大數(shù)據(jù)時(shí)代醫(yī)療紛爭(zhēng)背后的話語(yǔ)拷問(wèn)

何永成

摘 要：北醫(yī)三院高知孕婦去世引發(fā)的聚訟爭(zhēng)端再次撕開(kāi)了醫(yī)患糾紛這一由來(lái)已久的社會(huì)沉疴。面對(duì)社會(huì)各界對(duì)此編織的邏輯攻防網(wǎng)絡(luò)，身處大數(shù)據(jù)時(shí)代的公眾不應(yīng)成為交往理性淡漠、反思能力貧乏的話語(yǔ)存在。反之，他們理當(dāng)從實(shí)踐話語(yǔ)公正、構(gòu)筑良序社會(huì)及創(chuàng)設(shè)反思平衡等方面來(lái)探尋解決爭(zhēng)端的終極機(jī)制，唯有如此方可在軟化爭(zhēng)辯問(wèn)題的進(jìn)程中重構(gòu)符合社會(huì)現(xiàn)實(shí)的價(jià)值觀念秩序和道德生活秩序。

關(guān)鍵詞：話語(yǔ)公正；良序社會(huì)；反思平衡；道德理性；群體思維

中圖分類號(hào)：C913.4 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1002-2589（2017）05-0082-03

2016年伊始，北醫(yī)三院一名高知孕婦的去世引發(fā)了一場(chǎng)聚訟紛紜的醫(yī)療紛爭(zhēng)。作為一起新聞事件，它固然有著信息時(shí)代的消費(fèi)屬性，但其所致使的池塘效應(yīng)絕不會(huì)隨著時(shí)間的流逝而趨于消弭。畢竟，它再次撕開(kāi)了醫(yī)療糾紛這一由來(lái)已久的社會(huì)沉疴，進(jìn)而在“主題”與“事實(shí)”已然明朗的語(yǔ)境下通過(guò)爭(zhēng)辯雙方所屬機(jī)構(gòu)的公文輿論大戰(zhàn)，建構(gòu)起了體現(xiàn)雙方主體間性的話語(yǔ)場(chǎng)域。個(gè)中爭(zhēng)辯雙方相互參照、排斥彼此的話語(yǔ)陳述，各自生產(chǎn)出具有真理特性的知識(shí)話語(yǔ)，最終糅合成一張邏輯對(duì)決的攻防網(wǎng)絡(luò)。此外，在大數(shù)據(jù)時(shí)代的信息裹挾下，圍觀的公眾就像幽靈肆意地盤(pán)桓于網(wǎng)絡(luò)的各個(gè)角落，并窺伺著時(shí)下發(fā)生的一切。他們的主體意志極易屈從于技術(shù)的壓迫，進(jìn)而其交往維度也必將滑入“數(shù)據(jù)收集—信息評(píng)論”的機(jī)械模式，就本質(zhì)而言這只是一類交往理性淡漠、反思能力貧乏的心理存在。而囿于扭曲的主體意識(shí)，他們面對(duì)社會(huì)聚焦所實(shí)施的話語(yǔ)行為便難逃語(yǔ)言暴力、無(wú)端指責(zé)、造謠生事等一系列負(fù)面能量。借鑒海德格爾的觀點(diǎn)來(lái)看，此類承載著負(fù)面能量的話語(yǔ)就是所謂的“流言”和“閑話”，它不是讓事物以原發(fā)的方式交流，而是沿著閑聊和流言的途徑交流。話中談?wù)摰臇|西以權(quán)威的特征在更廣大的圈子里擴(kuò)散。事情是這樣就是因?yàn)槿藗兌歼@么說(shuō)[1]。其實(shí)，醫(yī)療糾紛的解決不能趨附于話語(yǔ)的“厚度”和“流傳聲勢(shì)”[2]，相反更應(yīng)從實(shí)踐話語(yǔ)公正、構(gòu)筑良序社會(huì)及創(chuàng)設(shè)反思平衡等方面來(lái)探尋終極機(jī)制。

