兩種降糖方式對糖尿病周圍神經病患者F波的影響及意義

孫麗艷，趙 蒙，殷宏宇，王 為，孫慶權，王 丹

(大連大學附屬新華醫院，遼寧 大連116021)

兩種降糖方式對糖尿病周圍神經病患者F波的影響及意義

孫麗艷，趙 蒙，殷宏宇，王 為，孫慶權，王 丹

(大連大學附屬新華醫院，遼寧 大連116021)

目的 通過F波的參數分析單純口服降糖治療與多次胰島素皮下注射聯合口服降糖治療對糖尿病周圍神經病(diabetic peripheral neuropathy,DPN)的影響及臨床意義。方法 收集糖尿病周圍神經病患者121例，男51例，女70例，平均年齡(62.22±9.03)歲；平均病程(115.21±84.40)月。根據治療方式不同分為兩組，口服治療組(OHA組)，每日多次胰島素皮下注射聯合口服降糖治療組(MDSⅡ+OHA組)。根據糖化血紅蛋白(hemoglobin，HbA1c)水平不同分為HbA1c>8%組和HbA1c≤8%組。采用肌電圖誘發電位儀進行脛神經的F波檢測及神經傳導檢測，記錄各參數并進行比較。結果 與OHA組比較，MDSⅡ+OHA組的HbA1c水平較低(P<0.05)，空腹血糖(fast blood glucose，FPG)水平無差別(P>0.05)。MDSⅡ+OHA組Fmin、Fmax、Fmean及SCV均縮短，差異有顯著意義(P<0.05)。與HbA1c>8%組比較，HbA1c≤8%組的Fmin、Fmax、Fmean、S-LAT均縮短(P<0.05)，S-MAP、SCV無顯著差異(P>0.05)。結論 與單純口服降糖藥物治療相比，間斷胰島素皮下注射聯合口服降糖藥治療可能更好的延緩DPN患者周圍神經的損害；有效的控制血糖可能更好的減輕糖尿病的周圍神經損害；F波可能更早地反映DPN的神經損傷，F波的參數反映DPN損傷可能較神經傳導速度檢測更敏感。

糖尿病;周圍神經病;降糖治療;F波；神經傳導速度檢測

(ChinJLabDiagn,2017,21:0810)

糖尿病周圍神經病變(DPN)是糖尿病最常見的慢性并發癥之一，其糖尿病患者的發生率為40%-60% 。隨著對DPN的病理生理機制的研究，目前研究發現影響 DPN 發生發展的機制有許多，如高血糖引起的代謝紊亂、神經營養障礙、過度氧化應激及遺傳易感性等。而不同的降糖治療方式對DPN病理生理機制的影響研究較少，臨床上降糖方式多種多樣，本研究主要通過F波的相關參數分析單純口服藥物降糖治療與口服降糖藥聯合胰島素治療對DPN的影響及臨床意義。

1 對象與方法

1.1 對象

選自2016年1月-2016年12月就診于我院內分泌科的2型糖尿病患者共121例，均符合1997年美國糖尿病協會(ADA)制定的糖尿病診斷標準，并排除器官(心、肝、腎、肺、腦)嚴重功能障礙者，感染性多發性神經炎，明顯的頸椎病，血液病、酒精及毒物所導致的周圍神經病、結締組織病、神經肌肉接頭疾病及肌肉疾病、其他營養代謝障礙引起的周圍神經病。其中男性患者51例，女性患者70例，年齡42-82歲，平均年齡(62.22±9.03)歲，糖尿病病程0.25個月-30個月，平均病程(115.21±84.40)月。所有入組患者均符合1988年San Anonio會議制定的DPN診斷標準[1](表1)。

表1 組間DPN患者的基線資料

與OHA組比較 vs OHA group，*P<0.05

1.2 方法

采用丹麥維迪Keypoint Workstation 4通道全功能肌電圖誘發電位儀。對患者進行單側脛神經F波檢測。室溫保持在22-25℃安靜環境中,被檢查者皮溫達30℃,患者自然平臥,屈踇短肌處進行記錄。以2 Hz-10 kHz、靈敏度為0.5 mV/cm 、掃描速度為5-10 ms/cm、頻率1 Hz、時限0.2 ms的方波脈沖超強刺激脛神經，于踇展肌處進行神經傳導檢測及F波檢測，記錄感覺神經動作電位(sensory nerve action potential,SNAP)的潛伏期(S-LAT)、波幅(S-AMP)、感覺神經傳導速度(SCV)；引出20次F波，記錄F波最短潛伏期( F-wave minimum latency，Fmin) ,F波最長潛伏期( F-wave maximum latency，Fmax)，F波平均潛伏期( F-wave mean latency，Fmean)。同時記錄患者最近1次空腹血糖FPG、HbA1c等指標。

