩鎮(zhèn)痛；瘢痕子宮；產(chǎn)程；新生兒Apgar評分

隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，瘢痕子宮再孕的分娩方式不再僅限于剖宮產(chǎn)，越來越多剖宮產(chǎn)后再孕的產(chǎn)婦選擇經(jīng)陰道分娩。產(chǎn)婦分娩時(shí)伴隨的劇烈疼痛不僅消耗體力，還會產(chǎn)生焦慮緊張情緒等不良心理反應(yīng)，影響正常分娩，因此產(chǎn)婦多數(shù)在分娩時(shí)有鎮(zhèn)痛麻醉要求。但傳統(tǒng)的硬膜外分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)使用大劑量局麻藥，可產(chǎn)生嚴(yán)重的感覺和運(yùn)動阻滯，帶來一系列不良反應(yīng)，包括產(chǎn)婦低血壓、胎兒心動過緩、產(chǎn)程延長等。有研究顯示，在分娩時(shí)使用更低的劑量、無運(yùn)動阻滯的鎮(zhèn)痛方式，更為安全，保證鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)，不影響產(chǎn)程，因此可行走分娩鎮(zhèn)痛方式已逐漸被運(yùn)用于產(chǎn)婦的分娩中。對此，本研究通過分別給予患者可行走分娩鎮(zhèn)痛和無鎮(zhèn)痛自然分娩方式，探討其對瘢痕子宮再次妊娠患者的分娩結(jié)局和嬰兒結(jié)局的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

選取2014年9月～2016年9月期間我院98例瘢痕子宮再次分娩患者為研究對象，排除骨盆狹窄或有其他合并癥，按照患者自愿原則分為鎮(zhèn)痛組和對照組，每組49例。鎮(zhèn)痛組孕婦年齡20～39歲，平均（31.21±4.52）歲，平均BMI指數(shù)為（23.91±3.60）kg/m2，孕周為38.11～4052周，平均（3921±1.44）周，對照組孕婦年齡21～40歲，平均（3152±3.91）歲，平均BMI指數(shù)為（23.71±3.52）kg/m2，孕周為38.22～41.01周，平均（39.45±1.68）周。兩組患者在年齡，身體指數(shù)，孕周等資料上比較無顯著差異（P>0.05），一般資料具有可比性。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床癥狀、病史、產(chǎn)檢、實(shí)驗(yàn)室等證實(shí)為瘢痕子宮且為足月單胎妊娠、符合自然分娩條件的產(chǎn)婦；無明顯骨盆狹窄；患者或其家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有心、肝、腎等重要器官嚴(yán)重性疾病；產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)硬膜外麻醉禁忌證患者；急診入院，記錄資料不完整者。

1.3方法

對照組給予自然分娩但不行分娩鎮(zhèn)痛；鎮(zhèn)痛組患者宮口開大3cm時(shí)行硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛，選擇L為穿刺點(diǎn)，至硬膜外腔后向頭端置入硬膜外導(dǎo)管3cm，操作結(jié)束后用膠布固定硬膜外導(dǎo)管，隨后注入1%利多卡因3mL觀察5min，無蛛網(wǎng)膜下腔阻滯征象后，再注入0.1%羅哌卡因+0.002%芬太尼混合液7～10mL建立鎮(zhèn)痛平面，15min后用冰塊測冷覺，達(dá)T10～T0為滿意平面。20min后接PCA泵。基礎(chǔ)注藥速度為6mL/h，沖擊量為2mL，鎖定時(shí)間10min，每小時(shí)總量限制20mL以內(nèi)，宮口開全后停用鎮(zhèn)痛泵，分娩時(shí)重新啟用，至產(chǎn)后2h產(chǎn)婦離開產(chǎn)房前終止PCEA，拔出硬膜外導(dǎo)管。

1.4評估標(biāo)準(zhǔn)

統(tǒng)計(jì)分析兩組患者的產(chǎn)程時(shí)間、分娩結(jié)局、產(chǎn)后出血量、新生兒體重及Apgar評分。產(chǎn)婦人產(chǎn)房后作胎心監(jiān)護(hù)，分娩鎮(zhèn)痛后，根據(jù)產(chǎn)婦意愿可活動，破膜后臥床休息，持續(xù)胎兒監(jiān)護(hù)至分娩，宮口開全停用麻醉劑。鎮(zhèn)痛期間進(jìn)行鎮(zhèn)痛效果評價(jià)，采用視覺模擬評分：VAS評估，共0～10分。0分為完全無痛；3分以上為鎮(zhèn)痛效果差；10分極度痛。記錄產(chǎn)程進(jìn)展及新生胎兒出生評分情況。宮縮強(qiáng)度、產(chǎn)程由胎兒監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測，產(chǎn)后出血由產(chǎn)時(shí)計(jì)血量器和計(jì)血量紙測量；新生兒Apgar評分包括：肌張力（activity）、脈搏（pulse）、皺眉動作即對刺激的反應(yīng)（grimace）、外貌（膚色）（appearance）、呼吸（respiration）等，滿10分者為正常新生兒，評分7分以下的新生兒考慮患有輕度窒息，評分在4分以下考慮患有重度窒息。一般新生兒出生后，分別做1、5min的Apgar評分，以便觀察新生兒窒息情況的有無及其變化，以此決定是否需要做處理，以及做相應(yīng)處理后，評價(jià)新生兒的恢復(fù)情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，對計(jì)數(shù)資料比較采用x2檢驗(yàn)，對計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P<0.05時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1兩組患者鎮(zhèn)痛效果及總產(chǎn)程時(shí)間比較

