1例特重型剝脫性皮炎的護理體會

周明芳

（湖北襄陽市職業技術學院附屬醫院健康管理科 湖北襄陽 441021）

摘 要：剝脫性皮炎是某種藥物進入人體后，引起全身皮膚和黏膜發生彌漫性潮紅、腫脹、發熱、脫屑等一種最嚴重的藥物皮炎。重者可伴發支氣管肺炎、肝腎功能不正常、皮膚感染，甚至敗血癥。ICU病區于2011年10月 25日接收一女性患者，丁麗麗，女性，25歲因 顱腦損傷入住我科，經治療病情穩定后轉普通病房繼續治療，于2011年12月9日因注射哌拉西林舒巴坦鈉過敏致特重型剝脫性皮炎再次轉入ICU監護，經全科醫護人員精心治療和護理，患者12月17日病情趨于穩定. 現將護理體會報告如下：

關鍵詞：重度剝脫性皮炎；護理

1 臨床資料

患者，丁麗麗，女性，25歲，于2011年10月 25日因 顱腦損傷入住ICU，經治療病情穩定后轉普通病房繼續治療，于2011年12月 9日再次轉入ICU監護，入科時患者呈昏迷狀，T 36.8C，HR 120 次/分，BP100|64 mmHg， spo2 97%，氣管切開，呼吸機輔助呼吸。全身廣泛性皮膚潮紅、腫脹、水皰、糜爛，口腔黏膜糜爛，眼瞼水腫，結膜充血、水腫。頸部、胸腹部為重，頸部、雙上肢、上半身軀干的皮膚潮紅、腫脹、水皰、糜爛、大片皮膚剝脫、糜爛面有黃色分泌物?？谇?，鼻腔，氣管切開處滲血，回抽胃管胃液以及泌尿系可見有鮮紅血液，腹腔拍X提示腹腔積液，也就是黏膜出血。胸片提示，肺部感染。化驗凝血功能障礙。遵醫囑執行停用一切可疑致敏藥物。積極治療原發疾病并予抗過敏治療，皮質類固醇激素治療，合理使用抗生素，及時補充營養成分，精心的皮膚護理及合理飲食。。遵醫囑予止血劑，冰鹽水去甲腎上腺素鼻飼；多巴胺維持血壓，行輸少白細胞紅細胞，血漿，白蛋白，以補充喪失的血細胞和大量喪失的血漿樣液體，維持機體適當的組織灌注，萬古霉素，米樂松40mg預防感染抗過敏治療。轉歸： 12月11日開始好轉，全身皮膚可見無新的紅斑水泡生成，12月13號開始患者體溫趨于正常范圍。胃管內也逐漸無引流出血性胃液并12月15號的開始鼻飼瑞代腸內營養液，12月17號全身開始脫皮，全身無感染跡象。而且患者在12月27號脫呼吸機而自主呼吸，病情趨于穩定。

2 護理

2.1 護理評估：通過護理評估，患者入室時存在以下問題

（1）氣體交換受損，清理呼吸道無效 與剝脫脫性皮炎后口咽，喉部，氣管水腫有關。

（2）組織灌注的改變與電解質紊亂： 與外周組織灌注不足，大腦灌注不足，腎臟灌注不足等與血漿樣液體滲出，低血容量引起的病理生理改變、心肌抑制因子的釋放等有關。

（3）皮膚黏膜完整性受損 與過敏程度有關

（4）感染的危險 與皮膚的完整性喪失、機體抗感染能力下降、腸道的屏障功能破換、創面適合細菌生長條件、侵入性的操作增加有關。

（5）疼痛 與皮膚剝脫的面積大小及其末梢神經外露和各種操作有關。

（6）營養改變 低于機體需要量，與剝脫性皮炎后超高代謝狀態，大量蛋白質從創面流失，攝取和消化食物能力降低有關。

（7）軀體移動障礙 與劇烈疼痛有關。

2.2 護理措施 ：根據病人以上護理問題，制定以下護理計劃，以達到患者清潔，干燥，無滲液無感染的目標；具體護理措施如下：

2.2.1 呼吸系統護理

主要是氣體交換受損，清理呼吸道無效 患者過敏是全身性的，當然包括了呼吸道黏膜水腫。大量的液體自毛細血管漏至肺間質，肺泡，氣道。自呼吸機管道溢出粉紅色的痰液，肺部可以聽到哮鳴音和水泡音。這嚴重影響了氣體交換。我們采用了將呼吸機模式調整為SIMV，避免肺損傷，及時吸痰，避免通氣不足，同時動作輕柔，避免再次損傷呼吸道黏膜，保持呼吸道通暢，及時更換呼吸機管道。密切觀察生命體征，控制液體入速，避免短時間內大量液體輸入加重肺水腫。準確記錄出入量。