1.3 統計學處理

所有數據采用SPSS20.0統計軟件進行統計學處理，應用One-Sample Kolmogorov-Smirnov Test對所有的計數及計量資料進行正態性分布的檢驗。多組間均數比較采用方差分析，均數間兩兩比較采用SNK分析；檢驗的顯著性水準為雙側檢驗P<0.05。

2 結果

2.1 OHA組與MDSⅡ+OHA組血糖相關指標的比較

與OHA組比較，MDSⅡ+OHA組的HbA1c水平偏低(P<0.05)，兩組的空腹血糖水平無明顯差別(P>0.05)，見表2。

表2 OHA組與MDSⅡ+OHA組血糖相關指標的比較

注：與OHA組比較，*P<0.05

2.2 不同糖化血紅蛋白組SNAP及F波的比較

HbA1c>8%組的Fmin、Fmax、Fmean、S-LAT 均比HbA1c≤8%組延長(P<0.05)，S-MAP、SCV無顯著差異(P>0.05)。(見表3)

表3 不同糖化血紅蛋白組SNAP及F波的比較

注：與HbA1c>8%比較，*,**P<0.01

2.3 不同降糖治療方式的SNAP及F波的比較(表4)

OHA組的Fmin、Fmax、Fmean及SCV與MDSⅡ-Ⅱ+OHA組比較均縮短(P<0.05)，S-LAT及S-MAP兩組間無明顯統計學差異(P>0.05)。

表4 不同組間的SNAP及F波的比較

注：與MDSⅡ-Ⅱ+OHA組比較，*P<0.05,**P<0.01

3 討論

目前DPN的病理學研究表明，導致糖尿病患者周圍神經病變的主要病理機制有：①高血糖激活葡萄糖的旁路代謝——多元醇通路，導致血管的血流量下降和大量自由基產生，造成神經損傷[2,3]；②高血糖可導致體內生成大量的糖基化終末產物(Advanced glycation end products,AGEs)，AGEs在神經組織內大量堆積使得軸索的逆行轉運出現障礙，導致軸索變性、萎縮[4,5]；③糖尿病高血糖狀態下，游離自由基大量產生，體內氧化因子和抗氧化因子平衡失調，引起神經元DNA、神經元的蛋白質和脂質損害，阻礙軸索運輸和信號轉導。基于以上病理學機制，高血糖水平是DPN的主要病因之一[6]。因此有效且穩定的降糖治療是延緩DPN進展的關鍵。本研究發現與單純口服降糖藥物相比，口服降糖藥聯合胰島素降糖治療能更好的控制糖化血紅蛋白水平，表明后者的降糖效果更穩定且控制水平更好。VitB12是一種維持神經系統正常的重要元素，主要是影響神經髓鞘，比如神經髓鞘形成障礙，退行性改變，它的缺乏可使神經系統功能受損。有學者發現口服二甲雙胍降糖的DPN組與未服用的對照組比較，維生素B12水平顯著降低[7]。二甲雙胍作為一種臨床推薦降糖藥，能通過促進脂肪組織攝取葡萄糖，降低腸道對葡萄糖的吸收，減少糖原異生等途徑降低血糖濃度。其在降低消化道對葡萄糖吸收的同時也可能減少消化道對 VitB12的吸收[8,9]，從而加速DPN的發生發展。已有研究表明，胰島素具有神經營養功能，能刺激軸突生長，參與外周神經再生而且為交感神經存活所必需。其神經營養功能可能通過抑制還原型煙酰胺腺嘌呤二核甘酸磷酸氧化酶的表達，控制細胞核因子-κB表達和相關的炎癥反應等調控，參與Na+- K+-ATP 酶的調節和內皮的一氧化氮產生等過程有關[10]。