一、在“論證商談”的過(guò)程中實(shí)踐話語(yǔ)公正

媒體報(bào)道2016年1月14日該孕婦生前工作單位中科院理化所曾發(fā)出公函，要求北醫(yī)三院就病人去世原因“做出公正、透明、翔實(shí)的調(diào)查，給出一份真實(shí)、完整的結(jié)論”。兩天后，院方便對(duì)此公函做出回應(yīng)，聲稱經(jīng)初步判斷該孕婦猝死原因應(yīng)為主動(dòng)脈夾層破裂，并指控患者家屬有醫(yī)鬧行為。一場(chǎng)醫(yī)療糾紛竟致?tīng)?zhēng)辯雙方所屬單位展開(kāi)了火力威猛的輿論對(duì)決，這足以說(shuō)明多年來(lái)醫(yī)患矛盾的積重難返。其實(shí)，在解決醫(yī)療糾紛這一敘事環(huán)節(jié)上，事件的爭(zhēng)辯雙方分擔(dān)的并不只是信息的單向傳播，更多地是要?jiǎng)?chuàng)設(shè)一種包容協(xié)商的話語(yǔ)互動(dòng)實(shí)踐。唯有如此，才能消解因任何一方話語(yǔ)意志不在場(chǎng)而造成的尷尬境地，同時(shí)竭力彌補(bǔ)話語(yǔ)權(quán)勢(shì)方因語(yǔ)言技術(shù)化而負(fù)載的“有限理性”（bounded rationality）的缺陷，進(jìn)而舒緩日趨緊張的話語(yǔ)關(guān)系。然而，鑒于醫(yī)療糾紛問(wèn)題的復(fù)雜性，話語(yǔ)參與方必須建構(gòu)起一定程度的“群體思維”（population thinking）[3]，策略性地意識(shí)到共識(shí)的價(jià)值，旋即在“論證商談”（dialogue of argumentation）的過(guò)程中實(shí)踐話語(yǔ)公正的元規(guī)定。身處不同的話語(yǔ)位置，爭(zhēng)辯雙方訴諸“爭(zhēng)勝的模式”（agonistic mode） [4]來(lái)獲取支持與認(rèn)同，本無(wú)可厚非，但解決醫(yī)療糾紛問(wèn)題的關(guān)鍵不在于他們?nèi)魏我环降囊庠福蚨麄兏髯詮闹黧w的單一層面出發(fā)去闡釋意義都是徒勞無(wú)益的。反之，他們應(yīng)基于理解，并本著“消解主體，構(gòu)筑關(guān)系”的話語(yǔ)策略來(lái)平衡醫(yī)療糾紛中的各類復(fù)雜要素，進(jìn)而借鑒這些要素間的相互關(guān)聯(lián)來(lái)達(dá)成實(shí)施事件解決機(jī)制的最高約定，即求助于剝離了醫(yī)療國(guó)資管理功能的衛(wèi)生行政部門或由其認(rèn)證的獨(dú)立第三方來(lái)負(fù)責(zé)處理醫(yī)療糾紛。否則，糾紛雙方只會(huì)掩蓋個(gè)人的各類特殊狀況，進(jìn)而訴諸惠及自身的最優(yōu)選擇來(lái)實(shí)施話語(yǔ)抗辯，最終陷入一類破壞社會(huì)基本善物的契約拉鋸鬧劇。其實(shí)，在轉(zhuǎn)型期個(gè)體利益關(guān)系的復(fù)雜糾紛中，若想對(duì)醫(yī)療爭(zhēng)辯雙方的相應(yīng)社會(huì)關(guān)系進(jìn)行合理的再組織化和程序化，就必須引入“對(duì)話倫理”（discourse ethics）與交往理性（communicative rationality），具體而言，就是在利益角逐中，參與方必須遵循“普遍化原則”（principle of universalization）和“對(duì)話倫理原則”（principle of discourse ethics）[5]。“普遍化原則”強(qiáng)調(diào)“主體間性”的論證方式，而“對(duì)話倫理原則”則堅(jiān)持每一個(gè)人的觀點(diǎn)、利害都應(yīng)該在討論審議過(guò)程中獲得平等的尊重。然而礙于技術(shù)、認(rèn)知、利益與訴求等一系列話語(yǔ)實(shí)踐的制約，醫(yī)療糾紛的當(dāng)事雙方唯有擱置道德真理，轉(zhuǎn)而去選用“合理性”作為弱化爭(zhēng)辯的判斷標(biāo)準(zhǔn)，此般方可因應(yīng)當(dāng)代社會(huì)利益多元的群體聲音，最終致使剩余之意見(jiàn)沖突不再深入而廣泛，同時(shí)亦可提升雙方達(dá)成妥協(xié)的可能性。“合理性”本身就事涉?zhèn)€體的“公民性”問(wèn)題，即公民社會(huì)必不可少的一類社會(huì)價(jià)值，因?yàn)樗荚诮鉀Q公民們理當(dāng)怎樣行動(dòng)以便彼此之間能公正、和諧地生存在一起，進(jìn)而構(gòu)筑出一幅人人欲求的良善社會(huì)的美麗圖景。

