名醫(yī)劉玉寧教授談藥物性腎損害的防治

文／本刊記者 陳德生 圖片提供／劉玉寧

名醫(yī)劉玉寧教授談藥物性腎損害的防治

文／本刊記者 陳德生 圖片提供／劉玉寧

劉玉寧簡(jiǎn)介：北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院腎病內(nèi)分泌科學(xué)術(shù)帶頭人、主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師，兼任中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎病專業(yè)委員會(huì)副主任委員、中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腎病專業(yè)委員會(huì)常委和副秘書長、世界中醫(yī)聯(lián)合會(huì)腎病分會(huì)常務(wù)理事、北京市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腎病分會(huì)副主任委員等職。擅長慢性腎炎、腎病綜合征、糖尿病腎病、高血壓腎病、間質(zhì)性腎炎、慢性腎衰竭等以及心腦血管病、糖尿病的診治，療效顯著。主持和參與國家自然科學(xué)基金等科研項(xiàng)目16項(xiàng)，獲省部級(jí)科技成果獎(jiǎng)7項(xiàng)，著有《中西醫(yī)臨床腎臟病學(xué)》《中西醫(yī)結(jié)合腎臟病診療學(xué)》《現(xiàn)代中醫(yī)腎臟病學(xué)》《腎臟病辨病專方治療學(xué)》《2型糖尿病腎病》等專著十余部，發(fā)表學(xué)術(shù)論文九十多篇。

人到老年期，體弱多病，服藥就成為生活的一部分，甚至不可或缺。然而，藥物的副作用又是人人皆知的事情，所以，必須對(duì)它警惕和防范。那么，如何科學(xué)有效地服藥，同時(shí)又能巧妙地防止藥物性腎損害呢？這就是老年人應(yīng)該了解的知識(shí)了。有鑒于此，記者日前專程赴京，采訪了我國著名腎病專家劉玉寧教授，請(qǐng)他談了老年人藥物性腎損害的防治。

劉教授是 《長壽》雜志的良師益友，早在2012年5月，記者就曾經(jīng)采訪過他，那次請(qǐng)他談的是老年高血壓腎病的防治。這次，當(dāng)記者再次想采訪他時(shí)，他盡管工作很忙，但還是熱情地抽出時(shí)間來接受了采訪，并做了充分的準(zhǔn)備，待記者到來時(shí)，便以他淵博的知識(shí)，向記者講述了藥物性腎損害的防治問題，令記者聽后大為受益。

劉教授開門見山地告訴記者，老年人隨著年齡的增大，藥物不良反應(yīng)明顯增加。據(jù)統(tǒng)計(jì)，60～70歲的老年人藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率約為10%，70～80歲者達(dá)20%，分別較20～30歲的年輕人增加3～6倍。藥物性腎損害是藥物不良反應(yīng)的重要方面，其構(gòu)成比與藥物的胃腸道損害接近，而致死的病例前者卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)居多。因此，我們應(yīng)當(dāng)認(rèn)真防治老年人藥物性腎損害，尤其是要以防為主。

談到藥物性腎損害的機(jī)理，劉教授說，多數(shù)藥物性腎損害為急性病變，常誘發(fā)急性腎衰竭，但是少數(shù)也可形成慢性腎臟病，并最終進(jìn)入慢性腎衰竭。藥物性腎損害的主要病變部位在腎小管和／或腎間質(zhì)，而病變?cè)谀I小球和／或腎血管的情況則很少見。

