氣囊壓力監測在氣管插管拔管護理中的應用研究

楊國芳，王 榮，王黎梅，許 丹，徐 勤，張陸琴，沈萃媛

嘉興市第一醫院，浙江嘉興 314000

全身麻醉手術的患者需要通過氣管插管建立人工氣道實施輔助通氣。手術結束后麻醉程度減淺，患者肌力及咽喉部反射逐步恢復，達到拔除氣管插管指征[1]。氣管插管拔管是全身麻醉中的關鍵環節，拔管過程發生意外往往造成死亡或腦損傷等嚴重后果[2]。常規的氣管插管拔管做法是在充分吸痰后，用10 ml注射器連接氣囊注氣口抽盡氣囊內氣體，將氣管插管拔除，但臨床上實際操作時發現有部分氣管插管拔出時有阻力或卡頓感，甚至無法拔出，此時患者已處于清醒狀態，由于嘗試強行拔管，氣管插管及氣囊作為異物刺激患者，患者會出現躁動、血壓升高、心率增快、嚴重嗆咳等，需要丙泊酚鎮靜，氣囊重新充氣，待生命體征平穩后再次拔管，劇烈的嗆咳還會造成拔管后出現喉痙攣等情況[3]。再次拔管時通常需要嘗試調整方向或將抽盡氣體的氣囊內重新注入1 ml氣體才能拔除氣管插管，更嚴重的是部分患者需要反復多次鎮靜、調整插管方向等才能拔除。拔管后檢查氣管插管，發現抽扁后的氣囊存在不規則的棱角，可能是造成拔管阻力或卡頓的原因。氣囊測壓表因數據直觀、操作簡單而廣泛應用于臨床[4]。基于此，研究者將氣囊壓力監測應用于氣管插管拔管，效果良好，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究經醫院醫學倫理委員會批準同意。納入標準：美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級[5]；無呼吸道、口腔、心血管疾病，經口腔插管；氣管導管均采用同一廠家的標準容量低壓型氣管導管，氣管導管口徑為6.5～7.5 mm；一次性插管成功。排除標準：術前咽喉部疼痛的患者；插管困難、意識障礙、溝通障礙的患者。選擇2020年7月13日至24日于嘉興市第一醫院麻醉復蘇室進行全身麻醉復蘇的患者作為研究對象，符合納入、排除標準的患者246例，按隨機數字表分為觀察組、對照組各123例。對照組：男46例，女77例；年齡19～83歲，平均(51.81±14.81)歲；ASA分級Ⅰ級1例，Ⅱ級121例，Ⅲ級1例。觀察組：男51例，女72例；年齡20～79歲，平均(52.94±15.41)歲；ASA分級Ⅰ級0例，Ⅱ級123例，Ⅲ級0例。兩組患者在性別、年齡、ASA分級等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1對照組

采用傳統方法拔除氣管插管。護士1吸凈患者氣道及口、鼻腔分泌物，護士2松開氣管插管固定膠帶，采用10 ml注射器一次性抽盡氣囊內所有氣體，護士1更換吸痰管置入氣管插管內，邊吸引邊順著弧度拔出氣管插管。

1.2.2觀察組

采用氣囊壓力監測法拔除氣管插管。通過反復體外試驗驗證當測壓表顯示10 cmH2O的時候，氣囊的張力及氣囊的氣體容量正好，如圖1所示，有利于氣管插管拔除。拔管方法：護士1吸凈患者氣道及口、鼻腔分泌物，護士2松開氣管插管固定膠帶，在氣囊測壓表監測下放氣，先將氣囊測壓表連接管乳頭插入氣囊注氣口，再持續按壓放氣鍵1～2 s，壓力刻度迅速下降至10 cmH2O時，繼續按壓放氣鍵，護士1更換吸痰管置入氣管插管內，在氣囊微量的充氣狀態下邊吸引邊順著弧度拔出氣管插管。

圖1 測壓表顯示10 cmH2O時的氣囊狀態

1.3 效果評價

由統一培訓過的護士完成氣管插管拔管及指標評價。

1.3.1一次性拔管成功率

將拔除氣管插管時插管在咽喉部沒有阻力及卡頓，氣管插管順暢被拔出視為一次性拔管成功。由拔管護士在拔管時進行評價。

1.3.2拔管后并發癥發生率

主要包括咽喉疼痛、嚴重嗆咳。拔管后護士詢問患者吞咽口水時是否感到咽喉部疼痛，若是，判斷為存在咽喉疼痛；拔管過程中患者出現腹肌緊張、屏氣、頸后伸，甚至上半身弓背判斷為嚴重嗆咳，由拔管護士在拔管時進行評價。

