小兒全麻蘇醒期應用不同劑量右美托咪定對聽覺誘發電位指數恢復時間的影響

汪業銘 李樹鐵 袁明霞 趙繼波 李媛莉 高艷

·論著·

小兒全麻蘇醒期應用不同劑量右美托咪定對聽覺誘發電位指數恢復時間的影響

汪業銘 李樹鐵 袁明霞 趙繼波 李媛莉 高艷

目的 觀察小兒全麻蘇醒期應用右美托咪定對扁桃腺切除術患兒聽覺誘發電位指數恢復時間的影響。方法 選擇擇期行扁桃體手術患兒80例，采用隨機數字表法將其分為隨機分為NS組(0.9%氯化鈉溶液對照組)；DL組(右美托咪定0.2 μg/kg)；DM組(右美托咪定0.4 μg/kg)；DH組(右美托咪定0.6 μg/kg)，每組20例，手術結束前10 min，DL、DM和DH組分別給予相應劑量的右美托咪定靜脈泵注，NS組給予同等容量的0.9%氯化鈉溶液靜脈泵注，均在10 min內泵注完畢。應用聽覺誘發電位指數監測儀，記錄各組AAI數值恢復至35的時間(T35)、45的時間(T45)、65的時間(T65)、85的時間(T85)。結果 與NS組比較，DH組T35、T45、T65和T85時間顯著延長，差異有統計學意義(P<0.05)；DM組T35和T45時間顯著延長，差異有統計學意義(P<0.05)，T65和T85時間差異無統計學意義(P>0.05)。DL組T35、T45、T65和T85時間差異無統計學意義(P>0.05)。結論 右美托咪定用于小兒全麻蘇醒期時，劑量選擇0.2μg/kg時，對各觀察點的AAI值恢復時間無明顯影響；劑量選擇0.4μg/kg時，明顯延長AAI值恢復至35和45的時間，對AAI值恢復至65和85的時間無明顯影響；劑量選擇0.6μg/kg時，各觀察點的AAI值恢復時間均明顯延長。

小兒；蘇醒期；不同劑量；右美托咪定；聽覺誘發電位

小兒全麻下行扁桃體切除手術，蘇醒期易出現疼痛、躁動,極易引起氣道分泌物增加，嗆咳引起手術創面的出血等問題，嚴重者可發生誤吸，此期處理不當不僅影響麻醉復蘇質量，甚至會危及患兒生命。其中，意識的恢復是評價復蘇質量的一項重要指標。右美托咪定是α2腎上腺素能受體激動藥，其激活α2腎上腺素能受體突觸后的G蛋白，抑制去甲腎上腺素的釋放，減弱交感神經系統的反應，產生鎮靜、抗焦慮、鎮痛以及降低血壓、心率的作用[1]。許多研究表明，圍拔管期應用右美托咪定有諸多好處，但對小兒意識恢復的影響卻很少提及。本研究意在通過聽覺誘發電位指數(auditoryevokedpotentialindex,AEPI)，觀察不同劑量的右美托咪定用于小兒全麻下行扁桃腺切除術圍拔管期對意識恢復的影響，以期找到對意識恢復較小的相對合適的劑量，為小兒全麻圍拔管期合理應用提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已獲我院倫理委員會批準，并與患者及家屬簽署知情同意書。選擇我院2015年9月至2016年8月行扁桃體切除術的患兒80例，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級、年齡3～8歲、無聽力障礙、無遺傳性疾病、無心肺疾病。按隨機、對照、雙盲原則分為4組，每組20例。隨機分為NS組(0.9%氯化鈉溶液對照組)；DH組(右美托咪定0.6μg/kg)；DM組(右美托咪定0.4μg/kg)；DL組(右美托咪定0.2μg/kg)。4組患兒一般資料各指標和手術時間的比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 4組一般資料比較 n=20

1.2 麻醉方法 所有患兒術前禁飲4h，禁食8h。不應用術前藥物?；純喝胧液螅叻衙嬲终T導，待患兒入睡后，開放左上肢外周靜脈，采用多功能生命監護儀監測患兒基本生命體征：無創動脈血壓(NIBP)、脈搏氧飽和度(SPO2)、心率(HR)、心電圖(ECG)、體溫(T)等，Primus麻醉機(Drager公司)，監測呼氣末二氧化碳濃度，A-line無創麻醉深度監測儀(Danmeter公司，丹麥)監測麻醉期間患兒的麻醉深度。面罩吸氧去氮，純氧2L/min，依次給予地塞米松0.5μg/kg，芬太尼2μg/kg，順式阿曲庫銨0.15mg/kg，丙泊酚2mg/kg誘導，快速輔助通氣，使呼氣末二氧化碳分壓維持在35～45mmHg，待AAI值小于30且穩定2min，行氣管插管，接Primus麻醉機控制呼吸。術中應用0.1～0.2μg·kg-1·min-1瑞芬太尼維持麻醉，不追加肌松藥。把患兒入室時測得血壓和心率記為基礎值，術中根據BP，HR調整七氟醚和瑞芬太尼的給藥速度，使其變化小于基礎值的20%。同時，手術期間保持AAI值在15～25之間。手術結束前10min，停止七氟醚吸入，NS組微量泵泵注0.9%氯化鈉溶液10ml，DL組，DM組，DH組分別微量泵泵注同體積的鹽酸右美托咪定0.2μg/kg，0.4μg/kg，0.6μg/kg，經10min泵完，術畢停用瑞芬太尼。氣管導管拔除后入恢復室。