劉教授具體談了可以引起腎損害的藥物，他說，無論西藥還是中藥，均可引起腎損害，那種“中藥沒有副作用”的說法是不對(duì)的。具體地說，下列諸藥容易導(dǎo)致腎損害，老年人尤其應(yīng)當(dāng)注意：①非甾體類抗炎藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素AT受體阻滯劑。這幾類藥物通過造成腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)的改變，從而引起腎臟損傷。這種腎損害，與用藥劑量相關(guān)，藥物劑量大時(shí)易發(fā)生；同時(shí)也與患者腎臟狀態(tài)相關(guān)，存在有缺血因素的老年人腎臟，用藥后就容易導(dǎo)致血肌酐的升高，甚至出現(xiàn)急性腎前性腎衰竭。②抗生素（氨基糖苷類、頭孢菌素類、黏菌素E、萬古霉素、二性霉素B等）、碘造影劑（尤其是離子型的高滲碘造影劑），以及某些含馬兜鈴酸的中草藥 （關(guān)木通、青木香、馬兜鈴、天仙藤、朱砂蓮、尋骨風(fēng)等），這類藥物可能通過直接的腎毒性作用，引起腎臟損傷。這種腎損害的發(fā)生與藥物劑量及持續(xù)用藥時(shí)間密切相關(guān)。③某些磺胺類（如磺胺嘧啶、磺胺甲基異口惡唑），血漿代用品如右旋糖苷、羥乙基淀粉，靜滴抗病毒藥阿昔洛韋，口服抗人類免疫缺陷病毒藥物茚地那韋，以及大劑量應(yīng)用抗腫瘤藥甲氨蝶呤時(shí)，若使用不當(dāng)，藥物 （或其代謝產(chǎn)物）很可能在腎小管中形成結(jié)晶，阻塞及損傷腎小管，導(dǎo)致急性腎衰竭。④鎮(zhèn)痛藥以及含馬兜鈴酸的中草藥，若長時(shí)間大量服用，也會(huì)造成慢性間質(zhì)性腎炎。⑤機(jī)體過敏反應(yīng)導(dǎo)致腎病。抗生素、磺胺類、非甾體類抗炎藥以及利尿劑等，作為半抗原進(jìn)入機(jī)體后，與體內(nèi)蛋白質(zhì)（載體）結(jié)合，會(huì)引起機(jī)體超敏反應(yīng)（包括細(xì)胞及體液免疫反應(yīng)，前者最常見），導(dǎo)致腎損害，病理改變?yōu)榧毙赃^敏性間質(zhì)性腎炎。這是機(jī)體過敏反應(yīng)致病，故與用藥劑量無關(guān)，過敏者使用很小劑量也能發(fā)病。所以，過敏體質(zhì)尤其曾有藥物過敏反應(yīng)者，用藥必須小心。

談到藥物性腎損害的臨床表現(xiàn)，劉教授說，藥物性腎損害臨床表現(xiàn)有如下幾點(diǎn)：①急性腎功能衰竭較多見。②腎小管－間質(zhì)疾病。青霉素可引起急性過敏性間質(zhì)性腎炎，表現(xiàn)為血尿、白細(xì)胞尿、蛋白尿、尿白細(xì)胞中有較多嗜酸性粒細(xì)胞（可＞30%），同時(shí)伴腎功能不全、發(fā)熱、藥疹，血中嗜酸性粒細(xì)胞升高。③腎病綜合征。青霉素、非甾體類消炎藥等均可導(dǎo)致，表現(xiàn)為大量蛋白尿、水腫、低蛋白血癥等。④腎炎綜合征。表現(xiàn)為血尿、蛋白尿、高血壓。⑤單純性血尿和／或蛋白尿。⑥慢性腎功能衰竭。由含馬兜鈴酸的中草藥所引起，表現(xiàn)為進(jìn)行性難以逆轉(zhuǎn)的腎功能衰竭。⑦梗阻性腎損害。⑧繼發(fā)溶血尿毒綜合征。避孕藥、環(huán)孢素、他克莫司、奎寧等可導(dǎo)致。他說，老年人服藥時(shí)若有以上這些表現(xiàn)出現(xiàn)，就應(yīng)警惕。

談到藥物性腎損害的治療，劉教授說，發(fā)現(xiàn)藥物性腎損害，患者應(yīng)立即停用可疑藥物并去醫(yī)院就診，積極治療并發(fā)癥。醫(yī)生要給予支持治療，對(duì)病情危重者及時(shí)透析；由過敏引起者，若停藥后病情在1周內(nèi)未見緩解，可酌情給予糖皮質(zhì)激素藥；治療期間禁止應(yīng)用其他可能過敏或腎毒性的藥物。

