意識(shí)模糊評(píng)估方法在癡呆患者中應(yīng)用的信效度

干雪琴 張文武 王伊娜 潘彬斌 馮蕾 周東升

意識(shí)模糊評(píng)估方法在癡呆患者中應(yīng)用的信效度

干雪琴 張文武 王伊娜 潘彬斌 馮蕾 周東升

目的 研究意識(shí)模糊評(píng)估方法中文修訂版（CAM-CR）在住院癡呆患者中的適用性。方法 使用CAM-CR評(píng)定住院老年癡呆患者174例，通過因子分析評(píng)估該量表的結(jié)構(gòu)效度，以DSM-IV譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn)為金標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)問卷的診斷效度。通過評(píng)定者一致性檢驗(yàn)、內(nèi)部一致性檢驗(yàn)評(píng)價(jià)量表的信度。結(jié)果 因子分析剔除2個(gè)條目后形成9個(gè)條目的2因子模型；診斷譫妄的臨界值為24分，靈敏度0.97，特異度0.89，與臨床診斷的一致性系數(shù)Kappa值0.74。CAM-CR條目和總分的評(píng)定者一致性組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）在0.80～0.91；CAM總量表的內(nèi)部一致性Cronbach a系數(shù)為0.71，2個(gè)因子的a系數(shù)為0.75、0.69。結(jié)論 CAM-CR在老年癡呆患者中有較好的效度和信度，適用于老年癡呆患者疊加譫妄的篩查。

意識(shí)模糊評(píng)估方法 癡呆 效度 信度

譫妄是一種急性起病，以波動(dòng)性意識(shí)障礙為主要特征，伴隨注意、記憶、思維等認(rèn)知功能障礙的綜合征。據(jù)報(bào)道老年患者在住院期間發(fā)生譫妄的比例為3%～29%，而癡呆住院患者譫妄發(fā)生率高達(dá)22%～89%[1]。老年期譫妄常提示不良功能和轉(zhuǎn)歸，包括認(rèn)知功能減退、住院時(shí)間延長、高轉(zhuǎn)院率、高病死率[2]。盡管有證據(jù)顯示早期識(shí)別和處理譫妄可以減少合并癥，降低病死率[3－4]，但在癡呆患者中識(shí)別譫妄非常困難[5]。意識(shí)模糊評(píng)估方法（confusion assessment method，CAM）是目前研究和應(yīng)用最為廣泛的譫妄評(píng)估工具，中文修訂版（CAM Chinese reversion，CAM－CR）由李娟等[6]修訂編制，在精神科住院老年患者中有較高的信效度，但是否適用于老年癡呆患者人群仍不明確。筆者將CAM－CR用于住院癡呆患者，評(píng)估其信度、效度，以期為老年癡呆患者發(fā)生譫妄提供早期識(shí)別和評(píng)估工具。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2014年1月至2016年10月我院老年精神科癡呆患者174例，符合美國精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊（第4版）（DSM－IV）[7]癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)，男90例，女84例，年齡51～95（76.07±9.22）歲。按臨床癡呆量表評(píng)定結(jié)果，輕中度癡呆105例，重度癡呆69例。