1.3 觀察指標 采用丹麥Danmeter公司A-line無創麻醉深度監測儀，正極置于額部正中近發際處，負極置于左側乳突，參考電極置于左前額。參數設定：雙耳70分貝(dB)，頻率9Hz，時間間隔2ms。術畢停用所有藥物，記錄各組AAI值恢復至35的時間(T35)、45的時間(T45)、65的時間(T65)、85的時間(T85)。以及四組患兒睜眼、拔管和離開PACU的時間。

2 結果

2.1 4組患兒蘇醒期AAI值恢復時間的比較 與NS組比較，DH組T35、T45、T65和T85時間顯著延長，比較差異有統計學意義(P<0.05)；與NS組比較，DM組T35和T45時間顯著延長，比較差異有統計學意義(P<0.05)，T65和T85時間差異無統計學意義(P>0.05)；與NS組比較，DL組T35、T45、T65和T85時間差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

組別T35T45T65T85NS組8．1±2．512．1±2．817．9±2．221．1±2．3DL組8．5±2．312．7±2．818．7±2．322．8±2．5DM組9．4±2．1?14．7±2．7?18．4±2．722．8±1．8DH組12．3±3．4?16．1±3．7?21．3±3．5?27．7±3．9?

注：與NS組比較,*P<0.05

2.2 4組患兒睜眼、拔管和離開PACU時間的比較 與NS組比較，DL組睜眼時間無統計學意義(P>0.05)，DM組和DH組睜眼時間延長(P<0.05)；與NS組比較，DL組和DM組拔管時間無統計學意義(P>0.05)，DH組拔管時間延長(P<0.05)；與NS組比較，DL組、DM組和DH組離開PACU時間差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

組別睜眼時間t值P值拔管時間t值P值離開PACU時間t值P值NS組20．9±3．030．4±2．752．5±10．0DL組21．7±1．91．23390．111131．2±1．91．32720．094849．2±9．4-1．31700．90349DM組24．8±1．5?6．36870．000031．3±2．71．29100．1009149．6±9．8-1．13450．86936DH組29．3±2．0?12．76050．000036．9±3．2?8．50320．000051．6±9．4-0．35920．63962

注：與NS組比較,*P<0.05

3 討論

右美托咪定是一類新型的，高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，其不依賴γ-氨基丁酸來發揮鎮靜、鎮痛的作用。近年來的研究認為，腦干藍斑核是右美托咪定的作用靶點[2]。

藍斑核發出的去甲腎上腺背束纖維能夠調控大腦皮層的覺醒反應，右美托咪定通過阻斷藍斑核突出前膜的α2腎上腺素能受體來減少神經遞質去甲腎上腺素的釋放，進而降低突觸后膜的興奮性，抑制大腦的覺醒反應[3]。其產生的鎮靜作用類似于自然睡眠，且單一應用時不會抑制呼吸[4]。在全身麻醉的同時應用右美托咪定可以保證蘇醒過程平穩，可以預防蘇醒期躁動[5]。聽覺誘發電位(AEP)指數是聽覺系統在接受聲音刺激后，10～100ms內出現從耳蝸毛細胞到聽覺中樞產生的電活動，其主要反映中間膝狀體和顳葉原始聽皮質的神經活動，通過自動回歸(ARX)方式轉化為0～100的指數(A-LineARXIndex,AAI)，它是大腦皮層特異的感覺區域，可反映大腦皮層的電活動[6]，還可以反映特定的皮層下通路，包括脊髓。因此，AEP可能對有害刺激的體動反應具有預見性[6]，被認為是麻醉監測深度的理想指標[6-8]。于洋等[9]研究表明意識狀態對AAI有明顯影響，且患者睜眼前后AAI值變化明顯，而BIS值則無明顯變化，這可能是因為BIS主要反映大腦皮質EEG的活動，其不受喚醒中樞狀態的影響，這表明AAI能夠準確地反映患者的意識狀態水平。但是，AAI會受到低溫、肌松藥、麻黃堿、腎上腺素的影響[10]，其他影響因素還包括背景噪音、聽覺障礙、電刀電凝設備的干擾。本研究為蘇醒期的測試，所以恰好避開了以上的影響因素。研究表明應用右美托咪定可呈濃度依賴性的鎮靜、催眠和麻醉作用，且近似于自然睡眠的非快速動眼相[11]，故本研究選擇了3組不同劑量進行比對,隨著劑量的增大，抑制腺苷酸環化酶活性增強，降低細胞內cAMP水平。抑制蛋白激酶A，并影響蛋白質磷酸化。鉀離子通道激活，細胞膜超極化，減慢神經元放電速度；抑制鈣離子通道等[12]，從而影響機體代謝速度，延長了殘余藥物的協同作用時間。再者可能和抗交感機制有關[13]，其激活突觸前膜α2A受體，抑制節前神經細胞神經遞質的釋放；激活突觸后膜α2A受體，引起節后神經細胞膜的超極化，抑制去甲腎上腺素的釋放，降低交感活性。也正因如此，患兒在拔管期應用右美托咪定依劑量的不同，對睜眼和拔管時間有相應的影響，但離開PACU的時間無明顯差異。在本研究中，DH組出現一例HR<60次/min的情況，立即應用阿托品糾正，未引發不良后果。其他患兒生命體征無異常，且應用Dex的患兒血壓、心率更平穩。因不在本文討論之列，這里不再贅述。為排除其他因素對恢復期患兒意識恢復的影響，本研究誘導期芬太尼沒有給予全負荷量，不足之處應用瑞芬太尼進行彌補，當停用瑞芬后減少了疼痛因素對觀察結果的影響；選擇手術結束前10min應用Dex，可以避開誘導期其他藥物的血藥濃度的高峰，可提高小兒應用的安全性；且術前、術中的應用不在本觀察之列。

