咪達唑侖復合丙泊酚對ICU機械通氣患者拔除氣管插管后譫妄發生情況的臨床分析

龍貽文　周文君　俞琮軼

【摘要】 目的 探討咪達唑侖、咪達唑侖復合丙泊酚治療對重癥監護病房（ICU）患者拔除氣管插管后譫妄發生情況。方法 127例ICU接受機械通氣同時需要鎮靜治療的患者， 根據鎮靜劑使用方式分為咪達唑侖組（M組， 68例）及咪達唑侖復合丙泊酚過渡組（MP組， 59例）， 兩組咪達唑侖用量相同[先靜脈注射2～3 mg， 繼之以0.05 mg/（kg·h）]靜脈推泵維持。當患者血流動力學平穩， 呼吸機參數模式調整為CPAP/PSV模式， 壓力支持8～10 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa） 、潮氣量>400 ml、通氣頻率<25次/min、吸氧濃度<45%， 自主呼吸良好時， M組停用咪達唑侖靜脈推泵后拔管， MP組準備拔管前2 h停用咪達唑侖， 改為丙泊酚[0.5～4.0 mg/（kg·h）]鎮靜， 鎮靜后維持時間2 h， 停用鎮靜藥物（期間實行喚醒計劃）， 滿足撤機條件后拔除氣管插管， 鎮靜機械通氣期間維持Richmond躁動鎮靜評分量表（RASS）評分-1～-2分， 拔管后詳細記錄譫妄的發生情況及持續時間， 比較兩組患者拔除氣管插管后譫妄發生率。結果 M組譫妄發生率為25.0%（17/68）， ICU滯留時間為（2.49±0.50）d， 均明顯高于MP組的10.2%、（2.29±0.59）d， 差異具有統計學意義（P<0.05）。兩組患者的譫妄持續時間比較差異無統計學意義（P>0.05）。結論 咪達唑侖復合丙泊酚治療拔除氣管插管后患者的譫妄發生率較低， 可縮短ICU滯留時間， 但復合丙泊酚后不能縮短譫妄持續時間。

【關鍵詞】 咪達唑侖；譫妄；丙泊酚；鎮靜

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.33.049

Clinical analysis of midazolam combined with propofol for delirium in ICU mechanical ventilation patients after trachea cannula extubation LONG Yi-wen， ZHOU Wen-jun， YU Cong-yi. Luwan Branch Institute of Ruijin Affiliated Hospital of Shanghai Jiaotong University Medical School， Shanghai 200020， China

【Abstract】 Objective To investigate occurrence of delirium between midazolam and midazolam combined with propofol in intensive care unit （ICU） mechanical ventilation patients after trachea cannula extubation. Methods A total of 127 patients receiving ICU mechanical ventilation and sedation therapy were divided by their sedative administration measures into midazolam group （group M， 68 cases） and midazolam combined with propofol transitive group （group MP， 59 cases）. Both groups received the same midazolam dosage [intravenous injection 2～3 mg followed by 0.05 mg/（kg·h）] for venous pump maintenance. Respiratory ventilation parameter model was regulated to CPAP/PSV model when patients had stable hemodynamics， along with pressure support as 8～10 cm H2O

（1 cm H2O=0.098 kPa）， tidal volume >400 ml， breathing rate < 25 times/min， oxygen concentration <45% and good autonomous respiration. Extubation in group M was made after midazolam venous pump withdrawal. Group MP received propofol [0.5～4.0mg/（kg·h）] for sedation for 2 h instead of midazolam in 2 h before extubation， and extubation was made with standard machine withdrawal condition after drug withdrawal （combined with revival plan）. Richmond agitation sedation scale （RASS） score was kept in -1～-2 points during sedation mechanical ventilation. Detailed records were made on delirium condition and times after extubation to compare incidences of delirium after extubation between two groups. Results Group M had all much higher incidence of delirium as 25.0% （17/68） and ICU stay time as （2.49±0.50） d than 10.2% and （2.29±0.59） d in group MP， and the difference had statistical significance （P<0.05）. There was no statistically significant difference of delirium duration between the two groups （P>0.05）. Conclusion Combination of midazolam and propofol in treating delirium patients after trachea cannula extubation shows low incidence of delirium and shortened ICU stay time， while this method has no affect on shortening delirium duration.