最后談到藥物性腎損害的預(yù)防，劉教授說，藥物性腎損害如此兇險(xiǎn)，故預(yù)防的重要性如何強(qiáng)調(diào)也不過分。如果醫(yī)患雙方足夠重視，大多數(shù)藥物性腎損害能夠避免。這里，有幾個(gè)原則應(yīng)當(dāng)遵循：①老年人服藥要遵醫(yī)囑，不要自行用藥，不濫用藥物和保健品。因患者并不掌握藥物的特性，使用藥物不當(dāng)，就容易引發(fā)腎損害。這一點(diǎn)是預(yù)防藥物性腎損害的重要一環(huán)。如病情需要用藥，要嚴(yán)格掌握用藥的適應(yīng)證和禁忌證，盡量選用對(duì)腎臟毒副作用小的藥物，尤其是有基礎(chǔ)腎臟病者以及腎病的高危人群要格外小心。②合理用藥，盡量減少老年人用藥種類。老年人用藥，應(yīng)針對(duì)主要的臨床問題給予強(qiáng)適應(yīng)證的治療藥物，而不是全面用藥，此即我所主張的用“點(diǎn)”治療而不使用“面”調(diào)節(jié)，這是減少老年人藥物不良反應(yīng)的最重要環(huán)節(jié)，也是避免藥物性腎損害的關(guān)鍵。醫(yī)生在處方前應(yīng)與患者一同權(quán)衡藥物的風(fēng)險(xiǎn)與效益比，確認(rèn)藥物的安全性和有效性，以減少藥物的不良反應(yīng)。③從小劑量開始用藥，緩慢增量。老年人對(duì)藥物的敏感性存在較大的個(gè)體差異，小劑量起始用藥，用藥后密切觀察治療反應(yīng)，然后緩慢增量，力求個(gè)體化用藥，可減少藥物的腎損害。對(duì)于非負(fù)荷量給藥的老年人初次用藥，一般應(yīng)是成人劑量的1／2～3／4。④主要通過腎臟排泄清除的藥物（或代謝產(chǎn)物），應(yīng)根據(jù)老年人腎小球?yàn)V過率調(diào)整藥物劑量。需要強(qiáng)調(diào)的是，應(yīng)根據(jù)臨床治療反應(yīng)、血藥濃度等調(diào)整劑量。老年人藥物的劑量不足與過量同樣有害，均應(yīng)避免。⑤用藥過程中注意監(jiān)測(cè)尿量、尿常規(guī)和腎功能。尤其是已有慢性腎功能不全、存在腎臟灌注不足、疊加使用腎毒性藥物的老年人更應(yīng)注意，平時(shí)除了注意經(jīng)常做尿常規(guī)檢驗(yàn)外，發(fā)現(xiàn)有異常情況應(yīng)立即到醫(yī)院做檢查，以免出現(xiàn)嚴(yán)重后果。⑥已發(fā)生藥物性腎損害，及時(shí)停藥最為關(guān)鍵。這如同開車時(shí)遇到緊急情況馬上剎車一樣，也如同經(jīng)濟(jì)學(xué)上的止損，是避免損害進(jìn)一步加重的重要措施。同時(shí)要充分重視體液平衡狀態(tài)，給予充足的液體補(bǔ)充和強(qiáng)有力的血流動(dòng)力學(xué)支持以改善腎臟的血流灌注。對(duì)于能配合此治療的老人，多飲水是有效、簡(jiǎn)便的預(yù)防方法。劉教授說，做到以上這些，就能最大限度地減少藥物性腎損害的發(fā)生。

劉玉寧教授應(yīng)診時(shí)間：每周二全天、周四下午、周五上午為特需門診。應(yīng)診地點(diǎn)：北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院國際部（北京市東城區(qū)東四北大街279號(hào)）。