1.3.3拔管時血壓及心率(HR)的變化

記錄氣管拔管前(T0)、拔管即刻(T1)、拔管后5 min(T2)、拔管后10 min(T3)時收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、HR的變化。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組一次性拔管成功率及拔管后并發癥發生率比較

兩組患者一次性拔管成功率及拔管后咽喉疼痛、嚴重嗆咳的發生率比較見表1。

表1 兩組一次性拔管成功率及拔管后并發癥發生率比較 例(%)

2.2 不同時間點兩組血壓及HR的比較

不同時間點兩組患者SBP、DBP和HR的比較見表2。觀察組和對照組患者SBP、DBP和HR在T1變化達最大，隨后在T2、T3逐漸下降；SBP、DBP和HR在不同時間點的變化均具有統計學意義(P<0.05)；對照組患者在T1、T2、T3的SBP、DBP和HR均高于觀察組，但只有SBP變化在不同時間點兩組間比較具有統計學意義(P<0.05)；DBP和HR在不同時間點，觀察組和對照組組間比較差異具有統計學意義(P<0.05)。

表2 不同時間點兩組血壓及HR的比較

3 討論

3.1 氣囊壓力監測應用于氣管插管拔管可提高一次性拔管成功率

相關研究報道，利用去除針芯的10 ml注射器插入導管氣囊注氣口進行自然放氣，此方法雖也是自然放氣保留適度氣囊壓力，但難以確定何時放至適宜氣囊壓力[6]。本研究應用氣囊壓力監測，在氣管插管放氣拔管時保留10 cmH2O氣囊壓力，氣囊內的微量氣體在拔管過程中受到氣道壁的壓力而緩慢放氣，不會因一次性抽盡氣體而造成棱角，光滑的微氣囊可以避免阻力及卡頓現象，有助于成功拔管。同時微量的氣囊在拔管時將氣囊上方的分泌物順勢帶出，可防止氣囊上方的分泌物滑落至下呼吸道引起肺部感染。本研究結果顯示,觀察組一次性拔管成功率為100.0%，高于對照組的81.3%，比較差異有統計學意義(P<0.05)，說明氣囊壓力監測應用于氣管插管拔管可提高一次性拔管成功率。

3.2 氣囊壓力監測應用于氣管插管拔管可降低拔管后并發癥發生率

拔管是氣管插管全身麻醉中的重要環節，但該操作會引起不舒適感，容易引起并發癥[7]。本研究中的氣管插管氣囊在微量的充氣狀態下拔出氣道，氣囊沒有產生棱角，不會造成氣道壁黏膜的損傷，拔管順暢，從而避免用力過度或反復調整插管位置引起咽喉部刺激，造成咽喉疼痛、嚴重嗆咳情況。本研究結果顯示觀察組咽喉疼痛發生率低于對照組，比較差異有統計學意義(P<0.05)，觀察組未發生嚴重嗆咳，對照組發生2例，提示氣囊壓力監測應用于氣管插管拔管可降低患者咽喉疼痛、嚴重嗆咳發生率，減輕患者的痛苦。

3.3 氣囊壓力監測應用于氣管插管拔管有利于保持患者血壓及HR的相對穩定

有研究報道，一次性將氣管插管氣囊內的氣體放盡,其刺激程度不亞于一次氣管內插管[8]。王永祥等[9]研究發現，拔管期血流動力學的劇烈波動對于術前合并心、腦血管疾病的患者可能帶來災難性的后果。本研究結果顯示：觀察組患者SBP、DBP和HR在T1、T2、T3均低于同時間對照組，DBP和HR在不同時間段、不同組別間比較差異均具有統計學差異(P<0.05)。分析原因可能是觀察組在拔管時保留了10 cmH2O氣囊壓力，在拔管過程中氣管插管受到氣道壁的壓力而緩慢放氣，可使神經分布密集的咽喉部有一個預適應過程，減輕對氣道壁的刺激，提示氣囊壓力監測應用于氣管插管拔管，可避免反復刺激引起患者血壓升高、HR加快等應激反應，有利于保持患者循環系統的相對穩定。