1.2 方法 癡呆患者入院48h內(nèi)完成譫妄的評(píng)估和診斷。譫妄評(píng)估采用CAM－CR，該量表包含11個(gè)條目，分別為急性起病、注意障礙、思維混亂、意識(shí)水平變化、定向障礙、記憶減退、知覺障礙、精神運(yùn)動(dòng)性興奮、精神運(yùn)動(dòng)性遲緩、波動(dòng)性及睡眠覺醒周期改變，每個(gè)條目按1～4的4級(jí)評(píng)分，總分越高提示存在譫妄的可能性越大。量表11個(gè)條目組成行為障礙、意識(shí)障礙和認(rèn)知障礙3個(gè)因子。CAM－CR在精神科住院老年患者中有較好的信效度，以總分22分作為診斷界值時(shí)，靈敏度及特異度分別為0.90、0.94。由2位精神科主管護(hù)師評(píng)定，經(jīng)過培訓(xùn)后完成評(píng)定者一致性檢驗(yàn)。譫妄的診斷工具為DSM－IV譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn)，由病區(qū)內(nèi)2位精神科副主任醫(yī)師及以上資質(zhì)的人員實(shí)施。為避免評(píng)估和診斷的相互影響，研究護(hù)師和醫(yī)師不能同時(shí)在場對同一患者進(jìn)行評(píng)估和診斷。174例癡呆患者同時(shí)符合譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn)共32例，其中輕中度癡呆伴發(fā)譫妄18例，重度癡呆伴發(fā)譫妄14例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SSPS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。以Pearson相關(guān)分析及主成分分析探討條目有效性及結(jié)構(gòu)效度；診斷效度以譫妄的診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，通過ROC曲線分析、確定CAM－CR評(píng)估譫妄的臨界值、靈敏度和特異度，以及CAM－CR評(píng)分與金標(biāo)準(zhǔn)的診斷一致性；信度分析包括評(píng)定者一致性信度及內(nèi)部一致性信度，評(píng)定者一致性信度采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intraclass correlation coefficient，ICC）分析。

2 結(jié)果

2.1 條目分析 采用條目得分與總分的相關(guān)性評(píng)價(jià)CAM－CR條目在癡呆患者中使用的有效性，一般認(rèn)為Pearson相關(guān)系數(shù)低于0.3，表示項(xiàng)目有效性較差。結(jié)果顯示條目9“精神運(yùn)動(dòng)性遲滯”與總分相關(guān)系數(shù)為0.19，其他10個(gè)條目與總分的相關(guān)系數(shù)為0.41～0.67，故剔除條目9。

2.2 效度分析

2.2.1 結(jié)構(gòu)效度 采用方差極大旋轉(zhuǎn)法對174例量表評(píng)分進(jìn)行因子分析，結(jié)果顯示KMO值0.68，Bartlett的球形度檢驗(yàn)P＜0.01，說明量表適合因子分析。以特征值＞1作為主成分入選標(biāo)準(zhǔn)，以主成分上載荷值＞0.3為條目入選標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示條目8“精神運(yùn)動(dòng)性興奮”因在主成分的載荷值低于0.3而被剔除，剩余9個(gè)條目累積貢獻(xiàn)值為58.24%，形成2個(gè)因子，根據(jù)包含條目內(nèi)容命名為意識(shí)障礙因子及認(rèn)知障礙因子，詳見表1。

2.2.2 診斷效度 分別用11條目CAM－CR與9條目CAM－CR的評(píng)分結(jié)果，以譫妄的診斷為金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行ROC曲線分析，9條目CAM－CR判斷譫妄的臨界值為24分，靈敏度與特異度分別為0.97、0.89，與臨床診斷的一致性系數(shù)Kappa值為0.74，診斷符合率為90.80%，優(yōu)于11條目CAM－CR對譫妄的診斷效度，詳見表2、3。

表1 主成分分析結(jié)果

表2 11條目CAM-CR及9條目CAM與臨床診斷的一致性（例）

表3 11條目CAM-CR與9條目CAM的診斷效度比較

2.3 信度分析 評(píng)定者一致性檢驗(yàn)：由2位主管護(hù)師分別對患者進(jìn)行CAM－CR評(píng)分，各項(xiàng)目的一致性ICC值在0.80～0.87，總分ICC值為0.91。內(nèi)部一致性檢驗(yàn)：修訂后問卷總分、意識(shí)障礙因子及認(rèn)知障礙因子的Cronbach a系數(shù)分別為0.71、0.75及0.69。

