腦動脈機械取栓讓腦梗死患者化險為夷

文/中日醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師 劉尊敬

某日早晨6點，王先生如廁時突發(fā)頭暈并言語不清，伴左側(cè)肢體無力，6點半急救車將王先生送到衛(wèi)計委中日友好醫(yī)院。此時患者病情較半小時前進一步加重，出現(xiàn)意識障礙。經(jīng)過完善檢查，考慮患者為腦梗死，和家屬協(xié)商后，啟動腦梗死靜脈溶栓治療。3小時后，患者病情明顯改善，意識轉(zhuǎn)清，并能正確對答。但好景不長，下午2點45分，患者癥狀再次加重，出現(xiàn)昏迷，瞳孔不等大，對光反射遲鈍，隨時有生命危險。快速檢查的評估結(jié)果提示，患者基底動脈(供血范圍包括人的呼吸心跳中樞—腦干)閉塞(見圖1A)。再次和家屬協(xié)商溝通后，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生啟動了腦動脈機械取栓治療，并成功將堵住基底動脈的血栓取出(見圖2)，閉塞血管得以開通(見圖1B、C)。血栓取出后患者在手術(shù)臺上意識隨即恢復(fù)正常。出院時患者已經(jīng)完全康復(fù)。半個月后患者來門診復(fù)查時，完全看不出他是一個曾經(jīng)闖了一回鬼門關(guān)的人。

圖1 A:患者基底動脈閉塞，紅色圓圈內(nèi)基底動脈未見血管顯影。B和C:取栓后基底動脈再通，遠端大腦后動脈顯影，見紅色線狀圖內(nèi)的范圍，其中圖B為腦血管正位圖、圖C為腦血管側(cè)位圖。○:基底動脈閉塞處； 指向的為腦前循環(huán)血管； 指向的為腦后循環(huán)血管

圖2 手術(shù)過程中從患者基底動脈取出的血栓

快速恢復(fù)腦血流是治療腦梗死的關(guān)鍵

腦梗死嚴重威脅人們的健康和生活質(zhì)量，像王先生這樣基底動脈閉塞的患者是腦梗死患者中預(yù)后最差的，常規(guī)治療的死亡率高達80%以上，因此罹患此病非常不幸。但王先生又是幸運的，因為他快速地接受了靜脈溶栓和動脈機械取栓治療。

動脈堵塞是腦梗死的原因，如果在短時間內(nèi)開通血管，及時恢復(fù)腦血流，患者的言語不清、肢體不靈活、感覺障礙甚至昏迷都有可能恢復(fù)正常。但如果堵塞的血管不能很快再通，即使我們使用了一般的輸液、吃藥等治療，部分患者仍會留下后遺癥，比如走路跛行、言語不利等，嚴重的則長期臥床，需要他人護理，甚至死亡。所以，短時間內(nèi)恢復(fù)腦血流是治療的關(guān)鍵。

恢復(fù)腦血流的方法

開通閉塞血管進而恢復(fù)腦血流的方法有哪些呢？

腦血管病救治指南中證據(jù)級別較高的治療方法包括兩種，即rtPA(一種藥物)靜脈溶栓和動脈機械取栓治療。無論是接受rtPA靜脈溶栓治療還是動脈機械取栓治療，均有時間上的要求，即我們說的時間窗(指從發(fā)病到接受治療的時間)。rtPA靜脈溶栓的時間窗是4.5小時，采用靜脈溶栓操作相對簡單。但如果是顱內(nèi)大血管的閉塞，rtPA靜脈溶栓再通率很低，同時有相當(dāng)部分患者開通不全或再閉塞。王先生就是rtPA靜脈溶栓后癥狀好轉(zhuǎn)，但再次血管閉塞而癥狀加重的例子。如果此時不進行動脈機械取栓，患者則有生命危險。對于腦梗死患者行動脈機械取栓，同樣也有時間窗的限制。依據(jù)腦血管病防治指南，目前前循環(huán)(根據(jù)供應(yīng)腦組織不同部位而命名的血管分區(qū)，見圖1)界定的時間窗是6小時。指南對后循環(huán)供血區(qū)堵塞是否進行取栓及取栓時間窗的界定目前不明確，需要根據(jù)醫(yī)生經(jīng)驗和相關(guān)檢查而定，同時需要征得家屬的同意。王先生為后循環(huán)病變，雖然時間窗超過了6小時，但神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生結(jié)合既往的經(jīng)驗、患者的檢查和詳細的機制分析進行評估后，為該患者實施了手術(shù)，并取得了非常滿意的效果。

為獲最佳結(jié)果您該怎么做

從患者王先生的發(fā)病及救治過程來看，一旦發(fā)生腦梗死，如果想在短時間內(nèi)成功接受靜脈溶栓或動脈機械取栓治療，進而獲得好的病情預(yù)后結(jié)果，患者需要注意以下幾個方面。

出現(xiàn)癥狀別“等等看”

中風(fēng)時很多患者會有先兆，一旦發(fā)現(xiàn)家人一側(cè)面部僵硬或是口角歪斜，半邊肢體麻木無力，說話“大舌頭”，看東西模糊，眩暈，就要立即撥打120急救電話。千萬不要抱著“等等看”的心理等到錯過救治的黃金時間(即前面提到的時間窗)后追悔莫及。另外，千萬別給中風(fēng)患者隨便喂藥，有的患者出現(xiàn)癥狀后，家人一量血壓發(fā)現(xiàn)很高，一顆降壓藥下去，很可能因為腦缺血加重病情，反而更危險。本文中王先生的家屬做到了及時就診。

心里有數(shù)才不會“送錯門”

突發(fā)中風(fēng)后，很多患者常常被送到不具備溶栓或動脈機械取栓救治能力的醫(yī)院，二次轉(zhuǎn)院也讓時間白白浪費掉。平時就要對家附近的醫(yī)院有大概了解，有哪些醫(yī)院可以進行靜脈溶栓和動脈取栓，要心里有數(shù)，如果家中有老人或糖尿病、高血壓、高脂血癥患者，更要讓每個人都知曉。

該簽字時別“問問看”

急性腦梗死的救治目前已經(jīng)有很成熟有效的方法，如靜脈溶栓、動脈機械取栓等，如果能在時間窗內(nèi)實施，會降低患者嚴重殘疾及死亡的概率。靜脈溶栓或動脈取栓的風(fēng)險是有可能引起嚴重的腦出血，但發(fā)生概率均在可接受范圍，很多患者家屬在治療簽字時會被這些風(fēng)險嚇到，擔(dān)心做不了主，往往會打一通電話給親戚朋友咨詢，把最佳治療時間給耽誤了。事實上，如果在時間窗內(nèi)給符合條件的患者進行靜脈溶栓或取栓治療，從中獲益的人數(shù)比例遠遠高于發(fā)生嚴重腦出血的人數(shù)。