2.2.2 創面護理

主要是皮膚黏膜完整性受損和預防皮膚感染： 剝脫性皮炎的皮損護理是至關重要的治療手段，能有效地保證治愈和預防感染的發生。感染是剝脫性皮炎患者的嚴重并發癥，一旦出現，患者很可能出現敗血癥，全身衰竭而死亡。我們采取了以下護理措施，a，患者單獨安置，空氣相對高溫度低濕度[ 1 ]，有利于創面修復的環境。溫度控制在30-32°C，相對濕度18%，保持床單位平整干潔，予以Q2H空氣消毒，b.及時清洗破潰處皮膚的滲液，程序是用生理鹽水棉球清洗→碘伏棉球→待干（抽水泡）→美寶燒傷膏→無菌棉墊→胸腹背覆蓋無菌治療巾，c盡量暴露皮膚破潰處皮膚d.每班更換覆蓋身體的中單和覆蓋皮膚破潰處的棉墊，有滲液多時及時更換保持皮膚干燥。e.背部皮膚進行清洗，消毒，予美寶燒傷膏[2]外涂后用50%mgso4紗塊外敷，F.皮膚無破潰的紅腫處外涂百多幫[3].G. 眼部護理 ，患者眼結膜充血、水腫、分泌物較多，每日用生理鹽水輕輕擦拭洗凈，地塞米松磷酸眼藥水金霉素眼高交替.無菌紗塊外敷。H.口腔護理 ，口腔黏膜糜爛，用生理鹽水棉球清潔口腔及創面后用口泰口腔護理每日3～4次，口唇予涂碘甘油，操作時動作輕柔，避免損傷黏膜出血或加重疼痛。

2.2.3 疼痛護理

疼痛是一種患者的主管感覺，患者對疼痛的感受存在個體差異，受到文化，心理等多種因素的影響。不能因為是昏迷患者就忽視動作輕柔，由于上皮基底膜水腫導致神經末梢痛覺敏感，換藥時揭開敷料和貼敷料時也會導致撕裂樣痛，操作時應動作輕緩，必要時在操作前使用止痛劑。

2.2.4 電解質，營養紊亂

由于皮膚水腫破潰，大量的血漿樣液體和蛋白質從創面流失，創面的水分蒸發，而消化能力也由于胃黏膜水腫而降低，故患者出現水電解質紊亂和營養的改變。我們采取的護理措施是：1.根據醫囑執行同型少白細胞紅細胞，血漿和白蛋白的輸入，以補充喪失的血細胞和血漿樣液體，維持機體水電解質平衡。2.胃腸減壓，觀察胃液的色，質，量.早期進食腸內營養液，輸入速度應慢，每H不超過30ml.

2.2.5 軀體移動障礙和自我形象的紊亂護理

由于皮膚嚴重破潰，還得預防壓瘡的發生，給翻身帶來了嚴重的不便。小心翼翼?；颊叩男蜗罂梢哉f是毀容。這給家人帶來了恐懼無助和脆弱之感，我們必須做好家屬有效的心理護理。

2.3 結果

經過全科室醫護人員的精心治療及護理護理，該患者特重型剝脫性皮炎得到了痊愈。轉出ICU時患者皮膚無損，無感染，無滲液，生命體征穩定，達到了護理目標，取得了滿意效果。

3 結論

剝脫性皮炎是過敏引起的最嚴重藥物皮炎，治療和護理的目標是預防感染和避免再次發生藥物過敏。我們在護理該患者的過程中，在保持呼吸道通暢的同時，皮損護理是至關重要的，做好空氣，床單位消毒，保持無菌。同時加強營養，注意胃腸道粘膜水腫護理，增強機體抵抗力。在應用抗皮膚過敏藥物方面，采取中西醫結合的方法，選擇了美寶燒傷膏，其含的有中藥成分如黃芩、黃柏、黃連等。清熱解毒，止痛，生肌。用于各種燒、燙、灼傷效果顯著。百多邦為局部外用抗生素，適用于革蘭氏陽性球菌引起的皮膚感染及濕疹合并感染等，該患者雖為藥物過敏引起的剝脫性皮炎，起到預防感染的作用。二者合用取得滿意效果。

參考文獻：

[1]徐麗華，錢培芬.重癥護理學，人民衛生出版社2011年3月第一版

[2]汕頭市美寶制藥有限公司

[3]中美天津使克制藥有限公司