早搏漫談

文/中日醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師 柯元南 圖片提供/壹 圖

大多數(shù)中老年人尤其是老年人可能都有過(guò)心悸的經(jīng)歷。心悸是一個(gè)醫(yī)學(xué)名詞，也就是通常說(shuō)的“心慌”的感覺(jué)；時(shí)間短者只有1～2秒，時(shí)間長(zhǎng)者可整天持續(xù)存在。各種心律失常如心房顫動(dòng)、心動(dòng)過(guò)速、心動(dòng)過(guò)緩、早搏等均可引起心悸。在可能引起心悸的各種臨床情況中，早搏是最常見(jiàn)的一種。

什么是早搏？

早搏也叫“期前收縮”，顧名思義，即提前發(fā)生的心臟收縮。在正常情況下，人的心臟跳動(dòng)基本上是勻齊的。兩次心搏時(shí)間之間的差異可能會(huì)受呼吸的影響而有輕微的變化，一般吸氣時(shí)心跳會(huì)快一些，而呼氣時(shí)心跳會(huì)慢一些，但是快慢的差異不會(huì)超過(guò)0.12秒。健康人每一次心臟跳動(dòng)是受竇房結(jié)發(fā)出的心臟電脈沖信號(hào)控制，因?yàn)楦]房結(jié)的興奮性最高，它所發(fā)放的電脈沖信號(hào)頻率較快，可以抑制興奮性相對(duì)較低的心房、房室結(jié)和心室發(fā)放的電脈沖信號(hào)。這樣的心臟節(jié)律也叫竇性心律。如果竇房結(jié)之外的心臟部位如心房、房室結(jié)或心室因某種原因?qū)е屡d奮性增強(qiáng)，并且控制了整個(gè)心臟的跳動(dòng)，這時(shí)的心臟搏動(dòng)叫異位搏動(dòng)。異位搏動(dòng)往往提前出現(xiàn)，因此我們將其稱作早搏或期前收縮。根據(jù)引起早搏的異位節(jié)奏點(diǎn)所在的位置，早搏又分為房性早搏、房室結(jié)性(結(jié)性或交界區(qū))早搏和室性早搏。

早搏會(huì)引發(fā)哪些臨床癥狀？

有些人早搏可能沒(méi)有明顯癥狀，有些人的早搏則有比較明顯的癥狀。早搏的臨床癥狀主要是心悸。由于早搏是提前發(fā)生的，而早搏后的心搏是在正常時(shí)間出現(xiàn)的正常心搏，因而早搏后的心動(dòng)周期長(zhǎng)于正常心動(dòng)周期，叫作早搏后的代償間隙。由于早搏后的代償間隙時(shí)間較長(zhǎng)，心室的舒張充盈也較正常心搏增加，從而引起較正常心搏更強(qiáng)的心臟收縮。強(qiáng)烈的心臟收縮碰撞胸壁可產(chǎn)生心悸和胸部不適感。如果頻繁發(fā)生早搏，還可能引起心臟排血量減少，表現(xiàn)為血壓下降、頭暈、眼黑等，以及由于心悸和心前區(qū)不適而引起的緊張、焦慮和恐懼等表現(xiàn)。

如何診斷早搏？

診斷早搏主要依靠心電圖。根據(jù)心電圖可確定早搏的位置，是在心房、房室交界區(qū)，還是在心室？如果早搏不是很頻繁發(fā)生，患者就診做心電圖時(shí)可能沒(méi)有記錄到早搏，這時(shí)可以讓患者做一次24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查(Holter)。進(jìn)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查還有一個(gè)目的，就是了解患者早搏的類型(房性、交界區(qū)性或室性)、早搏發(fā)作頻繁程度，以及有沒(méi)有其他心律失常如心房顫動(dòng)、心動(dòng)過(guò)速和傳導(dǎo)阻滯等。

除了心電圖外，還可觸摸患者的脈搏。健康人的脈搏跳動(dòng)是均勻整齊的，而早搏患者的脈搏跳動(dòng)不整齊、不均勻。提前發(fā)生的脈搏比較弱，后面有一個(gè)較長(zhǎng)的間隙，好像脈搏脫落了一次，而且后面的脈搏跳動(dòng)較強(qiáng)。

超聲心動(dòng)圖可以明確患者心臟結(jié)構(gòu)、大小是否正常，心臟的功能如何，對(duì)于分析早搏的病因和預(yù)后評(píng)估很有幫助。必要時(shí)還應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)生的建議做相應(yīng)的檢查。

早搏患者還要關(guān)注有無(wú)潛在的心臟病和其他潛在的引起早搏的原因。引起早搏的原因多種多樣：①各種器質(zhì)性心臟病，如心力衰竭、高血壓性心臟病、瓣膜性心臟病、冠心病、心肌病、心肌炎等均可以引起早搏；②甲狀腺功能亢進(jìn)或減低；③低鉀等電解質(zhì)紊亂；④發(fā)熱；⑤全身感染性疾病；⑥交感神經(jīng)興奮(緊張、焦慮)；⑦勞累、飲酒、飽餐，以及喝濃茶、咖啡等。

早搏有什么危害？

早搏可能使患者緊張、焦慮。其實(shí)如果早搏不太多的話，對(duì)心臟血流動(dòng)力學(xué)(血壓、心排血量等)沒(méi)有太大的影響，但是非常頻繁的早搏還是有以下危害的：①患者可能會(huì)產(chǎn)生明顯的臨床癥狀，會(huì)有明顯的緊張和焦慮。②有些房性早搏可能是對(duì)人體危害較大的房性心動(dòng)過(guò)速或心房顫動(dòng)的前兆；有些室性早搏則可能誘發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速，甚至誘發(fā)致命的心室顫動(dòng)。③非常頻繁的房性早搏或室性早搏，可能會(huì)引起心房或心室擴(kuò)大。