鎮(zhèn)痛組鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組產(chǎn)程時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2兩組產(chǎn)后出血量，新生兒體重及Apgar評分比較

鎮(zhèn)痛組和對照組出血量，新生兒體重及Apgar評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

3.討論

產(chǎn)婦在分娩過程承受的持續(xù)性劇烈疼痛不僅消耗體力，產(chǎn)生恐懼緊張情緒等不良心理反應(yīng)，同時(shí)伴有一系列神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，從而延長產(chǎn)程，影響正常分娩，嚴(yán)重者危機(jī)母嬰生命安全。因此產(chǎn)婦多數(shù)在分娩時(shí)有鎮(zhèn)痛麻醉要求。但傳統(tǒng)的硬膜外分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)使用大劑量局麻藥，可產(chǎn)生嚴(yán)重的感覺和運(yùn)動阻滯，孕婦疼痛雖然可緩解，發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)也在提高，包括產(chǎn)婦低血壓、胎兒心動過緩、產(chǎn)程延長等等。有研究顯示，在分娩時(shí)使用更低的劑量、無運(yùn)動阻滯的鎮(zhèn)痛方式，更為安全，保證鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)，不影響產(chǎn)程，因此臨床上越來越多的產(chǎn)婦開始要求使用可行走鎮(zhèn)痛分娩方式。而在產(chǎn)婦前次手術(shù)對子宮已有所損傷，再次妊娠若經(jīng)陰道分娩會增加子宮破裂可能性，因此對瘢痕子宮患者行分娩鎮(zhèn)痛是否能提高產(chǎn)婦的陰道試產(chǎn)率，對產(chǎn)婦產(chǎn)程，產(chǎn)后出血量，新生兒身體狀況又有何影響，這些成為臨床婦產(chǎn)科醫(yī)師最為關(guān)注的問題。

對此，本研究通過分別給予患者可行走分娩鎮(zhèn)痛及無鎮(zhèn)痛自然分娩方式，發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)痛組鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于對照組，而兩組總產(chǎn)程無明顯差異，表明可行走分娩鎮(zhèn)痛可有效緩解孕婦分娩過程中的疼痛，且對產(chǎn)程無影響；這可能是通過羅哌卡因、芬太尼等麻醉藥物，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的作用，可有效抑制感覺神經(jīng)的興奮，進(jìn)而減少孕婦分娩過程中的疼痛感，有利于減少孕婦的分娩痛苦；同時(shí)可能由于本研究采用的是硬膜外間隙使用低濃度局麻藥，其主要阻滯感覺神經(jīng)，并對運(yùn)動神經(jīng)的影響最小，故可在保證感覺神經(jīng)阻滯的前提下，有利于減少因運(yùn)動神經(jīng)抑制所引起宮縮乏力的發(fā)生，使其對產(chǎn)程、宮縮乏力所致產(chǎn)后出血發(fā)生的影響較小；同時(shí)，對產(chǎn)婦實(shí)施鎮(zhèn)痛后，產(chǎn)婦可以無痛自由行走，其主動分娩意識增強(qiáng)，因疼痛產(chǎn)生的恐懼等不良心理反應(yīng)等減少，使其體力消耗減少，有利于產(chǎn)力的發(fā)揮，從而確保分娩的順利進(jìn)行。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)兩組的新生兒體重及Apgar評分基本相同，表明可行走分娩鎮(zhèn)痛對新生兒體重和窒息無不良影響，這可能是由于可行走分娩鎮(zhèn)痛使用的低濃度羅哌卡因是新型酰胺類局部麻醉藥，其心臟毒性低、感知及運(yùn)動組織分離，因而不會對子宮胎盤造成明顯影響，不影響新生兒體重等，具有較高的安全性。

綜上所述，可行走分娩鎮(zhèn)痛方式在臨床上具有一定的鎮(zhèn)痛效果，在一定時(shí)間內(nèi)可一過性減弱宮縮，但不延長產(chǎn)程，不增加產(chǎn)后出血，不影響新生兒體重及Apgar評分，安全性較好，值得臨床作進(jìn)一步推廣。