F波是超強電刺激神經干后神經沖動沿近端運動纖維向脊髓傳導，興奮前角細胞后返回的電位。F波異常可反映運動神經神經近端損害，且能彌補運動神經傳導檢測對不能評估近端神經損害的不足，國外有學者提議將F波作為DPN周圍神經病變的檢測指標之一。已有多數研究發現F波是早期診斷DPN的敏感指標，有助于亞臨床及輕型DPN的診斷[11-12]。本研究通過F波的參數分析口服降糖藥物治療及多次胰島素皮下注射聯合口服降糖藥物治療DPN患者周圍神經損傷情況，對比兩組病人的SNAP參數除SCV外，其它指標對比無明顯差異，但F波的相關參數評價兩組病人有明顯差異。口服降糖治療及多次胰島素皮下注射聯合口服降糖治療DPN病人F波的相關參數變化較SNAP敏感,能提示早期神經損害。

綜上所述，DPN的病因考慮為多種因素共同致病，其中高血糖狀態的損害是多種病理生理機制的關鍵，因此穩定且良好的降糖治療方式能讓DPN患者受益。相對于口服降血糖藥物，胰島素有其獨特優勢，能使患者的各種周圍神經病變癥狀緩解得更明顯。F波能更早地反映DPN的損傷情況，F波的參數反映DPN損傷可能較SNAP更敏感。對糖尿病周圍神經病的患者F波的檢測聯合神經傳導檢測可能比單純行神經傳導檢測對疾病的診斷、治療的判斷、病情的轉歸更具有臨床意義。關于F波對糖尿病周圍神經病治療后療效判斷及轉歸分析有待進一步研究。

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[2]Nakamura J,Kato K,Hamada Y,et al.A protein kinase C-beta-selective inhibitor ameliorates neural dysfunction in streptozotocin-induced diabetic rats[J].Diabetes,1999,48(10):2090.

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[7]董 慧,田 堅.二甲雙胍對糖尿病周圍神經病變患者維生素B_(12)的影響[J].中國實用內科雜志,2013,5:396.

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[12]張淑平,馮立群,曲秋菊.F 波在糖尿病周圍神經病中的診斷價值[J].中國神經免疫學和神經病學雜志,2011,18(3):328.

Effects of different hypoglycemic treatment on F wave of diabetic peripheral neuropathy patients

SUNLi-yan,ZHAOMeng,YINHong-yu,etal.

(XinhuaHospitalAffiliatedtoDalianUniversity,Dalian116021,China)

Objective To investigate the effect of different hypoglycemic treatment on diabetic peripheral neuropathy (DPN) patients by the means of F wave.Methods a total of 121 patients with diabetic peripheral neuropathy were enrolled in this study,among them 51 were males and 70 were females，with an average age of 62.22 ± 9.03 years,and the average DM duration was 115.21±84.40.The patients were divided into two groups according to the different hypoglycemic treatment methods,oral hypoglycemic agents(OHA)group ,multiple subcutaneous insulin injection combined with oral hypoglycemic treatment (MDS +OHA)group.According to the hemoglobin (HbA1c) levels ,all the patients were divided into two group:one group with HbA1c ≤8%,and the other group with HbA1c > 8% group.The nerve conduction test and F wave detection of tibial nerve were detected by neurophysiological detection.Results compared with OHA group,the level of HbA1c in MDS II +OHA group was lower (P<0.05),and The Fmin,Fmax,Fmean and SCV of MDS +OHA group were shortened,(P<0.05).there was no difference of fasting blood glucose in two group,(P>0.05).Compared with the group that HbA1c> 8%,the Fmin,Fmax,Fmean,S-LAT was shortened in the group that HbA1c≤ 8%,(P<0.05),S-MAP and SCV had no significant difference (P>0.05) between two group.Conclusion compared with simple oral hypoglycemic drugs,subcutaneous injection of insulin combined may better delay peripheral nerve injury of DPN patients;The better glucose control may effectively relieve diabetic peripheral nerve damage;F wave may reflect the nerve damage of DPN earlier and more sensitive than nerve conduction studies.

Diabetic；peripheral neuropathy;hypoglycemic treatment;F wave；nerve conduction studies

大連市衛計委課題(2015-109)

1007-4287(2017)05-0810-04

R587.1

A

2017-01-30)