彩色多普勒超聲篩查血栓形成在腫瘤患者PICC拔管中的初步觀察

張欣 朱玉欣 劉富德 劉朝興 尹欣欣

·論著·

彩色多普勒超聲篩查血栓形成在腫瘤患者PICC拔管中的初步觀察

張欣 朱玉欣 劉富德 劉朝興 尹欣欣

目的 探討在腫瘤患者PICC拔管前彩色多普勒超聲篩查無癥狀血栓形成的臨床價值。方法 選取治療結束正常拔管或非計劃意外拔管腫瘤患者資料，126例患者拔管前均給予彩色多普勒超聲檢查上肢靜脈血管的情況，觀察置管肢體血管血栓形成情況，記錄彩色多普勒超聲篩查顯像結果。結果 超聲篩查結果顯示，126例腫瘤患者18例血栓形成，血栓形成率為14.29%，其中有癥狀血栓4例，無癥狀血栓者14例；18例血栓形成的患者其中貴要靜脈血栓形成5例，肱靜脈血栓形成6例，鎖骨下靜脈血栓形成3例，肱靜脈至鎖骨下靜脈血栓形成4例，拔管過程中出現拔管困難3例。PICC相關性靜脈血栓的超聲聲像圖為靜脈管腔增寬，有實質回聲，探頭加壓血管不能閉合或閉合不全，彩色多普勒顯像血流信號減少或消失。結論 彩色多普勒超聲能方便、快捷、無創地評價PICC患者上肢靜脈血栓的發生，對于腫瘤患者拔管前血栓的篩查至關重要，值得推廣。

彩色多普勒超聲；篩查；血栓形成；PICC拔管；腫瘤患者

經外周靜脈置入的中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter,PICC)已成為常用的靜脈通道，被廣泛應用于腫瘤患者化療及營養支持治療中，PICC相關深靜脈血栓是其嚴重的并發癥之一。由于腫瘤患者存在明顯的高凝狀態，更容易形成血栓，文獻報道深靜脈血栓脫落是導致肺栓塞的最主要原因[1]。靜脈血栓形成一般臨床表現為靜脈高壓、肢體疼痛及腫脹[2]。靜脈血栓形成目前的主要診斷手段是血管造影術及彩色多普勒超聲檢查，超聲因其具有無創、簡便、不需要碘對比劑和無離子輻射等優勢，是診斷靜脈血栓較理想的方法。拔管前后采用超聲篩查血栓的研究報道較少，本研究通過選取在我院撤出PICC的腫瘤患者資料，拔管前使用彩色多普勒超聲篩查，觀察無癥狀血栓形成超聲的表現，分析出現無癥狀血栓形成的幾率等數據，對彩色多普勒超聲在PICC相關血栓形成的價值進行探討,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2015年1月至2016年6月住院或門診拔出PICC腫瘤患者126例，拔管原因治療結束計劃拔管或終止治療非計劃拔管，其中男62例，女64例；年齡18～84歲，中位年齡65歲；帶管時間62～306 d，平均帶管時間為(104.49±6.7)d。其中肺癌42例，消化道腫瘤45例(其中胃癌20例、結腸、直腸癌11例、食管癌8例、肝癌3例、膽囊癌2例、胰腺癌1例)，乳腺癌18例，卵巢癌8例，子宮內膜癌5例，淋巴瘤6例，其他癌癥2例。PICC腫瘤患者126例均進行了拔管前超聲篩查。

1.2 超聲檢查方法 采用Philips多功能彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為7.5～10 MHz。取受檢者仰臥位，暴露頸、肩部和手臂，上肢外展。緊貼鎖骨下進行鎖骨下靜脈長軸切面的掃查，側動探頭顯示PICC,從置管處沿靜脈走向向近心端用超聲追蹤檢查，沿著導管走向順行向外周追蹤至腋靜脈、肱靜脈、鎖骨下靜脈、頸內靜脈、貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈，對上述靜脈進行全程顯示，注意管腔內導管的位置、大體走向、管壁光滑程度、置管部位有無被擠壓及有無血栓附著，觀察導管在血管內有無規整的平行線回聲出現，血流的狀態、方向，同時檢測患者臂圍，觀察皮膚是否伴有紅腫或溫度升高等反應，其中彩色多普勒顯像顯示靜脈內血流狀態、方向，脈沖多普勒獲得血流參數。