如何治療早搏？

一過(guò)性的偶發(fā)早搏沒(méi)有什么危害，可能與勞累、飲酒、精神緊張、飽餐及飲用含咖啡因飲料等因素有關(guān)，經(jīng)過(guò)休息及改變不良的生活方式就可能消失，不必使用抗心律失常藥物。充足的睡眠、放松心情、避免飽餐、戒酒及避免飲用含咖啡因的飲料(濃茶、咖啡、可樂(lè))等，對(duì)減少早搏可能有用。對(duì)于頻繁發(fā)生的早搏，應(yīng)當(dāng)請(qǐng)心血管病專科醫(yī)生診治，并做進(jìn)一步的檢查，看看是否有潛在的器質(zhì)性心臟病。如果有器質(zhì)性心臟病，則應(yīng)針對(duì)心臟病本身進(jìn)行治療。例如高血壓患者應(yīng)控制血壓；心力衰竭患者應(yīng)進(jìn)行規(guī)范的心衰治療以改善心功能；冠心病患者應(yīng)進(jìn)行規(guī)范的抗缺血藥物治療，對(duì)有適應(yīng)證的患者應(yīng)進(jìn)行介入治療(冠脈支架)或外科手術(shù)治療(冠脈搭橋手術(shù))，以改善心肌缺血情況；甲狀腺功能亢進(jìn)患者應(yīng)進(jìn)行抗甲狀腺治療；發(fā)熱、全身感染及電解質(zhì)紊亂等引起的早搏也應(yīng)針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行積極的治療。

如果早搏很頻繁，或患者癥狀很明顯，或患者精神壓力很大，則應(yīng)針對(duì)早搏本身進(jìn)行適當(dāng)治療。

●β受體阻滯劑通過(guò)適當(dāng)阻滯交感神經(jīng)的β受體降低心肌的興奮性，可以減少和控制早搏的發(fā)生。β受體阻滯劑對(duì)交感神經(jīng)興奮性增高引起的早搏有較好的療效。它可以改善甲狀腺功能亢進(jìn)患者癥狀，改善心肌缺血癥狀。對(duì)于心衰患者，它還可以改善心功能，減少由于心律失常引起的猝死。對(duì)于快心室率心房顫動(dòng)患者，它是減慢心室率的首選藥物。所以，無(wú)論是房性早搏還是室性早搏，只要是心室率較快的患者，首選β受體阻滯劑。β受體阻滯劑可以較長(zhǎng)時(shí)間使用，或作為抗心律失常的基礎(chǔ)用藥。常用的β受體阻滯劑美托洛爾12.5～25.0毫克，每日2次；或比索洛爾2.5～5.0毫克，每日1次；或阿替洛爾12.5～25.0毫克，每日2次。β受體阻滯劑主要的副作用是抑制心肌收縮力和心肌傳導(dǎo)，因此心動(dòng)過(guò)緩患者和有心臟傳導(dǎo)阻滯的患者禁用。β受體阻滯劑對(duì)心衰患者有雙重作用，一方面其抑制心肌收縮作用可能會(huì)加重心衰癥狀，但是如果使用得當(dāng)，可以改善患者預(yù)后，特別是可以減少因心律失常引起的心臟猝死，所以心衰患者應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用β受體阻滯劑。上述β受體阻滯劑都屬于選擇性β1受體阻滯劑。非選擇性β受體阻滯劑，如普萘洛爾、阿爾馬爾、卡維地洛等，除了阻滯β1受體外，也可阻滯β2受體。而β2受體主要存在于支氣管平滑肌中，故非選擇性β受體阻滯劑使用后，可能誘發(fā)支氣管痙攣，因而支氣管哮喘患者禁用。

●其他抗心律失常藥物如普羅帕酮和美西律等，可以短時(shí)間選擇使用。普羅帕酮是廣譜的抗心律失常藥物，對(duì)房性和室性早搏都有效，常用劑量為100～300毫克，每日3次。而美西律則僅對(duì)室性早搏有效，對(duì)房性早搏無(wú)效。美西律的常用劑量為100～200毫克，每日3次。這些抗心律失常藥物雖然可以減少早搏，但是不能改善患者的預(yù)后，且都有較多的副作用，故僅作為改善癥狀短期使用，不能長(zhǎng)期使用。

胺碘酮也是一種廣譜抗心律失常藥物，對(duì)各種快速性心律失常都有一定療效。其常用劑量為0.2克，每日3次；1周后改為0.2克，每日1～2次。胺碘酮的副作用較多，主要副作用有誘發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)、肺纖維化、角膜碘沉積等。因此目前僅作為一些致命性心律失常用藥，一般早搏患者不宜選用。

●射頻消融治療頻繁的房性早搏可能是房性心動(dòng)過(guò)速或心房顫動(dòng)的前兆。頻繁的室性早搏也可能是室性心動(dòng)過(guò)速的前兆。此外長(zhǎng)期頻繁的房性或室性早搏可能引起心房或心室擴(kuò)大，并損害心功能。在這些情況下，如果藥物治療效果不好，可以考慮進(jìn)行心臟電生理檢查，確定異位節(jié)奏點(diǎn)的位置，并進(jìn)行射頻消融治療。