醫保檔案管理制度的建立與完善

于維新++藍宗香

摘 要：隨著醫療保險制度在我國的全面施行，醫療保險各類信息數據的管理工作也越來越龐大和復雜，對于醫院來說，醫療保險檔案的管理，不僅僅是簡單的人員信息，更是醫療保險運行情況分析的數據資料的管理，因此做好醫院的醫療保險檔案的管理工作也變得尤為重要。

關鍵詞：醫療保險 醫保檔案 完善內容

一、建立醫保檔案管理制度的原因

建立完善的醫保檔案管理制度，是醫保制度在我國不斷完善的新形勢下對醫院的基本要求。

為什么說是新形勢，一是因為醫療服務對象變為參保人員，用醫保來支付的醫療費占到醫院收入的60%到90%，且相對來說，用醫保作為支付手段不會出現欠醫療費的情況。

二是因為醫保支付制度的改革，對醫療行業的服務行為產生了一定的激勵和制約作用，比如，用醫保作為支付手段，依靠的是醫療保險的經辦機構作為患者和醫院之間的第三方來經辦，這就讓患者和醫院在支付醫藥費的過程中，醫院不再是控制費用的一方，而是經過和患者之間的談判來決定。

所以在這種新的形式下，醫院必須建立完善的醫療保險檔案管理制度。因為醫保檔案管理可以作為輔助醫院決策層做出科學醫保決策的依據，為醫院在未來實現科學的醫保管理，以及我國醫療事業的發展提供真實有效的信息數據。

從目前的情況來看，盡管隨著醫療保險在我國的全面施行，各個醫療單位對醫保的服務越來越看重，但是對醫療保險檔案的建立卻并不重視。很多醫療單位都沒有建立專門的醫保檔案，而是將醫保檔案和其他資料放在一起，甚至還有些醫療單位根本就不把醫療檔案作為重要信息，不給予儲存和整理。

出現這種情況的原因是因為醫保檔案在全國施是一個循序漸進的過程，目前所以參?；颊呔歪t的比例很小，沒有讓醫療單位引起重視，更談不上去管理。

因此提出對醫療單位醫療保險檔案管理制度的建立和完善，對促進我國醫保工作的開展，和對醫療單位做好醫保檔案管理都很有針對性。

二、醫療保險檔案管理的內容

各個醫療單位在建立醫療保險檔案的時候，應該以醫院和醫保共同發展為前提，以做好醫院和醫療保險的服務作為核心內容。

具體分為一下幾個部分，1.建立醫療保險政策和相關法律法規政策的檔案，主要內容包括國家和各個地區出臺的關于醫療保險的律法政策等，方便醫療人員的查看。2.醫療保險服務檔案的建立，主要包括醫療單位和醫療保險相關服務的制度，以及醫療單位醫保服務內容和流程、質量、規范等內容。3.參保就醫患者的檔案。包括年齡構成、就醫次數、費用等內容，以及參保人群的病例檔案、各個時期住院和門診患者人數、以及醫療費用等各類費用的占比。

3.建立醫療保險績效檔案，包括醫療人員患者好評度、榮譽、等內容，以及醫療單位在醫療保險管理方面的研究創新成果。

對于醫院中所有和醫療保險相關的資料都應該進行存檔管理，因為這些信息在將來都會成為醫院改進醫保運行的重要信息依據。

三、醫保檔案管理制度要點

1.醫療單位的醫療保險檔案必須施行統一收集、整理、管理，保證檔案的書寫規范和完整，以及歸檔科學排列有序。對于各個檔案和病例的借出要做好登記工作，保證資料的及時歸還。

2.建立電子檔案

相對于目前很多醫療單位的紙質檔案來說，建立醫保電子檔案能更能方便檔案的儲存和查閱，而且電子檔案儲存的信息量大，在聯網的情況下醫院的相關人員都可以隨時查閱。

3.規范的管理制度

首先，要確定醫療保險檔案信息收集涉及的范圍，以及用什么方式去分類，檔案室要有專門的人員對醫保檔案進行歸類和保管。其次，建立醫療保險發展進程的管理，例如，新出臺的醫療保險相關政策、活動、以及取得的成效等，都要進行歸檔管理。再次，建立文件上交制度，確保醫院各類和醫保相關的資料及時上交，確保不遺漏任何檔案。最后，建立責任制度，對醫療保險檔案管理工作進行考核。

四、建立和完善醫療保險檔案管理的方法

1.規范醫保檔案管理流程

制定《醫療保險管理業務檔案管理工作制度》，把醫療保險文件材料的形成、收集、整理、歸檔和保管工作納入相關工作程序，列入相關人員的崗位責任，建立健全責任，要將檔案管理工作任務分解落實到各自分管的業務科室及具體人員，把檔案管理列入各科室日常工作，確保新產生的業務檔案與業務經辦的無縫對接；進一步優化業務檔案立卷歸檔流程，使檔案整理歸檔職責清晰、移交順暢。

2.建立醫保業務檔案各項工作制度

應建立文件材料的收集、接受、整理、鑒定、歸檔等方面相關制度以及借閱、利用、移交、銷毀制度，從而完善文件材料的收集、整理、歸檔和檔案管理和利用工作。這可以從兩方面進行：一是設置專用檔案庫房。配置防潮、防光、防火、防高溫、防盜、防有害生物等設施設備，庫房濕度、溫度達到標準，確保醫保業務檔案安全。

二是使用密集架。將標注保管期限的各科室所涉及的專業性文字材料、電子文檔、圖表等業務檔案全宗卷，上密集架歸檔，這樣做就保存了歷史記錄，保持了檔案連續性。三是加強歸檔文件材料的收集整理工作。按照“年度-險種-業務環節”的分類方法，將真實、合法、有效的材料收集齊全，進行分類、排列，再結合保管期限進行組卷，編頁號、目錄。

3.加強檔案管理人員培訓學習醫療保險檔案管理工作是醫療保險經辦機構的一項重要基礎工作，因此特別重視和加強對檔案管理人員的業務培訓。采取“走出去”的辦法向檔案管理好的單位學習，學習檔案管理法規、檔案管理標準和檔案具體業務，加強醫療保險業務流程，不斷提高本單位檔案管理水平。

4.建立醫保卡電子健康檔案

通過信息化的推動，逐步實現勞動保障資源與衛生資源、信息和服務的共享。可以根據醫保參保人員的年齡層次不同，免費提供一般檢查、常規檢查，心電圖、胸片、等在內的實驗室檢查項目服務，并根據體檢結果為每位參保人員建立電子健康檔案。同時，對建檔人員免費提供健康教育、咨詢服務。為醫保人員建立電子健康檔案，既能讓每位參保人員了解自己的身體狀況，對疾病進行提前防治，有效降低發病率，達到實現醫保跟蹤一生、服務一生的目的，同時，也為醫療保險運行情況分析提供了第一手原始資料。

參考文獻：

[1]李曉麗.淺談醫院檔案管理信息化建設的問題與對策[J].河北企業，2014，（3）：31.

[2]尚睿.淺談現代化檔案管理中檔案基礎管理工作重要性[J].科技與企業，2012，（16）：61.

[3]趙思.淺析黨員檔案管理存在的問題及解決對策[J].楊凌職業技術學院學報，2015，（4）：88-90.