3 討論

癡呆與譫妄關(guān)系密切，是譫妄的危險(xiǎn)因素，同時(shí)癡呆患者發(fā)生譫妄常導(dǎo)致認(rèn)知功能的進(jìn)一步下降[8－9]，因此早期識(shí)別并處理癡呆患者的譫妄狀態(tài)非常重要。目前國內(nèi)外用于譫妄評(píng)定的工具主要有CAM、記憶譫妄評(píng)定量表（memorial delirium assessment scale，MDAS）、護(hù)士譫妄篩查量表（nurses delirium screening checklist，NUDESC）、譫妄評(píng)定量表（Delirium Rating Scale，DRS）及其修訂版DRS－98等。由于其他譫妄評(píng)估工具在癡呆患者應(yīng)用較少或適用性較差，如MDAS側(cè)重對認(rèn)知功能的變化的評(píng)估，而忽略了譫妄的意識(shí)波動(dòng)性改變等特征，主要適用于確診后譫妄程度的評(píng)定，而NUDESC、DRS更適合于外科及術(shù)后的老年患者，因此認(rèn)為CAM是目前評(píng)估癡呆患者發(fā)生譫妄的最佳工具[10]。

本研究對CAM－CR條目和結(jié)構(gòu)效度的分析顯示，條目9“精神運(yùn)動(dòng)性遲滯”與總分的相關(guān)性低于0.3，條目8“精神運(yùn)動(dòng)性興奮”在主成分的載荷值低于0.3，因此被剔除。究其原因，2個(gè)條目屬于原問卷中行為障礙因子，筆者認(rèn)為癡呆患者的精神行為癥狀比較多變，在譫妄狀態(tài)發(fā)生前就可以伴有精神運(yùn)動(dòng)性興奮及遲滯的表現(xiàn)，因此2個(gè)條目的評(píng)分對區(qū)分譫妄的貢獻(xiàn)率較低。刪除2個(gè)條目后的CAM－CR經(jīng)因子分析形成2個(gè)因子模型的CAM－CR，9個(gè)條目分屬意識(shí)障礙因子及認(rèn)知障礙因子,對9條目CAM－CR的信度檢驗(yàn)結(jié)果顯示，CAM－CR條目的ICC值在0.80～0.87，總分ICC值為0.91，說明精神科臨床護(hù)士經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)后可達(dá)到較高的評(píng)定者一致性；進(jìn)一步分析總分及2個(gè)因子的內(nèi)部一致性Cronbach a系數(shù)分別為0.71、0.75及0.69，說明各個(gè)條目的評(píng)分、因子分和總分之間有較好的共變性，量表的信度較高。

對CAM－CR診斷效度的研究結(jié)果顯示，以DSM－IV譫妄診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，CAM－CR判斷癡呆患者伴發(fā)譫妄的靈敏度及特異度分別為0.97、0.89，其特異度低于CAMCR在非癡呆的老年精神科患者中的研究結(jié)果（0.94）[6]，說明CAM－CR的診斷特異度可能受研究對象影響。以往研究顯示，CAM總體上具有較高的靈敏度（0.75～1.00）和特異度（0.85～1.00）[11]，但在癡呆患者中診斷特異度下降，如Monette等[12]使用CAM評(píng)估了906例急診科就診的老年患者，CAM對其中無癡呆患者的靈敏度和特異度均為0.95，而對另一組癡呆患者評(píng)估的靈敏度和特異度分別為0.96、0.84。筆者認(rèn)為癡呆與譫妄兩者存在部分癥狀的交疊，由于先前已經(jīng)存在認(rèn)知功能障礙，導(dǎo)致了CAM－CR中認(rèn)知障礙維度的條目區(qū)分度有所下降，因此特異度低于在非癡呆患者中的研究結(jié)果。