【Key words】 Midazolam； Delirium； Propofol； Sedation

在ICU各種病因導致患者出現呼吸衰竭， 從而需要呼吸機機械輔助通氣， 在接受機械通氣時， 因存在原有基礎疾病的困擾、疼痛、應激及被約束等因素， 常導致焦慮和躁動的發生， 給患者造成生理和心理的巨大痛苦。譫妄便是其中一種， 譫妄是指伴隨意識、注意力、感知以及認知功能能力的波動性變化的一組急性腦功能失調， 是ICU常見的并發癥， 在非氣管插管患者中發生率約為30%～50%， 在氣管插管患者中的發生率高達80%[1]， 故保證機械通氣的有效性， 提高危重病患者在接受重癥醫療過程中的舒適性是重癥監護病房鎮痛、鎮靜治療的重要目標， 也是提高危重病患者機械通氣安全性的必要措施之一。丙泊酚與咪達唑侖是ICU常用的兩種鎮靜藥物， 咪達唑侖可增加ICU患者譫妄的發生率[1]， 丙泊酚對循環具有抑制作用， 故本文擬研究咪達唑侖復合丙泊酚對ICU機械通氣患者拔除氣管插管后譫妄發生率的影響， 回顧性分析本院ICU 59例接受機械通氣患者這兩種藥物的鎮靜效果和拔管后并發癥等情況， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2015年6月～2016年6月入住本院ICU、住院時間≥24 h、接受機械通氣并應用鎮靜劑的127例患者；排除嚴重腦外傷、破傷風、癲癇及床旁侵入性操作時需鎮靜治療的患者。所有患者在鎮靜治療前均存在不同程度的躁動和（或）人機對抗。根據鎮靜劑使用方式分為咪達唑侖組（M組， 68例）及咪達唑侖復合丙泊酚過渡組（MP組， 59例）， 其中M組男37例， 女31例；年齡45～82歲， 平均年齡（62.93±10.88）歲。MP組男29例， 女30例；年齡47～80歲， 平均年齡（65.32±10.21）歲。兩組患者年齡、性別等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 給藥方法 M組患者給予咪達唑侖（江蘇恩華藥業股份有限公司， 中國）靜脈注射2～3 mg， 繼之以0.05 mg/（kg·h）靜脈推泵維持， 當達到撤機拔管條件， 停用咪達唑侖靜脈推泵后予以拔管。MP組患者給予咪達唑侖靜脈注射2～3 mg， 繼之以0.05 mg/（kg·h）靜脈推泵維持， 當達到撤機拔管條件， 拔管前2 h停用咪達唑侖， 改為丙泊酚（AstraZeneca公司， 英國）0.5～4.0 mg/（kg·h）鎮靜[2]。

1. 2. 2 撤機條件 當患者血流動力學平穩， 呼吸機參數模式調整為CPAP/PSV模式， 壓力支持8～10 cm H2O、潮氣量>400 ml、通氣頻率<25次/min、吸氧濃度<45%， 自主呼吸良好。

1. 2. 3 拔除氣管插管根據患者情況在可控范圍內調整劑量， 使患者達到鎮靜目標后， 期間實行喚醒計劃， 每次間隔1 h；待達到撤機條件后拔除氣管插管。

1. 3 觀察指標 滿足撤機條件后拔除氣管插管， 鎮靜機械通氣期間維持RASS[3]評分-1～-2分， 由醫生及護士對譫妄進行評估。譫妄診斷成立后， 記錄譫妄的發生情況及持續時間。

1. 4 統計學方法 采用SPSS16.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數± 標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

M組譫妄發生率為25.0%（17/68）， ICU滯留時間為（2.49± 0.50）d， 均明顯高于MP組的10.2%、（2.29±0.59）d， 差異具有統計學意義（P<0.05）。兩組患者的譫妄持續時間比較差異無統計學意義（P>0.05）。

3 討論

機械通氣治療在ICU危重患者的救治中應用越來越廣泛， 為了避免人機對抗帶來的損傷和并發癥， 鎮靜、抗焦慮、促進順行性遺忘等對ICU實施機械通氣的患者非常必要[4-6]。咪達唑侖和丙泊酚是ICU常用的鎮靜藥物， 咪達唑侖是水溶性苯二氮類藥物， 靜脈用藥方便， 給藥后具有較好的鎮靜、催眠、抗焦慮、肌肉松弛、抗驚厥等作用， 且無耐藥性和蓄積中毒征兆， 而且咪達唑侖對靜脈無刺激， 能同時與多種藥物配伍使用， 費用也較低， 對呼吸和循環功能的影響較小， 在適當劑量下能很好地保留患者的自主呼吸， 提高患者對氣管插管和某些機械通氣方式的耐受性， 但排泄較慢， 作用時間相對較長[7-10]。丙泊酚（2， 6-二異丙基苯酚）用于全身麻醉的誘導和維持， 常與硬膜外或脊髓麻醉同時應用， 也常與鎮痛藥、肌松藥及吸入性麻醉藥同用， 丙泊酚對循環具有抑制作用， 降低收縮壓和舒張壓， 使心率減慢[11-15]。

本研究結果提示， MP組譫妄發生率低于M組（P<0.05）， 持續咪達唑侖鎮靜患者易產生耐受， 藥物劑量通常隨著鎮靜時間的延長而增加， 機體代謝藥物所需時間也進行性延長， 達到撤管指征拔除氣管插管后， 患者可出現戒斷癥狀， 從而增加譫妄的發生率， 但復合聯用丙泊酚后， 可降低譫妄的發生率， 縮短ICU滯留時間， 其機制可能為丙泊酚減輕咪達唑侖的戒斷癥狀， 使機體代謝咪達唑侖的時間縮短， 并可使機體代謝咪達唑侖更加充分， 從而減少譫妄的發生率， 但聯合應用丙泊酚后， 兩組譫妄持續時間比較差異無統計學意義（P>0.05）， 提示咪達唑侖聯合丙泊酚不能降低ICU機械通氣患者譫妄的持續時間， 其原因可能為譫妄的病因是多樣性的， 單一改變鎮靜藥物的應用方式對譫妄的持續時間影響仍薄弱。

綜上所述， 咪達唑侖復合丙泊酚用于術后危重機械通氣患者雖不能縮短譫妄的持續時間， 但能達到良好的鎮靜效果， 還能減輕拔管后譫妄發生率， 縮短ICU滯留時間， 減少醫療治療的成本， 是ICU機械通氣患者鎮靜治療的新方向。

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[收稿日期：2016-11-18]