二、在“重疊共識(shí)”的架構(gòu)下構(gòu)筑良序社會(huì)

在醫(yī)療糾紛這一利益環(huán)節(jié)中，不同涉及方的觀念與話語(yǔ)往往呈現(xiàn)出一定的多樣性，這種多樣性不僅意味著爭(zhēng)吵，也意味著對(duì)話，這就生成了現(xiàn)代性話語(yǔ)中的“同調(diào)”（homologie）與“異調(diào)”（heterologie）[6]。譬如，逝者家屬在醫(yī)院集聚在院方眼里無(wú)異于胡攪蠻纏，或是一種醫(yī)鬧行為，同樣逝者家屬及逝者單位則認(rèn)為醫(yī)院未能及時(shí)給出最終的解釋卻是一種罔顧社會(huì)呼吁的話語(yǔ)謀劃。然而，雙方的理解歧異并不妨礙達(dá)成最終的話語(yǔ)妥協(xié)，當(dāng)然這種妥協(xié)必須借助特定的歷史文化語(yǔ)境并通過(guò)“創(chuàng)造性轉(zhuǎn)型”（creative transformation）[6]來(lái)實(shí)現(xiàn)。

此間的“創(chuàng)造性轉(zhuǎn)型”，即服從于社會(huì)所普遍承認(rèn)的規(guī)則和程序來(lái)指導(dǎo)自身話語(yǔ)實(shí)踐，以期建構(gòu)起雙方最起碼程度上的“重疊共識(shí)”（overlapping consensus）[7]，最終形成一種各對(duì)話者彼此理解的“相互性視景接納”（reciprocal taking over of perspectives）[8]。而“相互性視景接納”在本質(zhì)上是指醫(yī)患雙方作為社會(huì)公民對(duì)彼此的相互對(duì)待，在羅爾斯看來(lái)，“相互性”是“良序社會(huì)”的一種公民關(guān)系，它介于“公道”和“互利”之間[9]。然而，當(dāng)下經(jīng)濟(jì)理性泛化對(duì)社會(huì)生活造成的宰制性影響，造就了現(xiàn)代道德理性的嚴(yán)重弱化，并最終導(dǎo)致現(xiàn)代人道義感的衰退。較之經(jīng)濟(jì)理性，道德理性就是一種人際關(guān)懷理性和承擔(dān)社會(huì)道義的理性。在道德理性的支配下，醫(yī)患雙方往往會(huì)對(duì)自身爭(zhēng)辯不休的話語(yǔ)行為展開(kāi)適當(dāng)?shù)姆此迹M(jìn)而形成一種動(dòng)態(tài)的有關(guān)對(duì)錯(cuò)、善惡、好壞的價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)，最后確立起一類公共思維結(jié)構(gòu)。其實(shí)，現(xiàn)代社會(huì)的碎片化不應(yīng)打破正義的秩序，而醫(yī)患雙方更不應(yīng)降低個(gè)體對(duì)自身人格與社會(huì)群體的認(rèn)同，進(jìn)而避免因雙方長(zhǎng)時(shí)間的相互對(duì)峙而影響社會(huì)穩(wěn)定。因?yàn)榇碎g正義的秩序已然成為社會(huì)的公共理性，它疏淡了個(gè)體的背景文化，講究的是合理性與有效性，而回歸到醫(yī)患沖突場(chǎng)域，事情的個(gè)中原委也無(wú)不如此。恰似哈貝馬斯所述，“只有那些所有可能受到影響的人作為合理商談的參與者都可能同意的行動(dòng)規(guī)范才具有有效性。”[10]當(dāng)然，達(dá)致雙方的認(rèn)知共識(shí)尚需身份獨(dú)立又具專業(yè)權(quán)威的第三方機(jī)構(gòu)本著至善、中立的視域來(lái)行使教育、解釋和判定功能，期間雙方的事件參與度得到加強(qiáng)、自我決定力備受尊重、差異張力值無(wú)盡縮小。在價(jià)值維度悄然變化的當(dāng)下，醫(yī)患雙方之爭(zhēng)純屬合理的社會(huì)分歧，此類分歧但凡經(jīng)歷第三方機(jī)構(gòu)符合程序正義的中立裁決必將顧及雙方的利益關(guān)切，最終使雙方均以樂(lè)于接受的方式給予社會(huì)正義正面的例證，這個(gè)例證過(guò)程即醫(yī)患雙方相互對(duì)待、相互尊重、善于傾聽(tīng)對(duì)方必須表達(dá)的聲音，并隨時(shí)準(zhǔn)備進(jìn)行合理調(diào)適或修正自身觀點(diǎn)的過(guò)程，此舉必將提升個(gè)體的公共理性，構(gòu)筑和諧的良序社會(huì)，同時(shí)雙方表達(dá)合理訴求的行為也必將被他人視為合理。