1.3 觀察指標 觀察置管肢體血管有無血栓形成及血栓形成的靜脈部位情況，記錄拔管彩色多普勒超聲篩查顯像結果。其中深靜脈血栓的診斷標準:(1)靜脈管腔內血流信號減少或消失；(2)靜脈管腔壓迫不能閉合；(3)管腔內有實性回聲或透聲差，附壁血栓形成；(4)血流頻譜失去期相性改變；(5)乏式反應消失或減弱；(6)擠壓遠端肢體血流增強消失或減弱[3]。

2 結果

2.1 術后并發癥結果統計 126例需拔出PICC導管的腫瘤患者，拔管前給予彩色多普勒超聲篩查血栓形成情況，超聲篩查結果顯示，126例患者108例未查出血栓，18例有血栓形成，血栓形成率為14.29%；其中癥狀血栓4例，無癥狀血栓者14例。18例腫瘤患者血栓形成的部位為，淺靜脈5例(貴要靜脈)，深靜脈13例(其中6例肱靜脈，3例鎖骨下靜脈，4例肱靜脈至鎖骨下靜脈)；15例患者拔管順利，3例患者出現拔管困難，經熱敷、調整體位后拔出導管。見表1、2。

表1 拔管前彩色多普勒超聲篩查血栓形成情況 例(%)

表2 血栓形成患者血栓發生靜脈部位 例(%)

2.2 彩色多普勒超聲篩查PICC聲像圖顯示 PICC正常聲像圖表現為靜脈管腔內長條平行雙線狀中等回聲，與靜脈壁不平行，橫切而呈直徑不同的“環套環”征象。導管沿靜脈走行延伸，表面光滑，無異?；芈暩街?。彩色多普勒顯像示靜脈管腔內血流充盈良好，導管的雙線狀等回聲可在彩色血流信號中浮現。PICC相關性靜脈血栓的超聲聲像圖為靜脈管腔增寬，其內PICC周圍包繞著實質回聲，完全栓塞時可充滿靜脈管腔，彩色多普勒顯像示不能顯示血流;不完全栓塞時實性回聲團與靜脈壁分離，彩色多普勒顯像示為不規則血流迂曲通過，狹窄處呈現色彩倒錯的彩色血流圖像，可能為速度范圍較低所導致。見圖1、2。

圖1 彩色血流信號中的導管的雙線狀等回聲

3 討論

文獻報道接受PICC置管腫瘤患者代管相關性血栓發生率明顯高于非腫瘤患者[4]。腫瘤患者自身疾病特點如血液呈高凝狀態、腫瘤細胞產生和釋放促凝物質、異常蛋白代謝所產生的副蛋白導致血液瘀滯[5]；化療藥物和刺激性藥物對血管內膜細胞損傷，導管在血管內的占位效應改變局部靜脈的血流狀態，繼而發生凝血與纖溶的變化誘發血栓形成。有研究表明抗腫瘤治療如手術、放化療、內分泌治療以及中心靜脈置管是腫瘤患者出現高凝狀態的獨立因素[6]。

圖2 PICC及附著血栓與靜脈壁分離，不規則血流迂曲通過

3.1 PICC相關血栓形成的后果 上肢靜脈血栓形成亦是PICC最嚴重的并發癥，導致肺血栓栓塞發生率占肺栓塞的36%～40%，病死率高達25%[7]。臨床上血栓形成的癥狀為肢體腫脹、壓痛、淺靜脈怒張，但有一部分患者血栓形成為隱匿性的，患者未訴不適。林斌等[8]研究拔管前給予彩超篩查，血栓形成的發生率為4.8%，包括有癥狀血栓和無癥狀血栓。高勇等[9]綜述文獻亦報道血栓形成幾率差異較大，有癥狀血栓形成在1.5%～38%；無癥狀血栓形成3.3%～58.6%。血栓形成后會因肢體活動及拔管造成血栓脫落，栓子隨血流到達肺循環而導致嚴重后果；血栓形成還亦使血管管腔變窄或血栓機化包裹導管造成拔管困難。

