診斷監測 從有創邁向無創

侯金林

肝臟是一個沉默的器官。因為肝臟中感受疼痛的神經非常少，所以它不善于“表達”自己的痛苦，即使傷痕累累，也不易被察覺。很多患者都是因為體檢才被發現肝病的，甚至剛發現時病情就已經很嚴重了。如何打破這種沉默呢？這就需要借助各種檢查手段。同時，乙肝是一種慢性疾病，需要長期監控和管理。正在接受抗病毒藥物治療的患者，需定期監測HBV DNA、“乙肝兩對半”、肝功能、血常規、腹部超聲等指標（每3-6個月一次），用于評估藥物療效及其潛在的副作用。沒有接受抗病毒藥物治療的患者，也需要根據病情的嚴重程度，每6-12個月監測一次，用于評估疾病進展，及時采取干預措施。

隨著醫療技術的不斷發展，肝臟相關檢查逐漸向無創邁進。目前，無創診斷方法已發展為包括血清相關檢驗指標、影像學檢查指標等在內的多手段綜合評估方法，大幅度提高了診斷的準確率。

檢查1：“乙肝兩對半”、HBV DNA

乙肝是由乙肝病毒感染引起的肝臟疾病，針對病毒的“乙肝兩對半”和乙肝病毒定量檢測（HBV DNA）對于診斷疾病至關重要。

“乙肝兩對半”是最常用的監測乙肝病毒感染的標志物，包括五項指標，每一項指標代表的意義都有所不同。

我們通常說的“大三陽”是指HBsAg、HBeAg和HBcAb陽性，“小三陽”指HBsAg、HBeAb和HBcAb陽性。一般而言，“大三陽”患者體內病毒數量比“小三陽”患者多，但肝臟損害程度不一定更重。比如，那些肝功能檢驗結果異常的“小三陽”患者，他們發生肝硬化的可能性，就要比那些肝功能檢驗結果一直正常的“大三陽”患者高。

除此之外，乙肝病毒定量檢測（HBV DNA）也很重要，它可以找到乙肝病毒存在的直接證據。HBV DNA水平越高，意味著人體內的病毒數量越多。這項指標對乙肝的診斷、治療選擇及治療應答的評估都具有十分重要的意義。但需要強調的是，并非HBV DNA水平越高，病情就越嚴重；同理，也并非HBV DNA水平越低，病情就越輕。對于病情嚴重程度的評估，還需專科醫生結合患者自身情況及肝功能、影像學檢查等輔助手段，來進行綜合判斷。

檢查2：肝功能

肝臟是人體最大的化工廠，血液的生化檢驗最能直接反映肝臟狀況，特別是最常用的肝功能檢驗。肝功能檢驗指標主要包括：丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）及膽紅素等。ALT可以反映肝臟病變的活動性，水平越高，代表肝臟的炎癥活動越重。但是ALT升高的幅度與肝臟損害的程度并不完全一致，相對于單次檢驗結果，長期監測ALT水平對評估病情更有意義。AST反映肝細胞損害的程度，當AST升高的幅度明顯超過ALT升高的幅度時，常常預示著肝臟病變程度較重。膽紅素可以分為直接膽紅素和間接膽紅素，根據這兩種膽紅素升高的程度不同，可以判斷患者發生黃疸的原因，醫生也會根據不同病因采取不同的治療方案。總之，肝功能異常提示肝臟受到了損傷，應當立即引起重視并及時就醫。

白蛋白、膽堿酯酶、凝血酶原時間等，可以反映肝臟的合成功能。白蛋白和膽堿酯酶是由肝細胞產生的，但是，不僅肝臟疾病會影響這些指標的檢測結果，患者的營養狀態及是否患有其他疾病也會對這些指標產生影響。因此，當白蛋白或膽堿酯酶異常時，還需要結合其他檢查結果，才能正確判斷病情。凝血酶原時間是由肝臟合成的凝血因子的水平決定的，當肝臟受到損害，凝血因子的合成就會減少，凝血酶原時間就會延長。凝血酶原時間延長能早期提示急性肝衰竭，對判斷疾病預后有較大價值。

檢查3：甲胎蛋白

甲胎蛋白（AFP）是肝癌的特異性標志物。但是，甲胎蛋白升高并不僅僅見于肝癌患者，較重的慢性肝炎和肝硬化患者，由于肝細胞再生活躍，甲胎蛋白也會有不同程度的升高。一般地說，甲胎蛋白水平會隨著病情加重而升高，但對于早期肝癌的確診，還需要結合影像學檢查。

檢查4：血常規

對于正在使用干擾素治療的患者，血常規也是重要的監測指標。治療過程中，如果發現白細胞總數和血小板有一定程度的降低，常常需要調整用藥劑量和治療方案。此外，在一些肝纖維化無創診斷的評估中，血小板水平也是重要參數之一，可用于評估患者是否存在肝硬化。

檢查5：超聲、CT、磁共振

腹部超聲、電子計算機斷層成像（CT）和磁共振（MRI）等影像學檢查可以明確肝臟的質地、大小和形態，幫助判斷肝臟有無腫塊和硬化結節，有利于肝硬化和肝癌的診斷和篩查。其中，腹部超聲是目前應用最廣泛的一種初步篩查肝臟疾病的方法，對肝囊腫、脂肪肝及肝血管瘤具有確診意義。腹部超聲提示早期肝癌的患者，需要進行CT和磁共振檢查，進一步確診。

檢查6：肝穿刺活檢

作為一種經典的肝臟病理診斷方法，肝穿活檢利用穿刺針經皮穿刺進入肝臟，獲取少量肝臟組織標本，再對肝臟組織標本進行適當處理后切成組織切片，經染色后在顯微鏡下觀察肝臟組織、細胞形態變化以及特殊成分（抗原、纖維等）的分布，從而對肝臟內炎癥、壞死及纖維化、肝硬化的發生、發展做出評估。

肝穿刺活檢是目前評估慢性肝病炎癥和纖維化程度的金標準。對于常規檢查不能確診的肝硬化，往往需要進行肝穿刺活檢進行確認。值得注意的是，這種金標準也是相對的，由于每次穿刺取出的肝組織量少（寬約1毫米，長1-4厘米），若病變分布不均勻，可導致部分患者即使做了肝穿刺活檢，醫生也無法對疾病進行準確的評估。

檢查7：肝臟彈性檢測

近年來，瞬時彈性成像等肝臟瞬時彈性檢測技術彌補了肝穿刺活檢有創傷性的弊端。肝臟彈性檢測是利用振動控制的瞬時彈性成像技術來評估肝臟的硬度值，單位以千帕（kPa）來表示。彈性數值越大，表示肝組織硬度值越大。隨著肝纖維化、肝硬化程度的加重，肝臟的硬度也隨之增加。

肝臟彈性檢測可對肝纖維化進行準確分級，具有無創、快速、易于操作、可重復、安全性好等優點，對于預測患者預后、決定治療策略及評估治療效果也有重要意義。由于其檢測結果往往會受到肝臟炎癥、膽汁淤積等因素的干擾，且對輕或中度肝纖維化的診斷效果不如重度肝纖維化及肝硬化，因而目前還不能完全取代肝穿刺活檢。部分患者仍需采取無創與有創聯合檢查的方法，才能對病情進行準確評估。