失眠的藥物治療

江寒

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院精神醫(yī)學(xué)科，沈陽110001)

失眠的藥物治療

江寒

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院精神醫(yī)學(xué)科，沈陽110001)

文章對(duì)失眠的藥物治療相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行介紹。

失眠；藥物治療

臨床上治療失眠的藥物主要有苯二氮 類藥物、新型非苯二氮 類藥物、具有催眠作用的抗抑郁藥、褪黑素受體激動(dòng)劑、抗組胺藥物等。

1.1 作用機(jī)制 非選擇性激動(dòng)γ-氨基丁酸(GABA)-A受體上不同的α1亞基，促進(jìn)GABA與GABA-A受體結(jié)合而顯示中樞抑制效應(yīng)，具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜催眠、中樞性肌松和抗驚厥作用；通過改變睡眠結(jié)構(gòu)，縮短睡眠潛伏期，減少覺醒時(shí)間和次數(shù)。

1.2 分類 根據(jù)藥物及其活性代謝產(chǎn)物的消除半衰期長(zhǎng)短可分為三類。①短效藥物：半衰期＜6 h，包括去羥西泮、咪達(dá)唑侖、溴替唑侖、三唑侖。②中效藥物：半衰期為6～20 h，包括阿普唑侖、氯氮 、艾司唑侖、勞拉西泮。③長(zhǎng)效藥物：半衰期＞20 h，包括地西泮、硝西泮、氟硝西泮、氯硝西泮、氟西泮。見表1。

表1 苯二氮 藥物分類、用法及用藥須知

1.3 藥物不良反應(yīng) 可能出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，如鎮(zhèn)靜、困倦、肌無力、共濟(jì)失調(diào)，少見眩暈、頭痛、精神紊亂，持續(xù)使用通常會(huì)減輕。長(zhǎng)期使用半衰期長(zhǎng)的藥物，次日可有抗焦慮和緩解反跳性過度緊張反應(yīng)的作用，但可能導(dǎo)致日間困倦、認(rèn)知功能受損及運(yùn)動(dòng)失調(diào)。長(zhǎng)期使用可能出現(xiàn)依賴和戒斷癥狀，尤其是既往有藥物依賴史者。老年人應(yīng)減量慎用。禁止用于妊娠或哺乳婦女、肝腎功能損害者、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、重度通氣功能缺損患者。

2 新型非苯二氮類藥物

2.1 作用機(jī)制 選擇性拮抗GABA-A受體上的α1亞基，通過阻斷突觸對(duì)GABA遞質(zhì)的再攝取或轉(zhuǎn)運(yùn)來提高GABA-A受體的活性，抑制神經(jīng)元興奮。催眠作用較強(qiáng)，而鎮(zhèn)靜、抗驚厥作用較弱，改善患者的睡眠結(jié)構(gòu)而不影響正常的睡眠結(jié)構(gòu)。

2.2 常用藥物

2.2.1 扎來普隆 主要用于治療入睡困難。用法用量：5～10 mg，睡前服用。半衰期：1 h。用藥須知：可能出現(xiàn)頭痛、嗜睡、眩暈、口干、出汗，胃腸道反應(yīng)，乏力、記憶困難、多夢(mèng)、情緒低落、震顫、站立不穩(wěn)、視力障礙；抑郁癥患者慎用；服用期間禁止飲酒；除非能保證4 h以上的睡眠時(shí)間，否則不要服用。

2.2.2 唑吡坦 主要用于治療入睡困難或睡眠維持障礙。用法用量：5～10 mg，睡前服用。半衰期：1.5～4.5 h。用藥須知：可能出現(xiàn)頭痛、頭暈、思睡、無力、健忘、噩夢(mèng)、早醒、皮疹、胃腸道不適；可能減低駕駛員和機(jī)器操作者的注意力；抑郁癥患者慎用；用藥期間應(yīng)戒酒。