與以往CAM在癡呆患者中的研究結(jié)果比較，本研究中CAM－CR在癡呆患者中靈敏度和特異度與Monette等[12]研究結(jié)果相近，而顯著高于Savikko等[13]報(bào)道的研究結(jié)果（靈敏度為0.90，特異度為0.60）。分析原因可能與評(píng)定人員受訓(xùn)程度有關(guān)，Monette等研究中參與評(píng)定的人員在研究前首先經(jīng)過了5d的專業(yè)培訓(xùn)，而Savikko等研究中參與評(píng)定的人員為非精神科專業(yè)人員。近期研究認(rèn)為，CAM的使用需要經(jīng)過一定專業(yè)訓(xùn)練才能提高其適用性[11]。本研究中參與評(píng)定的是從事癡呆護(hù)理的老年精神科專業(yè)人員，對譫妄發(fā)生時(shí)認(rèn)知功能和意識(shí)狀態(tài)的變化判斷相對較為準(zhǔn)確，因此體現(xiàn)了較好的靈敏度和特異度，也說明CAM－CR較適合精神科護(hù)士使用。

為了判斷刪除2個(gè)條目后，CAM－CR的診斷效度是否隨著問卷結(jié)構(gòu)的改變而提高，對臨床的使用有實(shí)際的幫助，筆者同時(shí)用原11條目的CAM－CR量表對本研究中的老年癡呆患者進(jìn)行診斷效度的檢驗(yàn)，結(jié)果顯示9個(gè)條目的CAM－CR量表靈敏度與原量表相當(dāng)，但特異度、診斷一致性系數(shù)及診斷符合率都有明顯提高。一般認(rèn)為，評(píng)估工具的靈敏度及特異度在0.95以上為優(yōu)，0.80～0.94為良好，0.70～0.84為適度，而0.70以下為較差。本研究結(jié)果顯示CAM－CR評(píng)估老年癡呆患者的譫妄有優(yōu)秀的靈敏度及良好的特異度。CAM－CR判斷譫妄的假陰性率僅為3.12%（1/32），而假陽性率為10.56%（15/142），即CAM－CR評(píng)估陽性的患者中仍有一定比例的非譫妄患者，鑒于在癡呆患者中正確診斷譫妄的重要性，因此推薦在臨床中將此量表用于癡呆伴發(fā)譫妄的篩查。

但本研究的總體樣本量較少，對以上研究結(jié)果的分析提示，癡呆患者認(rèn)知障礙的嚴(yán)重程度可能影響到CAM－CR的診斷效度，尤其是診斷的特異度。因此，建議在進(jìn)一步的研究中，需要收集更多的樣本，對不同程度的癡呆患者分別進(jìn)行CAM－CR的信度、效度分析，以提高臨床應(yīng)用的適應(yīng)性。

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（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

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（收稿日期：2016-12-20）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

Reliability and validity of Confusion Assessment Method Chinese Revision applied in dementia patients

GAN Xueqin,ZHANG Wenwu,WANG Yina,et al.Despartment of Ninth Ward,Kangning Hospital,Ningbo 315201,China

Confusion Assessment Method Dementia Reliability Validity

2016-10-14）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.9.2016-2141

寧波市醫(yī)學(xué)科技計(jì)劃項(xiàng)目（2014A15）；寧波市自然科學(xué)基金（2013A610254）

315201 寧波市康寧醫(yī)院九病區(qū)

張文武，E-mail：knyyzww@163.com

【 Abstract】 Objective To evaluate the applicability of Confusion Assessment Method Chinese Revision (CAM-CR)in hospitalized dementia patients. Methods The delirum status of hospitalized dementia patients was assessed with 11 item CAM-CR.The structural validity of the scale was evaluated by using the factor analysis;the diagnostic validity of the scale was evaluated using the DSM-IVdiagnostic criterion for delirium as the gold standard.The reliability of the scale was evaluated by the internal consistency test and consistency test of evaluators. Results The factor analysis eliminated two items,then two factors model CAM scale was formed.With 24 points as the cut-off value for diagnosis of delirium,the sensitivity and specificity were 0.97 and 0.89,respectively;the coefficient Kappa value of clinical diagnosis was 0.74.The consistency ICC for the entries and the total score of the CAM-CR was between 0.80～0.91;the Cronbach-α coefficient of the total CAM was 0.71,the Cronbach-α coefficient of the two factors was 0.75 and 0.69. Conclusion The revised CAM has good reliability and validity,which is suitable for the screening delirium in dementia patients.