3.2 彩色多普勒超聲的在PICC中應用優勢 血栓形成的主要診斷手法為血管造影及彩色多普勒超聲，血管造影屬于有創性檢查，費用高昂；超聲診斷技術無創傷、無輻射、快速診斷等優勢，能及時快速發現血栓，已廣泛應用于有癥狀血栓診斷及無癥狀血栓篩查中[10-14]。據文獻報道PICC置管后不同時段給予超聲篩查無癥狀血栓發生率為9.35%。彩色多普勒超聲示PICC的位置及在血管內的走行，可明確有無相關性靜脈血栓的形成[15-22]。PICC相關性上肢靜脈血栓具有較特異的超聲聲像，靜脈管腔增粗，可見低回聲充填，探頭加壓血管腔不能閉合或閉合不全，彩色多普勒顯像示無血流信號或血流束變細。對于臨床懷疑肺栓塞的患者，彩色多普勒超聲還能觀察心臟結構和功能間接評估肺栓塞的可能性及嚴重程度[21,22]。另外，由于血栓形成的因素較復雜，不是所有的血栓形成臨床都有疼痛、肢體腫脹等明顯癥狀，多數血栓形成病例癥狀是隱匿性的，臨床觀察發現部分患者置管后只是感覺肢體沉重感，超聲篩查發現血栓形成。本組臨床資料顯示126例拔出PICC腫瘤患者，超聲篩查出18例血栓形成，血栓形成率為14.29%。其中無癥狀血栓形成14例，4例患者有肢體沉重感主訴，無癥狀血栓形成率為11.11%，與文獻報道相似。有學者建議PICC置管后在不同階段給予超聲篩查，以其早期發現血栓形成，及時規范治療，以消除血栓形成的后遺癥給患者帶來的危害[23-27]，但目前尚無最佳血栓篩查時間。

3.3 腫瘤患者拔管前篩查血栓形成后臨床處理 血栓分為新鮮血栓和機化血栓，新鮮血栓的特點為有臨床癥狀、會繁衍、易脫落。若超聲報告為新鮮血栓或腋靜脈以上深靜脈出現血栓，延緩拔管，應用抗凝藥物7～10 d后再拔管；如為機化血栓或淺靜脈貴要靜脈血栓形成立即拔管。本研究篩查126例腫瘤患者，18例血栓形成，其中貴要靜脈血栓形成5例，當天給予拔管，未出現拔管困難；13例為腋靜脈以上深靜脈血栓形成，均給予低分子抗凝治療7～10 d后，經超聲復查10例血栓消失，給予拔管；3例超聲顯示管腔仍有血栓，給予拔管過程中有阻力，經熱敷、調整體位后拔出導管?；颊甙喂芎笈P床觀察40 min，所有患者未出現栓塞癥狀。

總之，彩色多普勒超聲能顯示導管在血管中的狀態，明確有無脫落或血栓形成，是檢測PICC上肢靜脈并發癥發生、隨訪治療效果的首選檢查方式。對長期留置PICC的腫瘤患者通過超聲篩查可以發現無癥狀血栓，根據不同超聲表現采取不同的處理措施，彩色多普勒超聲可以用于拔管前的血栓篩查，從而降低PICC拔管的風險，保障患者的安全。當然，本研究篩查病例數較少，篩查病例的選擇等，尚需臨床進一步擴大樣本觀察。

1 刁永書，李虹，許輝瓊,等.腫瘤患者PICC致靜脈血栓的原因分析及護理.中國實用護理雜志，2012，21：3-5.

2 鄒莉.PICC導管相關血栓的研究進展.當代護士，2012，11:17-19.

3 邢雷，孔令泉，厲紅元,等.乳腺癌患者攜帶PICC化療并發PICC相關性上肢深靜脈血栓形成的診治探討.中國腫瘤臨床，2011，38：1223-1225.

4 Li J,Fan YY,Xin MZ,el al.A randomised comtrolled trial comparing the long-term effects of peripherally inserted central catheter placement in chemotherapy patients using B-mode ultrasound with modified Seldinger technique venous blind puncture.Eur J Oncol Nurs,2014 18:94-103.

5 楊俊，蔣雷鳴.惡性腫瘤患者PICC置管靜脈血栓形成與D-2聚體相關性研究.中國臨床醫學，2014，9:101-103.

6 鄧秀云，黃子珍，唐玉芬,等.腫瘤化療患者PICC置管后靜脈血栓形成的危險因素分析及護理干預.國際護理學雜志，2013，32:894-896.

7 Evans RS,Linford LH,sharp JH，et al.Computer identification of symptomatic deep venous thrombosis associated with peripherally inserted central catheters.AMLA Annusymp Proc,2007,2007:226-230.

8 林斌，張宇.成年腫瘤患者PICC相關血栓形成及危險因素.福建醫藥雜志，2013，4:12-14.

9 高勇，楊秀芳，彭南海.PICC置管致血栓與微血栓形成.中華現代護理雜志，2012，7:762-765.