2.2.3 右佐匹克隆 主要用于治療入睡困難或睡眠維持障礙。用法用量：2～3 mg，睡前服用。半衰期：6 h。用藥須知：可能出現(xiàn)頭痛、嗜睡、味覺異常；老年患者、合用肝藥酶抑制劑(CYP3A4)者1～2 mg睡前服用；嚴(yán)重肝臟損傷患者1 mg睡前服用；失代償?shù)暮粑δ懿蝗⒅匕Y肌無力、睡眠呼吸暫停綜合征患者禁用；服藥后第2天患者應(yīng)小心從事危險(xiǎn)性工作；伴有呼吸障礙或其他疾病、抑郁的患者，以及妊娠及哺乳婦女慎用；＜18歲患者不宜使用；長(zhǎng)期用藥后突然停藥可引起戒斷綜合征。2.2.4 佐匹克隆 主要用于治療入睡困難或睡眠維持障礙。用法用量：7.5 mg，睡前服用。半衰期：3.5～6 h。用藥須知：可能出現(xiàn)口苦、思睡、困倦、頭暈、頭痛、易怒好動(dòng)、健忘、胃腸道不適、反跳性失眠、戒斷癥狀；用藥期間應(yīng)絕對(duì)禁止攝入含乙醇的飲料；嚴(yán)重呼吸功能不全者禁用；突然停藥可引起戒斷反應(yīng)；服藥后不宜操作機(jī)械及駕車。

3 褪黑素受體激動(dòng)劑

3.1 阿戈美拉汀 褪黑素MT1和MT2受體激動(dòng)劑，MT1受體激活可抑制視交叉上核神經(jīng)元活動(dòng)，減弱生物鐘或“起搏點(diǎn)”的促覺醒作用，誘導(dǎo)睡眠發(fā)生。MT2受體激活使視交叉上核產(chǎn)生信號(hào)，調(diào)節(jié)正常睡眠-覺醒周期的時(shí)相轉(zhuǎn)換和晝夜生物節(jié)律效應(yīng)。也是作用于5-羥色胺(5-HT)2C/2B受體拮抗劑，具有抗抑郁和催眠雙重作用。能夠改善抑郁障礙相關(guān)的失眠，縮短睡眠潛伏期，增加睡眠連續(xù)性。

3.1.1 用法用量 25 mg/（次?d），如果治療2周后癥狀沒有改善，可加量至50 mg/（次?d）。

3.1.2 用藥須知 最常見的不良反應(yīng)是惡心和頭暈。乙肝或丙肝病毒攜帶者/患者、肝功能損害患者禁用；＜18歲、伴有癡呆的老年患者不應(yīng)使用；有躁狂或輕躁狂發(fā)作史、伴有中/重度腎功能損害、過量飲酒患者慎用；用藥期間應(yīng)戒酒。

3.2 雷美爾通 褪黑素MT1和MT2受體激動(dòng)劑，可縮短睡眠潛伏期、提高睡眠效率、增加總睡眠時(shí)間。用于治療以入睡困難為主訴的失眠及晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠障礙，對(duì)初期失眠患者可誘導(dǎo)自然睡眠。

4 具有催眠作用的抗抑郁藥

此類藥物中有些具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜作用，可作為治療失眠的備用藥物，用于治療抑郁或焦慮癥患者伴發(fā)的失眠。三環(huán)類抗抑郁藥：某些這類藥物有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜作用，可縮短睡眠潛伏期，減少睡眠中的覺醒，增加睡眠時(shí)間，提高睡眠質(zhì)量。選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)和5-羥色胺、去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRI)：部分藥物可延長(zhǎng)睡眠潛伏期和增加睡眠中覺醒，減少慢波睡眠時(shí)間，降低睡眠效率。

4.1 三環(huán)類抗抑郁藥

4.1.1 阿米替林 用法用量：初始劑量為10～25 mg/(次?d)，睡前服用。可酌情減量。用藥須知：可能出現(xiàn)抗膽堿能反應(yīng)、嗜睡、震顫、眩暈、體位性低血壓；偶見癲癇發(fā)作、骨髓抑制及中毒性肝臟損害；嚴(yán)重心臟病和近期心肌梗死、癲癇、青光眼、尿潴留、甲亢、肝功能損害以及對(duì)三環(huán)類過敏者禁用；嚴(yán)重腎功能不全、前列腺肥大、心血管病患者慎用；患者轉(zhuǎn)躁傾向時(shí)應(yīng)立即停藥。

4.1.2 多塞平 用法用量：3～6 mg/(次?d)，睡前服用。用藥須知：可能出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜、記憶力減退、轉(zhuǎn)為躁狂發(fā)作、體位性低血壓、心動(dòng)過速、心臟傳導(dǎo)阻滯、口干、視物模糊、便秘、排尿困難；尿潴留、前列腺增生、長(zhǎng)期便秘、未治療的閉角型青光眼、腦血管病、糖尿病、癲癇、肝腎功能損害、心動(dòng)過速患者慎用；禁止與單胺氧化酶抑制劑(MAOI)合用。