綜上，根據本研究所選用的三種劑量結果表明，右美托咪定用于小兒全麻圍拔管期時，劑量選擇0.2μg/kg時，對各點的AAI值恢復時間無明顯影響；劑量選擇0.4μg/kg時，明顯延長AAI值恢復至35和45的時間，對AAI值恢復至65和85的時間無明顯影響；劑量選擇0.6μg/kg時，各點的AAI值恢復時間均明顯延長。

1 金泉英.右美托咪定小兒應用進展.臨床麻醉學雜志,2012，28:409-410.

2SunL,GuoR,SunL.Dexmedetomidineforpreventingsevoflurane-relatedemergenceagitationinchildren:ameta-analysisofrandommizedcontrolledtrials.ActaAnaesthesiolScand,2014,58:642-650.

3SuF,NicolsonSC,GastonguayMR,etal.Populationpharmacokineticsofdexmedetomidineininfantsafteropenheartsurgery.AnesthAnalg,2010,10:1383-1392.

4ArcangeliA,D’AloC,GaspariR.Dexmedetomidineuseingeneralanaesthesia.Currentdrugtargets,2009,32:687-695.

5 潘永英，陳柳妹，田航，等.右美托咪定對預防七氟醚復合骶管阻滯小兒麻醉蘇醒期躁動的作用.廣東醫學，2013，34：623-625.

6KuritaT,DoiM,KatohT,etal.Auditoryevokedpotentialindexpredictsthedepthofsedationandmovementinresponsetoskinincisionduringsevofluraneanesthesia.Anesthesiology,2001,95:364-370.

7WhitePE.Useofcerebralmonitoringduringanaesthesia:effectonrecoveryprofile.BestPractResClinAnaesthesiol,2006,20:181-189.

8WenP.Consciousness,EEGanddepthofanaesthesiamonitoring.AustralasPhysEngSciMed,2012,35:389-392.

9 于洋，岳云.不同意識狀態對腦電雙頻指數和聽覺誘發電位指數與異丙酚效應室濃度關系的影響.中華麻醉學雜志，2006，26:621-623.

10 王麗萍，陳國忠.麻黃堿或去氧腎上腺素治療全麻誘導期低血壓時BIS值和AAI值的變化.中華麻醉學雜志，2010,30:1412-1415.

11SchmidtGN,BischoffP,StandlT,etal.Comparativeevaluationofthedatex-OhmedaS/5EntropyModuleandtheBispectralIndexmonitorduringpropofol-remifentanilanesthesiaAnesthesiology,2011,101:1283-1290.

12EbertTJ,HallJE,BarneyJA,etal.Theeffectsofincreasingplasmaconcentrationsofdexmedetomidineinhumans.Anesthesiology,2010,93:382-394.

13RamseyMA,LutermanDL.Dexmedetomidineasatotalintravenousanesthesticagent.Anesthesiology,2004,101:787-790.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.10.034

項目來源：河北省張家口市科學技術研究與發展計劃(編號：1421138D)

075000 河北省張家口市，河北北方學院附屬第一醫院麻醉科(汪業銘、袁明霞、趙繼波、高艷),重癥醫學科(李樹鐵、李媛莉)

R

A

1002-7386(2017)10-1556-03

2016-11-17)