10 Cignini P,Laganà AS,Retto A,et al.Knotting on heaven’s door:3D color Doppler ultrasound imaging of a true cord knot.Arch Gynecol Obstet，2016，293:1357-1358.

11 Peixoto AB,Da Cunha Caldas TM,Tonni G,et al.Reference range for uterine artery Doppler pulsatility index using transvaginal ultrasound at 20-24w6d of gestation in a low-risk Brazilian population.J Turk Ger Gynecol Assoc，2016，17:16-20.

12 Pan HW,Chen L,Jiang HQ,et al.Color Doppler ultrasonography in the evaluation of compensatory arteries in patients with moyamoya disease:combined with cerebral angiography.Eur Rev Med Pharmacol Sci，2016，20:937-945.

13 Ammitzb ll-Danielsen M,Janta I,Torp-Pedersen S,et al.Three-dimensional Doppler ultrasound findings in healthy wrist and finger tendon sheaths - can feeding vessels lead to misinterpretation in Doppler-detected tenosynovitis?.Arthritis Res Ther，2016，18:70.

14 Shintani K,Takamatsu K,Uemura T,et al.Planning digital artery perforators using color Doppler ultrasonography:A preliminary report.J Plast Reconstr Aesthet Surg，2016,69:634-639.

15 Roitman EV,Kolesnikova IM,Davydkin IL,et al.Hemorheologic disturbances as thrombosis risk factor in patients with some myeloproliferative neoplasms.Thromb Res，2016，140:S198.

16 Panicot-Dubois L,Mezouar S,Plantureux L,et al.Optimal doses of tinzaparin to reduce both cancer-associated thrombosis and tumor growth in a mouse model of ectopic pancreatic syngeneic tumor.Thromb Res，2016，140:S189.

17 Giaccherini C,Verzeroli C,Marchetti M,et al.Whole blood rotational thromboelastometry (ROTEM) to detect hypercoagulability in patients with myeloproliferative neoplasms (MPN).Thromb Res，2016，140:S185-186.

18 Schoot RA,van de Wetering MD,Stijnen T,et al.DCOG-Aristocaths supportive care working group.Prevalence of symptomatic and asymptomatic thrombosis in pediatric oncology patients with tunneled central venous catheters.Pediatr Blood Cancer， 2016，29:123-125.

19 De Stefano V,Ruggeri M,Cervantes F,et al.High rate of recurrent venous thromboembolism in patients with myeloproliferative neoplasms and effect of prophylaxis with vitamin K antagonists.Leukemia，2016，13：366.

20 Bleker SM,van Es N,van Gils L,et al.Clinical course of upper extremity deep vein thrombosis in patients with or without cancer:a systematic review.Thromb Res，2016，140 :S81-88.

21 Zhang Z,Hu L,Chen W,et al.Danhong huayu koufuye prevents deep vein thrombosis through anti-inflammation in rats.J Surg Res，2016，201:340-347.

22 Dronkers CE,Tan M,Mol GC,et al.Evaluation of the new simple and objective clinical decision rule “I-DVT” in patients with clinically suspected acute deep vein thrombosis.Thromb Res， 2016，141:112-128.

23 Dmitrovic A,Jeremic K,Babic UM,et al.Early fetal heart ultrasonography as additional indicator for chromosomopathies.Clin Exp Obstet Gynecol，2016，43:245-249.

24 Tikku AP,Bharti R,Sharma N,et al.Role of ultrasound and color doppler in diagnosis of periapical lesions of endodontic origin at varying bone thickness.J Conserv Dent，2016,19:147-151.

25 Gandhi R,Bhowate R,Nayyar AS,et al.Color Doppler-ultrasonography in oral squamous cell carcinoma:Making ultrasonography more meaningful.Adv Biomed Res，2016，4:29.

26 Scholbach TM,Sachse C.Color-Doppler sonographic tissue perfusion measurements reveal significantly diminished renal cortical perfusion in kidneys with vesicoureteral reflux.Indian J Nephrol，2016，26:102-106.

27 Zhu YL,Ding H,Fan PL,et al.Predicting the maturity of haemodialysis arteriovenous fistulas with colour Doppler ultrasound:a single-centre study from China.Clin Radiol， 2016，71:576-582.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.10.040

項目來源：河北省醫學科學研究指令性課題(編號：20150166)

050011 河北省石家莊市第一醫院腫瘤二科

朱玉欣，050011 河北省石家莊市第一醫院腫瘤二科；

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R 445.1

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1002-7386(2017)10-1573-03

2016-11-10)