4.2 常用SSRI和SNRI

4.2.1 氟西汀 用法用量：初始劑量20 mg/d，白天服用，可酌情加量。用藥須知：可能出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、頭痛、焦慮、性功能障礙；勿與單胺氧化酶抑制劑（MAOI）合用，MAOI停藥后2周，或本藥停藥＞5周才可應(yīng)用。

4.2.2 帕羅西汀 用法用量：初始劑量20 mg/d，白天服用，可酌情加量。用藥須知：可能出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、口干、便秘、興奮、嗜睡、眩暈、震顫，頭痛、情緒不穩(wěn)、膽固醇升高、體重增加、視力模糊、高血壓、心動(dòng)過速、性功能障礙、無力、關(guān)節(jié)痛、耳鳴；有躁狂病史、癲癇、心臟病、房角變窄的青光眼、嚴(yán)重肝腎功能損害患者慎用。

4.2.3 文拉法辛 用法用量：初始劑量75 mg/d，白天服用，可酌情加量。用藥須知：可能出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、口干、出汗、震顫、體重輕度增加、視力模糊、性功能障礙、無力；有躁狂、癲癇、驚厥病史，眼內(nèi)壓升高或急性閉角型青光眼、皮膚黏膜易出血患者慎用；嚴(yán)重肝腎功能損害患者慎用或減量服用。

4.2.4 度洛西汀 用法用量：初始劑量60 mg/d，白天服用。用藥須知：可能出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、口干、便秘、乏力、嗜睡、出汗增多；閉角型青光眼患者避免使用或慎用；既往有躁狂史或癲癇發(fā)作史，有胃排空減緩的患者慎用；禁與MAOI合用。

5 其他抗抑郁藥物

5.1 米氮平 小劑量能改善焦慮抑郁患者的失眠。用法用量：15～30 mg/d，每晚1次服用。用藥須知：可能出現(xiàn)食欲和體重增加、嗜睡、鎮(zhèn)靜、頭暈、乏力，少見體位性低血壓、躁狂癥、驚厥發(fā)作、震顫、肌痙攣、水腫、肝酶升高；肝腎功不良、癲癇和器質(zhì)性腦綜合征，心臟病和近期發(fā)作的心肌梗死、低血壓、排尿困難、急性眼內(nèi)壓增高、糖尿病、黃疸患者及躁狂患者慎用。

5.2 曲唑酮 催眠鎮(zhèn)靜作用較強(qiáng)，小劑量可用于停用催眠藥物后的失眠反彈。用法用量：初始劑量為25 mg/d，每晚服用1次，可酌情增至100 mg/d。用藥須知：可能出現(xiàn)嗜睡、疲乏、頭暈、頭痛、失眠、緊張和震顫、視物模糊、口干、便秘，少見體位性低血壓、心動(dòng)過速、胃腸道反應(yīng)；嚴(yán)重心臟病或心律不齊、意識(shí)障礙、低血壓患者禁用；癲癇、肝腎功能不良者慎用。

6 其他鎮(zhèn)靜催眠藥

6.1 抗組胺藥(如苯海拉明) 通過阻斷H1受體，抑制組胺的促覺醒作用而起到鎮(zhèn)靜效果，可用于伴有自主神經(jīng)功能紊亂的患者。

6.2 巴比妥類 主要通過抑制多突觸反應(yīng)發(fā)揮中樞抑制作用；改變睡眠結(jié)構(gòu)，縮短睡眠潛伏期，減少覺醒時(shí)間和次數(shù)，可用于其他催眠藥的替代和遞減治療。

苯巴比妥用法用量：15～30 mg，睡前服用。半衰期：72～96 h。用藥須知：可能出現(xiàn)困倦，長(zhǎng)期使用偶見葉酸缺乏、低鈣血癥、肝損害，罕見巨幼紅細(xì)胞性貧血和骨軟化；大劑量時(shí)可產(chǎn)生眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)和呼吸抑制；嚴(yán)重 肺功能不全、肝硬化、血卟啉病史，貧血、哮喘、未控制的糖尿病患者禁用。

R749.7

A

1672-7185(2017)05-0013-04

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.05.007

2017-03-10)