三、在“程序正義”的前提下創(chuàng)設(shè)反思平衡

正義是在各種力量的不斷沖突和妥協(xié)中逐漸形成的。但當(dāng)下醫(yī)患雙方的爭(zhēng)論直指現(xiàn)存的醫(yī)療管理制度，當(dāng)事者在要求強(qiáng)化權(quán)益保護(hù)，提高信息知情的同時(shí)，竭力呼吁增加制度程序的參與性和公開(kāi)性。一般而言，在醫(yī)患雙方的話語(yǔ)沖突中，患者一方由于缺失醫(yī)學(xué)專業(yè)認(rèn)知往往存在判斷的負(fù)擔(dān)，此時(shí)作為技術(shù)施行方的醫(yī)療機(jī)構(gòu)便會(huì)急劇膨脹自身的專業(yè)裁量權(quán)。礙于雙方價(jià)值訴求的分歧，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在行使專業(yè)裁量權(quán)時(shí)往往難以做出全面客觀的評(píng)價(jià)，進(jìn)而無(wú)法讓對(duì)方認(rèn)為這是一種規(guī)范性考量，最終使得糾紛解決面臨巨大挑戰(zhàn)。眾所周知，專業(yè)裁量在解決醫(yī)療糾紛中扮演著非常重要的角色，因?yàn)樗鼏?dòng)、控制和影響了爭(zhēng)端的全過(guò)程。有鑒于此，當(dāng)事方必須排除在專業(yè)裁量的仲裁隊(duì)伍之外，相反這一權(quán)利必須賦予一個(gè)毫無(wú)利益糾葛的第三方權(quán)威機(jī)構(gòu)，唯有如此方可符合撫平爭(zhēng)端的程序正義，而程序正義則有助于醫(yī)患雙方生發(fā)出一種“反思平衡”（reflective equilibrium）[11]。只有歷經(jīng)全面深入的反思，當(dāng)事雙方才能領(lǐng)悟規(guī)范與價(jià)值的真諦，進(jìn)而依次建構(gòu)起“私人自律”（private autonomy）與“公共自律”（public autonomy）[12]，最終沿著理性路徑重建彼此利益一致的社會(huì)圖景。但在全球化不斷蔓延的當(dāng)下，世俗化也在世界各國(guó)社會(huì)中急遽擴(kuò)展，回復(fù)到醫(yī)學(xué)場(chǎng)域醫(yī)生則往往成為服務(wù)提供者，而病患也就是服務(wù)享受者，這兩者歷來(lái)有著天然自帶的利益抵牾，個(gè)中沖突更是無(wú)法依賴道德理性、人文精神抑或認(rèn)同秩序等精神要素來(lái)調(diào)和、解決。受囿于此般精神困局，國(guó)家的正面倡導(dǎo)便亟須發(fā)揮社會(huì)功效，因?yàn)橹挥凶陨隙碌某珜?dǎo)才能達(dá)致自下而上的認(rèn)同。當(dāng)下的中國(guó)正試圖建構(gòu)橫跨社會(huì)全階層的共同價(jià)值，也就是國(guó)家層面的“富強(qiáng)民主文明和諧”，社會(huì)層面的“自由平等公正法治”以及個(gè)體層面的“愛(ài)國(guó)敬業(yè)誠(chéng)信友善”。可以肯定地說(shuō)，此類價(jià)值的持續(xù)倡導(dǎo)與推廣必將促進(jìn)階層的融合，因?yàn)樗环矫婺軌虻浑H沖突雙方的文化背景差異，另一方面則有利于創(chuàng)設(shè)一種彼此理解、理性商談的公共場(chǎng)域。置身于此類公共場(chǎng)域，糾紛雙方便極易本著合理多元的理念體系，進(jìn)而在寬容原則的指引下反思各自德行與價(jià)值的差異，最終在主動(dòng)趨附于情境化實(shí)用主義的過(guò)程中實(shí)現(xiàn)訴求和解。而醫(yī)患糾紛的訴求和解也往往在創(chuàng)設(shè)社會(huì)共同善念的基礎(chǔ)上建構(gòu)起各方所欲求的一個(gè)正義和穩(wěn)定的社會(huì)。

四、結(jié)語(yǔ)

醫(yī)患紛爭(zhēng)是一個(gè)復(fù)雜的社會(huì)問(wèn)題，既涉及法律、道德，又事關(guān)社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、文化、倫理等諸多層面。而表征爭(zhēng)辯雙方思維形態(tài)的利益訴求則讓人深刻感悟解決這一問(wèn)題卻是一個(gè)社會(huì)系統(tǒng)工程，它不但要求利益攸關(guān)方厘清自身的權(quán)益場(chǎng)域，而且要匡正自身話語(yǔ)實(shí)踐的合理性與正義性。此外，尚需領(lǐng)略社會(huì)轉(zhuǎn)型時(shí)期伴隨經(jīng)濟(jì)失序而形成的道德觀念的無(wú)序狀態(tài)，尤其要考慮醫(yī)患雙方人格結(jié)構(gòu)的多元畫(huà)面。更重要的是，醫(yī)患問(wèn)題的合理處置必須在法律許可的范疇內(nèi)重新進(jìn)行制度設(shè)計(jì)，換言之，竭力強(qiáng)化對(duì)彼此合理權(quán)益的保護(hù)力度，嚴(yán)格框定第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)的公正裁決手段；同時(shí)要促使醫(yī)患雙方努力轉(zhuǎn)變價(jià)值觀念。唯有如此，雙方才能建構(gòu)起一定范圍內(nèi)的道德“公度”，進(jìn)而在注重程序公正的語(yǔ)域里有所交流和共享。畢竟，人類的生存方式不僅僅是獨(dú)立的或自足的，也是相互的或關(guān)系性的，用現(xiàn)代偉大哲人海德格爾的話說(shuō)，不僅僅是“此在”性的，也是“與在”或“共在”性的。總而言之，在醫(yī)患紛爭(zhēng)這一特定的話語(yǔ)場(chǎng)域中，醫(yī)患雙方理應(yīng)摒棄自私自利的行事心態(tài)，轉(zhuǎn)而借助一種客觀精致的話語(yǔ)表述，在理解與寬容的基礎(chǔ)上去實(shí)現(xiàn)雙方之間最低限度的道德共識(shí)，這樣一來(lái)，雙方作為不同道德主體才能以一種平等參與的文化姿態(tài)，進(jìn)行一種相互理解的“全體對(duì)話”（omnilogue）[13]，最終在軟化爭(zhēng)辯問(wèn)題的進(jìn)程中重構(gòu)符合社會(huì)現(xiàn)實(shí)的價(jià)值觀念秩序和道德生活秩序。

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